el pie diabético es considerado una de las complicaciones más significativas de la diabetes, representando un importante problema médico, social y económico a nivel mundial que afecta en gran medida la calidad de vida del paciente. El riesgo para un paciente con diabetes de desarrollar una úlcera en el pie es cercano al 25% 1, lo que con frecuencia conduce a una discapacidad y amputación de la pierna.2,3 se ha estimado que cada 30 segundos un miembro inferior es amputado en algún lugar del mundo debido a la diabetes.,4
la relación entre las úlceras del pie diabético y las amputaciones de piernas es indiscutible, ya que la diabetes es la causa de casi el 50% de todas las amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en todo el mundo.5 la neuropatía diabética y la enfermedad vascular periférica son los principales factores etiológicos de la ulceración del pie diabético. Otros factores que pueden actuar en combinación con lo anterior son: el trauma no reconocido, las anomalías biomecánicas, la movilidad articular limitada y la mayor susceptibilidad a la infección.,El diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de la ulceración del pie diabético es esencial para evitar la amputación de las extremidades y preservar la calidad de vida del paciente con diabetes. En consecuencia, se debe diseñar un plan de tratamiento específico según el tamaño, la profundidad, la localización de la úlcera y la presencia/ausencia de infección o isquemia.6
evaluación y clasificación de la úlcera de Pie
La evaluación y clasificación de las úlceras de pie diabético son esenciales para organizar el plan de tratamiento adecuado y el seguimiento., Durante los últimos años, se han propuesto varios métodos de clasificación de las úlceras de pie, sin embargo, ninguna de las propuestas ha sido aceptada universalmente. La clasificación Wagner-Meggitt7 se basa principalmente en la profundidad de la herida y consta de 6 grados de herida. Estos incluyen: grado 0 (piel intacta), grado 1 (úlcera superficial), grado 2 (úlcera profunda en tendón, hueso o articulación), grado 3 (úlcera profunda con absceso u osteomielitis), grado 4 (gangrena en el antepié) y grado 5 (gangrena en todo el pie)., El sistema de la Universidad de Texas 7 clasifica las úlceras por profundidad y luego las clasifica por la presencia o ausencia de infección e isquemia. Más específicamente, el grado 0 en la clasificación del sistema de Texas representa un sitio pre o postulcerativo. Las úlceras de grado 1 son heridas superficiales a través de la epidermis o la epidermis y la dermis, pero que no penetran en el tendón, la cápsula o el hueso. Las heridas de grado 2 penetran en el tendón o la cápsula, pero el hueso y las articulaciones no están comprometidos. Las heridas de grado 3 penetran en el hueso o en una articulación., Cada grado de herida se compone de 4 etapas: heridas limpias( A), heridas infectadas no isquémicas (B), heridas isquémicas (C) y heridas isquémicas infectadas (D). La clasificación S (AD) SAD8 presenta características de úlcera de grado 5 (tamaño, profundidad, sepsis, arteriopatía y denervación) en una escala de 4 puntos (0-3). Del mismo modo,el Grupo Internacional de trabajo sobre el pie diabético ha propuesto la clasificación PEDIS, 9 que califica la herida en base a 5 características: perfusión (suministro arterial), extensión (área), profundidad, infección y sensación., Por último,según las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América10, el pie diabético infectado se subclasifica en las categorías de leve (afectación restringida solo de la piel y los tejidos subcutáneos), Moderado (más extenso o que afecta a los tejidos más profundos) y grave (acompañado de signos sistémicos de infección o inestabilidad metabólica).,6
En un abordaje de clasificación clínica simplificada, las úlceras del pie diabético pueden ser caracterizadas como neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas, dependiendo de cómo complicaciones como la neuropatía periférica y la enfermedad arterial afectan la etiología de la úlcera.,11
otros factores importantes que deben considerarse son: el tamaño y la profundidad de la herida, la presencia de tractos sinusales o sondeo al hueso, la cantidad de tejido de granulación, la cantidad de tejido fibrótico o disvascular, el tipo y la cantidad de drenaje, la cantidad de tejido hiperqueratótico que rodea la herida y los signos de infección como eritema, edema, olor o aumento del calor.El tamaño y la profundidad de la herida deben documentarse en la visita inicial y en cada visita posterior.,12 el área de la herida se puede medir de varias maneras e incluye trazados entintados en acetato transparente, fotografías digitales calibradas o medición directa de la longitud y el ancho máximos con una regla pequeña o un mango de cuchilla de bisturí. La profundidad de la herida se puede determinar utilizando una sonda estéril o un aplicador estéril con punta de algodón en la parte más profunda de la herida. Estas mediciones proporcionan la base para estimar la progresión de la contracción y el llenado de la herida y, lo que es más importante, la eficacia del tratamiento actual.,6
el tejido presente en la base de la herida puede proporcionar una gran cantidad de información con respecto a la vascularización y la posible presencia de infección. Idealmente, una herida sana y bien perfundida muestra un lecho granular rojo que sangra bien con desbridamiento. Una herida con abundante tejido fibrótico o necrótico, o una herida con apariencia seca y desecada puede indicar alteración de la perfusión vascular (Figura 1). 
