aproximadamente 10 millones de adultos tienen trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Aunque hay una cantidad significativa de investigación sobre el tratamiento con medicamentos para niños con TDAH, se han realizado datos de investigación mucho menos controlados sobre la terapia con medicamentos en adultos. Como tratamiento del TDAH, se ha dicho que » las píldoras no sustituyen a las habilidades.»Esto significa que la medicación por sí sola no es suficiente para ayudar a una persona a mejorar sus problemas en áreas como la organización, la gestión del tiempo, la priorización y el uso de ayudas cognitivas., Sin embargo, los medicamentos mejoran la atención y reducen la impulsividad en adultos que han sido diagnosticados correctamente con TDAH. Los adultos con TDAH también pueden tener con frecuencia otras afecciones, como depresión o ansiedad, que pueden requerir tratamiento adicional.
Cómo funciona la medicación
La medicación no cura el TDAH; cuando es eficaz, alivia los síntomas del TDAH durante el tiempo que está activo.Por lo tanto, no es como un antibiótico que puede curar una infección bacteriana, sino más bien como anteojos que ayudan a mejorar la visión solo durante el tiempo en que los anteojos se usan realmente.,
Los medicamentos que mejoran de manera más efectiva los síntomas principales del TDAH parecen afectar principal y directamente a ciertos neurotransmisores (moléculas cerebrales que facilitan la transmisión de mensajes de una neurona a otra). Los neurotransmisores involucrados son dopamina y norepinefrina. Ambos neurotransmisores parecen desempeñar un papel en los síntomas atencionales y conductuales del TDAH. Los profesionales no pueden saber de antemano qué medicamento funcionará mejor para un paciente en particular sin probarlos., Los médicos usarán un ensayo de medicamentos para determinar qué medicamento funciona mejor para cada individuo y en qué dosis. El ensayo generalmente comienza con una dosis baja que se aumenta gradualmente a intervalos de 3-7 días hasta que se logran beneficios clínicos.
psicoestimulantes
Los compuestos psicoestimulantes son los medicamentos más utilizados para el manejo de los síntomas del TDAH en adultos, niños y adolescentes. Varios psicoestimulantes de acción prolongada están aprobados por la administración de alimentos y medicamentos (FDA) para el tratamiento del TDAH en adultos y se recetan de forma rutinaria., Los dos estimulantes más comúnmente utilizados, metilfenidato (MPH) y anfetaminas (AMP), están regulados como drogas de la lista II por la administración para el control de drogas (Dea) porque tienen un potencial de abuso cuando no se usan según lo prescrito por un profesional médico. Los medicamentos para el TDAH aprobados para adultos incluyen metilfenidato; Focalin, Focalin XR; Concerta; Daytrana; Metadate CD; y las anfetaminas, Adderall XR y Vyvanse.,
Las preparaciones de acción corta generalmente duran aproximadamente 4 horas; Las preparaciones de acción prolongada son más variables en duración, con algunas preparaciones que duran 6-8 horas y preparaciones más nuevas que duran 10-12 horas. Por supuesto, puede haber una amplia variación individual que no se puede predecir y solo se hará evidente una vez que se pruebe el medicamento.
desde que se dispuso de formulaciones eficaces de estimulantes de acción más prolongada, muchos niños, adolescentes y adultos los han considerado preferibles., Los medicamentos de acción más prolongada pueden causar menos «altibajos» durante el día y pueden eliminar la necesidad de tomar dosis adicionales en la escuela o durante el trabajo. Aunque hay poca investigación sobre el uso de medicamentos de acción corta y de acción prolongada juntos, muchas personas, especialmente adolescentes y adultos, encuentran que pueden necesitar complementar un medicamento de acción más prolongada tomado por la mañana con una dosis de acción más corta tomada a mediados o al final de la tarde., La dosis de » refuerzo «puede proporcionar una mejor cobertura para hacer la tarea u otras actividades al final de la tarde o de la noche y también puede reducir los problemas de» rebote » cuando la dosis anterior desaparece.
Se han llevado a cabo cientos de estudios controlados que involucran a más de 6,000 niños, adolescentes y adultos para determinar los efectos de los medicamentos psicoestimulantes, mucha más evidencia de investigación que la Disponible para prácticamente cualquier otro medicamento., No hay estudios sobre el uso de medicamentos psicoestimulantes durante más de unos pocos años, pero muchas personas han estado tomando estos medicamentos durante muchos años sin efectos adversos. Los estudios controlados a largo plazo no se pueden hacer porque no sería ético retener el tratamiento durante muchos años de algunos pacientes que sufren impedimentos significativos, lo que se requiere en un estudio controlado.
Preguntas Frecuentes sobre psicoestimulantes
p. cuando un ADULTO ha sido diagnosticado con TDAH y decide buscar tratamiento médico, ¿debe la persona probar MPH o AMP primero?
