debido a la naturaleza compleja de estas fracturas y debido a que muchos Cirujanos Ortopédicos no las tratan regularmente, los pacientes que inicialmente van a un hospital comunitario para atención de emergencia a menudo son transferidos a una institución que se especializa en tales lesiones.
Clasificación
Las fracturas del acetábulo se clasifican más comúnmente según el sistema descrito por Judet y colegas., El sistema se basa en la orientación de las fracturas y las estructuras involucradas. En este sistema, la orientación de la fractura se basa en su representación en una vista lateral del acetábulo. Con el fin de llegar a la clasificación correcta, se obtienen y analizan radiografías AP y oblicuas (Judet) de la pelvis. (Ver la imagen de abajo.)
fractura Acetabular sistema de clasificación. Judet y sus colegas (1964) describieron el esquema de clasificación que se usa más comúnmente hoy en día., De los 10 tipos, 5 son fracturas elementales (fila superior), y 5 son fracturas asociadas (fila inferior). Los tipos elementales implican 1 plano de fractura primario. Los tipos asociados implican más de 1 plano de fractura. algunos autores han cuestionado la necesidad de vistas oblicuas de la pelvis en la era de la TC multidetectora. Harris y sus colegas han propuesto un nuevo sistema de clasificación basado en la apariencia de la tomografía computarizada multidetector. Otros autores han defendido la utilidad de la serie radiográfica estándar en la evaluación de las fracturas acetabulares., El sistema Judet se presentará en el resto de este artículo.
en el sistema descrito por Judet y colegas, se definen 10 patrones de fractura acetabular. Los 10 patrones se dividen en 5 elementales y 5 patrones asociados.
Los patrones elementales incluyen fracturas con una sola orientación de fractura, mientras que los patrones asociados generalmente implican combinaciones de las fracturas elementales. Los patrones elementales incluyen la pared anterior, la pared posterior, la columna anterior, la columna posterior y las fracturas transversales., Los patrones asociados incluyen fracturas de ambas columnas, fracturas de columna posterior con fracturas de pared posterior, fracturas transversales con fracturas de pared posterior, fracturas en forma de T y fracturas de columna anterior con fracturas hemitransversas posteriores.
para simplificar, los 10 patrones se pueden agrupar en 3 categorías: fracturas de pared, columna y transversales. Algunas fracturas encajan en 2 categorías. Las siguientes fracturas están indicadas por tipo de patrón.,ansverse (también una fractura transversal)
fracturas Transversales
fracturas Transversales se incluyen los siguientes:
-
Transversal
-
en forma de T
-
Transversal con la pared posterior (también una pared de la fractura)
-
Anterior de columna con posterior hemitransverse (también un fracturas de la columna)
patrones de Fractura
Aislado acetabular de la pared de las fracturas no suelen involucrar a las que soportan el peso porción articular del acetábulo., Las fracturas de la pared posterior son más comunes que las de la pared anterior debido a la preponderancia de fuerzas dirigidas posteriormente responsables de las fracturas acetabulares. Las fracturas de la pared Posterior pueden ocurrir de forma aislada (ver las tres primeras imágenes a continuación) o en combinación con fracturas de columna posterior o transversales. Las fracturas de la pared Anterior son raras (vea la última imagen a continuación).
fractura acetabular de pared Posterior. Radiografía Anteroposterior de la pelvis. La pared posterior del acetábulo izquierdo se interrumpe (flecha)., 
fractura acetabular de pared Posterior. Una radiografía oblicua del obturador izquierdo de la pelvis. La fractura de la pared posterior (flecha) se representa mejor en esta vista que en la vista anteroposterior. 
tomografía Computarizada (TC) de una pared posterior de la fractura acetabular. La fractura oblicua del acetábulo izquierdo está claramente representada. El grado de desplazamiento y la impactación marginal se pueden determinar con mayor precisión con la exploración por TC que con la radiografía., 
fractura acetabular de pared Anterior. Una tomografía computarizada (TC) muestra una fractura oblicua a través de la pared anterior del acetábulo izquierdo (flecha). Tales fracturas son infrecuentes en aislamiento. El paciente tenía otras lesiones pélvicas. Las fracturas de ambas columnas son la lesión acetabular más común. Como su nombre lo indica, las columnas anterior y posterior están involucradas. En las radiografías AP, se puede ver una interrupción de las líneas iliopectineal e ilioisquial, así como del anillo obturador (ver la primera imagen a continuación)., Una fractura del ala ilíaca se puede ver en la vista AP, pero a menudo, se aprecia solo en la radiografía oblicua ilíaca (ver la segunda imagen a continuación). El espolón patognomónico está presente en la vista oblicua del obturador (ver la tercera imagen de abajo) y confirmado en una tomografía computarizada (ver las últimas 3 imágenes de abajo).
fractura acetabular de ambas columnas. Una radiografía anteroposterior de la pelvis muestra que las líneas ilioisquial e iliopectineal derecha están completamente interrumpidas. Una fractura del ala ilíaca derecha se observa por encima del nivel del acetábulo (flecha)., Una fractura no desplazada de la rama púbica inferior derecha es sutil. 