en tal caso, es necesaria una cirugía de revascularización efectiva antes de iniciar cualquier tratamiento de cuidado de heridas.,6
Las heridas plantares suelen ser causadas por traumatismos repetitivos, crónicos y de baja velocidad en un pie diabético neuropático e insensato. La sensación reducida puede afectar sustancialmente la percepción del tacto, la presión profunda, la temperatura, la vibración y la posición de las articulaciones del paciente, lo que hace que el pie sea susceptible al desarrollo de úlceras neuropáticas. El daño mecánico a los tejidos mal perfundidos debido a la enfermedad vascular periférica suele causar úlceras isquémicas.6 reducir el trauma repetitivo es esencial para promover la curación adecuada de las úlceras del pie plantar., El examen del tejido que rodea la herida puede determinar la eficacia del Protocolo de descarga de la herida. La presencia de tejido hiperqueratótico alrededor de la herida indica una descarga de presión inadecuada.6,13
piedras angulares del tratamiento
desbridamiento. El desbridamiento es ampliamente reconocido como una de las técnicas más importantes en la preparación del lecho de la herida. Además de eliminar todos los tejidos no viables, el desbridamiento de la herida también promueve la liberación de factores de crecimiento que contribuyen a una cicatrización más progresiva de la herida., Además, elimina el tejido inviable o infectado y estimula lo que puede haber sido un borde de la herida previamente no adelantado.el desbridamiento de la herida apunta a la eliminación completa de todo el tejido necrótico, disvascular e inviable, para lograr un lecho granular rojo de la herida (Figura 2). En caso de sospecha de isquemia, se debe posponer el desbridamiento agresivo hasta que se obtenga un examen vascular y, si es necesario, se complete un procedimiento de revascularización.6,13
actualmente, los métodos de desbridamiento de heridas más utilizados son: quirúrgico (sharp), autolítico, químico, mecánico y biológico., Los métodos autolíticos, químicos y quirúrgicos eliminan principalmente el tejido necrótico (desbridamiento selectivo), mientras que los métodos mecánicos eliminan tanto el tejido necrótico como el viable (desbridamiento no selectivo).