A., No hay base científica para elegir un tipo de estimulante sobre el otro para un individuo dado que aún no ha probado cualquiera. Debido a que la MPH y la AMP afectan a la dopamina y la norepinefrina de manera algo diferente, también afectan a las personas de manera diferente.
tanto la MPH como la AMP bloquean la recaptación de dopamina y norepinefrina y aumentan sus niveles en la sinapsis (espacio donde se conectan las células cerebrales). AMP también aumenta los niveles de dopamina y norepinefrina en la sinapsis a través de otro mecanismo en la célula cerebral pre-sináptica (pre-conexión).,
si una familia de estimulantes no mejora los síntomas del TDAH, el médico puede probar un tipo diferente. Debido a que MPH y AMP tienen diferentes mecanismos de acción, combinar MPH y AMP puede ser útil en una persona que no responde a ninguno de los dos tipos por sí sola.
p. ¿los adultos que toman medicamentos psicoestimulantes tienen más probabilidades de tener problemas de abuso de sustancias?
A. No. En general, los estimulantes son bien tolerados en dosis terapéuticas sin ningún abuso. No hay evidencia que corrobore el temor de que el uso de estimulantes conduzca al abuso o dependencia de sustancias., Por el contrario, los estudios indican que el tratamiento exitoso del TDAH con estimulantes reduce las posibilidades de trastornos por uso de sustancias, en comparación con los adultos con TDAH no tratado.
adultos con TDAH que tienen un trastorno por consumo de sustancias coexistente y que a veces usan psicoestimulantes de abuso. En general, el trastorno por uso de sustancias activas debe tratarse antes de que se pueda tratar el TDAH coexistente. En este caso, puede ser aconsejable no utilizar un psicoestimulante para el tratamiento del TDAH., Para las personas con un historial reciente de uso de sustancias pero sin uso actual, la decisión de usar medicamentos estimulantes debe tratarse caso por caso. Ciertas preparaciones de liberación prolongada, como Concerta (una forma de liberación prolongada de MPH con un sistema de administración que no se puede triturar y usar de otra manera que la prescrita oralmente), tienen menos probabilidades de ser abusadas.
P. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios del uso de estimulantes en adultos con TDAH?
A. Los efectos secundarios del uso de estimulantes en adultos generalmente no son graves., Para MPH, un estudio controlado mostró efectos secundarios como insomnio, dolores de cabeza, ansiedad, pérdida de apetito, pérdida de peso (pero menos pérdida de peso que se ve en los niños) y algunos efectos cardiovasculares. Los efectos cardiovasculares en personas con presión arterial normal incluyen aumentos de la presión arterial (aumentos sistólicos y diastólicos de aproximadamente 4 mm Hg) y aumentos de la frecuencia cardíaca (menos de 10 latidos por minuto). Se han publicado algunos estudios controlados a largo plazo a gran escala de los efectos cardiovasculares., Estos estudios encontraron que el uso de estimulantes no se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos, muerte cardíaca o accidente cerebrovascular. Además, un estudio de adultos con hipertensión bien controlada mostró que el TDAH podría manejarse de manera segura y efectiva con sales mixtas de anfetamina. Generalmente se recomienda el control Regular de la presión arterial en adultos con o sin TDAH.,
otras consideraciones sobre el tratamiento con estimulantes
hacer coincidir las características de los diversos estimulantes de liberación prolongada con las necesidades del adulto requiere tanto el conocimiento de estos medicamentos como una comprensión de las necesidades específicas del adulto con TDAH y cómo estas necesidades cambian con el tiempo. A menudo es útil para el profesional que prescribe y el adulto registrar las necesidades del adulto y la respuesta individual al medicamento., Los ajustes pueden requerir cambiar la cantidad y / o el momento de la dosificación, cambiar el estimulante de liberación prolongada a uno con diferentes características, o agregar una preparación de liberación inmediata al principio, medio o final de la acción de la preparación de liberación prolongada. Por ejemplo, si un adulto tiene una reunión de negocios más tarde en el día o después de la cena, él o ella podría tomar el medicamento de liberación prolongada más tarde de lo habitual o agregar una dosis de liberación inmediata o dos más tarde en el día.,
medicamentos no estimulantes
con la excepción de atomoxetina (Strattera), que se discutirá a continuación, los medicamentos no estimulantes generalmente se han considerado medicamentos de segunda línea. Se han utilizado en personas que tienen una respuesta incompleta o ninguna respuesta a los estimulantes, no pueden tolerar los estimulantes o tienen ciertas condiciones psiquiátricas coexistentes.