desbridamiento agudo. La técnica aguda para el desbridamiento de la herida es la más eficiente y se utiliza típicamente cuando una herida tiene una cantidad significativa de escombros necróticos o tejido infectado. La técnica aguda se realiza utilizando instrumentos quirúrgicos. El desbridamiento agudo es ventajoso para el médico porque puede evaluar el tamaño y la gravedad de la herida., El desbridamiento agudo se considera el estándar de oro para desbridar las úlceras del pie diabético.14 Además, el médico que utiliza esta técnica es capaz de obtener tejido para cultivo cuando se sospecha infección de los tejidos profundos u osteomielitis.usando una hoja de bisturí con la punta en un ángulo de 45 grados, todo el tejido no viable se puede extraer hasta que se produzca un lecho de úlcera sangrante saludable con saucerización de los bordes de la herida. Alternativamente, se puede usar un pinza de tejido (Figura 3)., Las personas entrenadas que son capaces de realizarlo de forma segura y con un trauma mínimo a los tejidos vitales deben realizar el método agudo de desbridamiento. El desbridamiento agudo se puede realizar en el ajuste de la oficina en el pie insensato. Sin embargo, si el desbridamiento es extenso o la sensación en el pie está intacta, el desbridamiento agudo debe llevarse a cabo en el quirófano bajo la anestesia adecuada y en condiciones estériles., Por último, en caso de que la infección haya destruido la función del pie o de que la infección ponga en peligro la vida del paciente, puede ser necesaria una amputación de guillotina para permitir el control inmediato de la infección con su posterior cierre definitivo.14
idealmente, el tratamiento de la úlcera debe minimizar la pérdida de tejido, preservar la función óptima del pie y evitar deformidades que podrían conducir a la ulceración recurrente. El tratamiento óptimo también debe reconocer el potencial de revascularización para asegurar la curación. La experiencia del cirujano en esta área y el apoyo a la cirugía vascular son importantes para lograr resultados óptimos.,14 desbridamiento enzimático. El desbridamiento enzimático implica el uso de agentes tópicos que degradan el tejido necrótico a través de enzimas proteolíticas como la papaína, la colagenasa, la fibrinolisina-DNasa, la papaína-urea, la estreptoquinasa-estreptodornasa y la tripsina. Estos agentes se aplican típicamente una vez al día en la úlcera que luego se cubre con un apósito oclusivo. Los estudios sobre la eficacia clínica de estos agentes han reportado resultados variables., Si bien el número de ensayos clínicos grandes completados hasta la fecha es pequeño, parece que el uso de estos agentes no proporciona beneficios adicionales en comparación con el tratamiento terapéutico estándar.15,16 por lo tanto, las indicaciones para su uso son limitadas y generalmente indicadas para ablandar lentamente escaras grandes o desbridar ulceraciones de decúbito en miembros sensados y en heridas con perfusión arterial marginal. Las escaras se pueden cruzar con una cuchilla de bisturí para aumentar la efectividad de estos agentes. Los principales inconvenientes para el uso de estos agentes son el largo proceso y su alto costo.,17
el desbridamiento mecánico afloja suavemente y elimina el lodo del lecho de la herida. La forma más simple de esta técnica es la aplicación de gasa salina húmeda a seca. Después de que el apósito de gasa húmeda se aplica al lecho de la herida y se deja secar, los residuos necróticos se incrustan en la gasa y se eliminan mecánicamente del lecho de la herida cuando se retira la gasa., Aunque esta es una técnica barata y relativamente simple, puede eliminar tanto tejido viable como no viable causando dolor en el pie sensorial; por lo tanto, su uso generalmente se reserva para el tratamiento de heridas más grandes y altamente exudativas. El uso de este método en heridas pequeñas se minimiza al humedecer escaras necróticas facilitando su eliminación.18
recientemente, se han reportado tanto medios históricos como novedosos de desbridamiento de heridas., El resurgimiento de la terapia de gusanos para el desbridamiento del tejido necrótico, la disminución de la carga bacteriana y la estimulación de la curación de heridas recuperó popularidad para su uso en heridas que no curan. Aunque varios ensayos clínicos recientes han demostrado que la terapia de gusanos es efectiva en el tratamiento de úlceras de pie diabético y úlceras por presión que no respondían a la terapia convencional,19-21 en los Estados Unidos, esta terapia no ha sido completamente aceptada por la comunidad médica, principalmente debido al alto costo de los gusanos de grado médico., El uso de niebla de ultrasonido de baja energía (MIST™, Celleration Inc, Eden Prairie, Minn) se ha defendido para el desbridamiento de las úlceras del pie diabético.22 este método de desbridamiento de heridas continúa siendo objeto de investigación clínica y científica.
Descarga de presión
el alivio de presión en las úlceras, comúnmente llamado descarga, siempre debe ser parte del plan de tratamiento para las úlceras del pie plantar. Como se discutió anteriormente, las ulceraciones ocurren en áreas de alta presión del pie insensato. Se han empleado muchos métodos para reducir las presiones del pie con éxito variable., Los métodos más populares incluyen fundición de contacto total, Medias zapatillas, andadores de piernas cortas y apósitos de espuma de fieltro.la colada de contacto Total se ha considerado como el método más efectivo para descargar las úlceras del pie diabético según la tasa de cicatrización de heridas.23 Este método terapéutico implica el uso de un molde de yeso mínimamente acolchado bien moldeado, lo que resulta en una distribución igual de la presión a toda la extremidad. Este método permite que el paciente se mueva durante el tratamiento y se ha encontrado que es útil en el control del edema, que está relacionado con el deterioro de la curación.,Un total de 24 moldes de contacto son exitosos cuando se aplican correctamente y se cambian al menos semanalmente.25 un factor que contribuye a su éxito es la incapacidad del paciente para retirar el yeso fácilmente. Las desventajas incluyen la considerable habilidad y el tiempo requerido para la aplicación, la posibilidad de lesiones cutáneas secundarias debido a la irritación del yeso y la incapacidad para evaluar la herida diariamente (Figura 4)., La bota Scotchcast es un enfoque alternativo a la técnica de yeso de contacto total que está construida de una bota de yeso bien acolchada cortada en el tobillo y está diseñada para ser extraíble cortando el yeso sobre el dorso del pie. Las ventanas se cortan debajo de la úlcera, y la bota se usa con una sandalia de yeso para aumentar la movilidad y al mismo tiempo proteger la úlcera de cualquier presión.
debido a las desventajas significativas asociadas con el molde de contacto total, pocos clínicos utilizan esta técnica., Los dispositivos disponibles comercialmente, como el medio zapato y el andador de pierna corta, son más comúnmente utilizados. Ambos dispositivos son relativamente baratos, fáciles de usar y fácilmente aceptados por el paciente. Sin embargo, la reducción de la presión es significativamente menor en comparación con la colada por contacto total y no se puede garantizar el cumplimiento del paciente porque los dispositivos son extraíbles.26 los apósitos de espuma de fieltro son dispositivos de descarga acomodativos fabricados a partir de una almohadilla de espuma de fieltro con una abertura sobre la ulceración que permite un alivio de presión personalizado., La almohadilla generalmente se une con cinta adhesiva o cemento de goma aplicado directamente a la piel del paciente, lo que evita la migración de la almohadilla y garantiza un grado de cumplimiento del paciente. El cuidado de la herida y la evaluación de la herida se pueden realizar a través de la abertura (Figura 5). La espuma de fieltro se usa a menudo junto con un zapato quirúrgico o medio zapato y debe cambiarse cada 10-14 días para garantizar la integridad del apósito. Se encontró que los apósitos de espuma de fieltro en combinación con un zapato quirúrgico o medio zapato eran más efectivos en la reducción de la presión en comparación con un andador de piernas cortas o un medio zapato solo.,Independientemente de la técnica utilizada para la descarga, se debe aconsejar a los pacientes con úlceras en el pie diabético que reduzcan su actividad diaria hasta que la úlcera haya sanado por completo. Los pacientes suelen ser menos activos en los moldes de contacto total que en los zapatos curativos, 28 presumiblemente debido al volumen y el peso del dispositivo no extraíble. El aumento de la actividad, con la consiguiente carga de presión acumulada alta, puede retrasar o prevenir la curación de la úlcera.29,30
tratamiento de la infección
una úlcera del pie diabético sirve como un portal de entrada para las bacterias que pueden conducir a la infección de la herida., El diagnóstico de la infección se basa principalmente en la apariencia clínica y los signos tales como eritema, edema, dolor, sensibilidad y calor. Los niveles elevados de bacterias (≥1 x 106 UFC/g de tejido) impiden los procesos de cicatrización de heridas y obstinan la cicatrización espontánea y el eventual cierre quirúrgico de las úlceras diabéticas.31 la gravedad de la infección puede variar desde una celulitis superficial (Figura 6 y 7) hasta un absceso profundo o fascitis necrotizante (Figura 8) con toxicidad sistémica., Se debe tener cuidado para diagnosticar y tratar las infecciones lo suficiente, ya que la celulitis leve puede progresar rápidamente a una infección que amenaza las extremidades si no se trata.6