Atomoxetine (Strattera)
Atomoxetine (Strattera) está aprobado por la FDA para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos. Es un inhibidor selectivo potente del reuptake de la norepinefrina., Es el primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA para el tratamiento del TDAH y el primer medicamento de cualquier tipo aprobado específicamente para el tratamiento del TDAH en adultos. Carece del potencial del abuso de estimulantes, y puesto que no es una droga controlada del horario II, atomoxetine se puede prescribir por teléfono y con recargas.
mientras que los efectos de los estimulantes son casi inmediatos, atomoxetine tarda más en producir una respuesta., En estudios controlados en adultos, la atomoxetina se asoció con efectos adversos cardiovasculares, incluyendo un aumento de la frecuencia cardíaca de cinco latidos por minuto y un aumento de la presión arterial de 3 mm Hg para la presión arterial sistólica y de 1 mm Hg para la presión arterial diastólica. No se han publicado estudios controlados que comparen los efectos cardiovasculares de la atomoxetina y de los estimulantes. Otros efectos secundarios pueden incluir sequedad de boca, insomnio, náuseas, estreñimiento, disminución del apetito, mareos, disminución de la libido, trastorno eréctil y retención urinaria, vacilación o dificultad., Atomoxetine puede conducir, en casos raros, a daño hepático severo que resulta en insuficiencia hepática si no se detiene inmediatamente después de encontrar cualquier efecto hepático (picor, orina oscura, sensibilidad en el cuadrante superior derecho o síntomas «gripales» inexplicables).
en un estudio abierto a largo plazo de atomoxetina, dos tercios de los adultos con TDAH continuaron teniendo una respuesta terapéutica positiva durante un promedio de 34 semanas.
La atomoxetina es metabolizada (descompuesta) en el hígado por la enzima CYP2D6., Los medicamentos que inhiben esta enzima, como la fluoxetina, la paroxetina y la quinidina, pueden inhibir esta enzima y ralentizar el metabolismo de la atomoxetina. Disminuir la dosis de atomoxetina puede ser necesario cuando la persona está tomando estos medicamentos. La atomoxetina (al igual que los estimulantes y los ADT) no debe tomarse con un inhibidor de la monoamina oxidasa (IMAO) ni dentro de las dos semanas siguientes a la interrupción del tratamiento con un IMAO. Del mismo modo, el tratamiento con un IMAO no debe iniciarse dentro de las dos semanas siguientes a la interrupción del tratamiento con atomoxetina.,
antidepresivos
Los antidepresivos que tienen un efecto directo de aumentar el neurotransmisor norepinefrina (pero no serotonina como en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina) parecen tener un efecto positivo en los síntomas centrales del TDAH. Ninguno de los antidepresivos ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes o adultos; dicho tratamiento se considera fuera de etiqueta.,
agentes antihipertensivos
la clonidina (Catapres; Kapvay) y la guanfacina (Tenex; Intuniv) son agentes noradrenérgicos alfa-2 y alfa-2a, respectivamente, que pueden afectar indirectamente a la dopamina al afectar primero a la norepinefrina. Aunque se han utilizado para ayudar a los niños que tienen TDAH con síntomas hiperactivos y agresivos, su uso en adultos ha sido generalmente mínimo. Algunos pequeños estudios controlados han demostrado cierta eficacia de la guanfacina en adultos con TDAH. Sin embargo, la sedación y los efectos reductores de la presión arterial, así como el potencial rebote hipertensivo, son temas de preocupación., Las preparaciones de acción prolongada de clonidina Kapvay y guanfacina han sido aprobadas para el TDAH en niños y también pueden ser útiles en adultos.
agente promotor de despertar
Modafinil (Provigil) está aprobado por la FDA para el tratamiento de la narcolepsia. Su efecto principal parece ser la activación indirecta de la corteza frontal en lugar de la participación directa en las vías centrales de dopamina y norepinefrina. En un estudio controlado de dos semanas de modafinilo, el 48% de los adultos con TDAH respondió favorablemente al medicamento. Es evidente que se necesitan estudios más largos y controlados en adultos., En este momento, la utilidad del modafinilo puede limitarse a los adultos con TDAH que no responden a los medicamentos de primera línea. Una variación de modafinil, armodafanil (Nuvigil) se ha hecho disponible en los Estados Unidos; sus efectos sobre ADHD en adultos todavía no se han estudiado.
elegir un medicamento
es crucial que las personas trabajen con su profesional de la salud para que sus necesidades coincidan con las características del medicamento para el TDAH., El proceso de elección de un medicamento debe implicar el reconocimiento de los efectos secundarios negativos de un medicamento para que los riesgos y beneficios puedan sopesarse adecuadamente en la decisión. A menudo es útil construir una línea de tiempo diaria de las necesidades (tanto de atención como de comportamiento) del adulto.