las herramientas de diagnóstico como cultivos, radiografías u otras técnicas de imagen más avanzadas pueden ser útiles en el diagnóstico y la progresión del tratamiento de las úlceras del pie diabético. Cuando se sospecha una infección clínica, Los cultivos tomados del área de la herida podrían ser útiles para determinar la terapia antibiótica adecuada., Aunque las infecciones más frecuentes se deben a cocos Gram-positivos aeróbicos y organismos gram-negativos aeróbicos, los organismos anaeróbicos a menudo se aíslan. Las úlceras clínicamente no infectadas no deben cultivarse, ya que los organismos recuperados solo contendrán flora colonizadora. Una vez obtenidos los resultados del cultivo, se debe iniciar la terapia antibiótica empírica, y revisarla si es necesario.6
la imagen radiográfica del pie infectado puede revelar una mayor densidad y engrosamiento de la grasa subcutánea junto con el desenfoque de los planos de grasa generalmente visibles.,La presencia de cambios óseos, como reacción periosteal, destrucción ósea cortical y osteopenia focal, puede sugerir la presencia de osteomielitis. Sin embargo, estos cambios solo se hacen evidentes después de que la osteomielitis haya estado presente durante 10-14 días, y la pérdida ósea puede alcanzar casi el 50% antes de que se reconozca.33 las técnicas de imagen avanzadas, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, pueden ayudar en el diagnóstico preciso de la osteomielitis y la detección de formaciones de abscesos.,el tratamiento de las úlceras infectadas requiere la terapia antibiótica adecuada junto con desbridamiento diligente de todo el tejido necrótico y drenaje de colecciones purulentas (Figura 9 y 10). La selección de antibióticos debe considerar los microorganismos causantes más probables, al tiempo que se reconoce la toxicidad potencial de los agentes. En el pie diabético, las bacterias más probablemente responsables de las infecciones que no amenazan las extremidades son los estafilococos y los estreptococos, mientras que las infecciones que amenazan las extremidades generalmente son una consecuencia de una infección polimicrobial.,34
La selección empírica de antibióticos debe basarse en los patógenos bacterianos sospechosos, así como en los patógenos resistentes anticipados que puedan haber sido seleccionados durante hospitalizaciones previas (Tabla 1). 
en la institución de los autores, la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) es alta. Por lo tanto, los pacientes con una úlcera diabética infectada y antecedentes de infección por estafilococo resistente se colocan empíricamente en antibióticos. La selección de antibióticos debe minimizar la toxicidad y ser rentable., La terapia antimicrobiana de amplio espectro debe comenzar empíricamente con una reevaluación después de que se hayan obtenido los resultados del cultivo y las sensibilidades. Los regímenes de tratamiento deben simplificarse en función de los datos de cultivo.
La celulitis leve se puede tratar con terapia antibiótica oral en forma ambulatoria. Se ha aceptado durante mucho tiempo que las infecciones del pie diabético son polimicrobiales. Sin embargo, en las infecciones leves, los organismos causales más comunes son los cocos grampositivos. Por lo tanto, el tratamiento empírico puede ser apropiado con un inhibidor de cefalosporina o beta-lactamasa de primera generación.,las infecciones moderadas a más severas se caracterizan por eritema que excede los márgenes de la herida en 2 cm. Puede haber secreción purulenta y síntomas constitucionales asociados de fiebre y escalofríos. Estas infecciones graves son típicamente polimicrobiales y requieren hospitalización y tratamiento con antibióticos intravenosos (IV). En la institución de los autores, la terapia empírica consiste en vancomicina, levofloxacina y metronidazol. Esta combinación de antibióticos cubre todo el espectro de organismos infecciosos potenciales y se puede ajustar después de los resultados del cultivo., la duración de la terapia antimicrobiana para infecciones graves de tejidos blandos del pie se basa en la respuesta a los antibióticos y el cuidado de la herida. Un curso de terapia de 2 semanas es comúnmente utilizado por la mayoría de los médicos; sin embargo, las infecciones recalcitrantes pueden requerir cursos más largos. La osteomielitis se trata mejor extirpando el hueso infectado que se sigue con 2-4 semanas de terapia antibiótica.
Una vez que la evidencia de infección se ha resuelto, los antibióticos se pueden interrumpir incluso si la úlcera no se ha curado completamente. La continuación de los antibióticos más allá de este punto no ha demostrado ningún efecto sobre la cicatrización de heridas.,35,36
La eficacia de los antibióticos está estrechamente relacionada con la condición de la vasculatura del pie. Por lo tanto, el mal suministro de sangre al pie resulta en una distribución inadecuada de antibióticos, lo que lleva a un retraso significativo en el control de la infección; por lo tanto, el tratamiento antibiótico apropiado debe combinarse con todos los procedimientos de revascularización necesarios para restablecer la perfusión de sangre al pie.
cuidado de heridas
El uso asiduo y eficaz de apósitos es esencial para garantizar un manejo óptimo de las úlceras del pie diabético., El concepto de un ambiente limpio y húmedo para la cicatrización de heridas ha sido ampliamente aceptado. Los beneficios de este enfoque incluyen la prevención de la deshidratación de los tejidos y la muerte celular, la aceleración de la angiogénesis y la facilitación de la interacción de los factores de crecimiento con las células diana.37 Además, se ha encontrado que los pacientes experimentan menos molestias con los apósitos húmedos para heridas.6 la noción de que un ambiente húmedo de la herida aumenta el riesgo de desarrollar una infección parece ser infundada., Aunque muchos productos para el cuidado de heridas están disponibles en el mercado que promueven la cicatrización húmeda de heridas, la gasa salina normal húmeda a seca sigue siendo el estándar de cuidado.el concepto de preparación del lecho de la herida representa una nueva dirección en el pensamiento del cuidado de la herida. Preparación del lecho de la herida dirigida principalmente a la creación de un lecho de la herida saludable a través del manejo de la carga bacteriana y los niveles de humedad dentro de la herida. La preparación del lecho de la herida tiene como objetivo prácticamente convertir el entorno molecular y celular de una herida crónica en el de una herida de curación aguda., el desbridamiento quirúrgico se considera el estándar de oro para la preparación del lecho de la herida, ya que elimina adecuadamente el tejido necrótico, la carga bacteriana y posiblemente, las células fenotípicamente alteradas que pueden interferir con la curación, y reduce el edema y los exudados, logrando un lecho de la herida limpio, rojo y granular. Muchos médicos abogan por el uso de productos antimicrobianos para heridas como los que contienen plata o yodo., A pesar del uso generalizado de estos apósitos, no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados y controlados para evaluar su eficacia clínica en la prevención o erradicación de la infección. Además, estudios recientes han demostrado que los apósitos modernos para heridas, incluyendo carbón activado, alginatos, ácido hialurónico, hidrofibras, hidrogeles, hidrocoloides, colágeno, enzimas proteolíticas, espumas, membranas semipermeables y apósitos de plata, presentaron resultados similares en el progreso de la cicatrización de heridas en comparación con la técnica tradicional de gasa húmeda.,38 sin embargo, en opinión de los autores, estos productos pueden ser útiles en la preparación del lecho de la herida para el uso de productos avanzados para el cuidado de la herida, como los equivalentes de piel viva.