por ejemplo, un ADULTO que tiene síntomas graves de TDAH que amenazan su trabajo también puede tener dificultades para controlar su hipertensión., En este caso, elegir un tratamiento para el TDAH que tenga un efecto significativo durante las horas más cruciales de la jornada laboral pero no desestabilice la hipertensión controlada tentativamente requerirá conocer las acciones de los medicamentos a lo largo del tiempo, así como sus efectos secundarios cardiovasculares.
monitorear los efectos de los medicamentos
monitorear la efectividad de los medicamentos a lo largo del tiempo es importante y puede requerir un esfuerzo sustancial. Sin embargo, el ajuste fino del tiempo y la dosificación del medicamento a menudo puede mejorar la respuesta clínica relacionada con el tiempo., A veces, el profesional que prescribe solo puede cumplir estas funciones; a veces, un terapeuta experimentado que esté familiarizado con el adulto puede proporcionar información adicional para ayudar a maximizar la eficacia del medicamento. El ajuste clínico puede incluir agregar otros medicamentos o agregar o cambiar las intervenciones psicosociales, como psicoterapia conductual, cognitiva o de apoyo, entrenamiento y tutoría.
mejorar el funcionamiento y la calidad de vida
Si bien la mejora de los síntomas centrales del TDAH es importante y crucial, a menudo no es el único objetivo del tratamiento., Más bien, un mejor funcionamiento en el mundo real (ser autosuficiente, tener una mejor calidad de vida y ser capaz de hacer frente a las demandas de la vida diaria) puede ser el resultado más importante para un adulto con TDAH. Los estudios de medicamentos controlados en adultos con TDAH han comenzado a rastrear y medir estas mejoras funcionales, incluyendo el funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida. Se necesitan futuros estudios de medicamentos controlados a largo plazo en adultos con TDAH para medir con precisión el efecto de los medicamentos en el funcionamiento en el lugar de trabajo, la universidad y las relaciones interpersonales.,
terapia con medicamentos en adultos con TDAH y trastornos psiquiátricos coexistentes
aproximadamente dos tercios a tres cuartos de los adultos con TDAH tendrán al menos otro trastorno psiquiátrico durante su vida. Estos otros trastornos incluyen el trastorno antisocial de la personalidad, los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, el trastorno bipolar y los trastornos por uso de sustancias (SUD). Una vez que se han realizado los diagnósticos, el médico y el adulto deben decidir qué diagnósticos deben tratarse y en qué orden.,
no hay investigación controlada sobre la terapia con medicamentos en adultos con TDAH y afecciones coexistentes. Las decisiones de tratamiento del profesional médico y del individuo se guiarán por su experiencia terapéutica y clínica previa, extrapolaciones de experiencias clínicas de otros y un enfoque racional y empírico de la respuesta clínica del individuo.
las condiciones coexistentes significativas generalmente se tratan primero, antes del TDAH, especialmente si causan un deterioro y una perturbación clínica y funcional más significativos., Esto es particularmente cierto con los trastornos por uso de sustancias, depresión severa y trastorno bipolar, psicosis e ideación homicida o suicida. Es importante considerar cómo el TDAH puede verse afectado por la medicación para un trastorno coexistente, tanto positivo como negativo, tanto útil como dañino. Por ejemplo, el tratamiento de la depresión con bupropión también puede ayudar al TDAH. Por otro lado, algunos medicamentos para la depresión mayor y el trastorno bipolar en realidad pueden empeorar los síntomas del TDAH., Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), que por sí mismos no tratan eficazmente los síntomas del TDAH directamente, parecen tener éxito en el tratamiento de personas que tienen depresión coexistente y que están tomando estimulantes al mismo tiempo para el TDAH.
también es importante tener en cuenta que los medicamentos para el TDAH pueden afectar los trastornos coexistentes. Por ejemplo, los psicoestimulantes pueden empeorar una ansiedad no tratada o un trastorno bipolar. El riesgo de abuso de estimulantes también es mayor en adultos con trastorno por uso de sustancias y que están consumiendo activamente., Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el tratamiento exitoso del TDAH tiende a disminuir las posibilidades de que una persona con TDAH eventualmente desarrolle un SUD.
algunos tratamientos no estimulantes del TDAH pueden tratar de manera simultánea y adecuada el trastorno coexistente junto con el TDAH. Por ejemplo, un antidepresivo (TCA, bupropión, venlafaxina) puede tratar eficazmente la depresión coexistente y el TDAH, y de manera similar, un TCA o venlafaxina puede tratar con éxito la ansiedad coexistente y el TDAH.
discuta los detalles de cualquier medicamento con su médico o profesional médico., Se siguen formulando e investigando nuevos medicamentos para el tratamiento del TDAH todos los días. Del mismo modo, los investigadores continúan explorando el uso y la eficacia en el tratamiento del TDAH de medicamentos que se usaron anteriormente para tratar otras afecciones.
Ver medicamentos utilizados en el tratamiento del TDAH.