productos avanzados para el cuidado de heridas
Los productos avanzados para el cuidado de heridas se han desarrollado en respuesta a una mejor comprensión de la integral de cicatrización de heridas deteriorada en la úlcera del pie diabético. Defectos fisiopatológicos como la disminución de la producción de factores de crecimiento y la inactividad celular han llevado al desarrollo de productos que abordan estas deficiencias., Los productos de esta categoría incluyen factores de crecimiento derivados de plaquetas recombinantes y sustitutos biológicos de la piel.el factor de crecimiento humano derivado de plaquetas recombinante-BB(rhPDGF-BB) (becaplermina) es el único factor de crecimiento hasta la fecha aprobado por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Los niveles de PDGF han mostrado ser más bajos en heridas crónicas.39 administrado en una formulación de gel concurrente con un régimen estandarizado de buen cuidado de las heridas, becaplermina gel aumentó tanto la incidencia de cierre completo de la herida como disminuyó el tiempo para lograr la curación completa de la herida.,40 además, becaplermina ha sido anecdóticamente observado para mejorar los tiempos de curación en el paciente con insuficiencia renal donde la curación de la herida es particularmente difícil.
living skin equivalents (LSE) son sustitutos biológicos de la piel aprobados por la FDA para su uso en úlceras de pie diabético. Si bien el mecanismo preciso de acción de la LSE no se comprende completamente, se cree que la cicatrización mejorada de la herida se debe a que la LSE llena la herida con proteínas de matriz extracelular y, posteriormente, induce y expresa factores de crecimiento y citocinas que son necesarios para la cicatrización de la herida., Además, los componentes de la matriz pueden facilitar aún más el reclutamiento de células a la herida, mejorando la reparación de la herida.41
Los equivalentes vivos de la piel se pueden aplicar en un ambiente semi-estéril (eg, ajuste de la oficina). La base del lecho de la herida debe estar preparada para estimular la granulación; mínimo o ningún tejido fibrótico o necrótico debe estar presente. Luego se aplica un apósito húmedo y no adherente y se deja actuar durante 3-5 días. En el primer cambio de vendaje, la presencia de la LSE puede ser evidente en el lecho de la herida 41 (Figura 11).,
los productos avanzados para el cuidado de heridas han sido criticados porque son caros y se usan en exceso cuando los tratamientos estándar para el cuidado de heridas, como los apósitos de gasa salina normal, proporcionan tasas de curación comparables. Se ha demostrado que el cambio porcentual en el área de la úlcera del pie en un punto de observación de 4 semanas es un buen indicador de la cicatrización de la herida a las 12 semanas.,42 de acuerdo con estudios recientes sobre protocolos basados en la evidencia para el tratamiento de la úlcera del pie diabético, los productos de cuidado avanzado de heridas deben ser considerados en los casos en que el cuidado tradicional no tenga éxito en la reducción de la herida del 50% después de un período de tratamiento de 3 semanas.43
terapia de heridas de presión negativa y oxígeno hiperbárico
el uso de dispositivos de terapia de heridas de presión negativa (NPWT) puede ser útil en el tratamiento de heridas que no curan, ya que pueden reducir el edema, eliminar productos bacterianos y unir los bordes de la herida para promover el cierre., Por lo tanto, su uso debe considerarse cuando otros tratamientos no son eficaces.44 finalmente, la oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) puede ser beneficiosa, ya que se ha demostrado que reduce las tasas de amputación en pacientes con úlceras isquémicas del pie diabético.44
conclusión
Las úlceras diabéticas son heridas crónicas que son el resultado de un trauma repetitivo en un pie insensato. Además, las características únicas de la diabetes resultan en una pobre resistencia a la infección y la enfermedad vascular periférica que dificulta el tratamiento de estas heridas., Sin embargo, la adhesión a los buenos principios de cuidado de heridas, como el desbridamiento agresivo de todo el tejido no viable, la descarga de presión adecuada, el tratamiento rápido de la infección, el uso de apósitos húmedos para heridas, el uso juicioso de productos avanzados para el cuidado de heridas y un control estricto de la glucosa, pueden proporcionar los mejores medios para tratar estas heridas desafiantes. Finalmente, es necesario señalar que la autoevaluación y la inspección del pie, especialmente en pacientes con diabetes diagnosticada con neuropatía periférica, es esencial para detectar el inicio de una posible ulceración., La detección temprana y el tratamiento de una úlcera diabética pueden detener el desarrollo de complicaciones y salvar el pie de una posible amputación.