fractura acetabular de ambas columnas. Radiografía oblicua ilíaca derecha de la pelvis. Se muestran la columna posterior (punta de flecha) y las interrupciones del ala ilíaca. 
fractura acetabular de ambas columnas. Una radiografía oblicua del obturador derecho de la pelvis representa mejor las fracturas no desplegadas del anillo obturador (puntas de flecha). La interrupción de la línea iliopectineal (flecha corta) significa compromiso de la columna anterior., El espolón patognomónico (flecha larga) de la fractura de ambas columnas se aprecia mejor en esta vista. El espolón representa un puntal de hueso que se extiende desde la articulación sacroilíaca. La fractura de ambas columnas desconecta este trozo de hueso del acetábulo y provoca su aspecto espeso. 
fractura acetabular de ambas columnas. Una tomografía computarizada (TC) obtenida a nivel de las articulaciones sacroilíacas muestra que la fractura de columna horizontal (coronal) comienza superiormente en el ala ilíaca en la fractura de ambas columnas., Se puede ver el equivalente de la tomografía computarizada del signo espolón (flecha). 
fractura acetabular de ambas columnas. Una tomografía computarizada (TC) obtenida justo por encima del nivel de la cúpula acetabular muestra que el signo espolón de la TC está presente (flecha). 
fractura acetabular de ambas columnas. Una tomografía computarizada (TC) obtenida a nivel de la cúpula acetabular muestra el signo espolón (flecha) de la TC. Observe cómo este espolón no se conecta a la porción articular del acetábulo., En una fractura de ambas columnas, la superficie articular del acetábulo está completamente desconectada del esqueleto axial. Las fracturas aisladas de columna anterior y posterior son poco frecuentes. Las fracturas de la columna Anterior interrumpen la línea iliopectineal mientras preservan la línea ilioisquial. Por el contrario, las fracturas de columna posteriores interrumpen la línea ilioisquial, pero no la línea iliopectineal (ver las imágenes a continuación).
Posterior de la columna fractura acetabular., Una radiografía anteroposterior de la pelvis muestra que la cabeza femoral izquierda está dislocada posteriormente. La línea ilioisquial está rota, pero la línea iliopectineal permanece intacta. 
Posterior de la columna fractura acetabular. En comparación con la vista anteroposterior, la radiografía oblicua del obturador izquierdo de la pelvis representa mejor la columna posterior desplazada, la pared posterior y la cabeza femoral. 
Posterior de la columna fractura acetabular., Una radiografía oblicua ilíaca izquierda de la pelvis muestra que la columna posterior está marcadamente desplazada. 
tomografía Computarizada (TC) de una posterior columna acetabular fractura a nivel de la cúpula acetabular. La orientación horizontal (coronal) característica de la fractura de columna se aprecia fácilmente mediante la exploración por TAC. 
Posterior de la columna fractura acetabular. Una tomografía computarizada (TC) obtenida a nivel del músculo medio del abdomen muestra la fractura de columna orientada horizontalmente., La cabeza femoral está reubicada, pero la reciente dislocación posterior es evidente en la fractura de impactación anterior (flecha). 
Posterior de la columna fractura acetabular. Una tomografía computarizada (TC) obtenida a nivel de las tuberosidades isquiáticas muestra que las fracturas de columna posteriores a veces pueden salir a través de la tuberosidad isquiática (flecha) en lugar de a través del anillo obturador. Las fracturas de columna dividen el acetábulo en mitades delantera y trasera (vea la primera imagen a continuación)., La fractura de columna posterior con una fractura de pared posterior tiene las características de cada uno de sus componentes (ver la segunda imagen a continuación). La fractura de columna anterior ligeramente más común con fractura hemitransversa posterior es la fractura acetabular más compleja a clasificar.
orientación de fractura Acetabular con tomografía computarizada (TC). Una tomografía computarizada del acetábulo izquierdo obtenida a nivel de la cúpula muestra que las fracturas acetabulares de tipo transversal tienen una orientación vertical (sagital)., Las fracturas de columna tienen una orientación horizontal (coronal). fractura Acetabular sistema de clasificación. Judet y sus colegas (1964) describieron el esquema de clasificación que se usa más comúnmente hoy en día. De los 10 tipos, 5 son fracturas elementales (fila superior), y 5 son fracturas asociadas (fila inferior). Los tipos elementales implican 1 plano de fractura primario. Los tipos asociados implican más de 1 plano de fractura., la combinación de fracturas de columna y fracturas transversales puede ser difícil de apreciar radiográficamente (ver la primera imagen a continuación). Las líneas iliopectineal e ilioisquial están rotas, y una fractura del ala ilíaca debe ser evidente. A diferencia de la fractura de ambas columnas, que comparte estas características, el anillo obturador está intacto y el signo espolón no está presente. En las tomografías computarizadas se puede apreciar la columna anterior y los planos de fractura transversa posterior (ver la segunda imagen de abajo).,
fractura de columna Anterior con fractura acetabular hemitransversa posterior. Una radiografía anteroposterior de la pelvis muestra la interrupción de las líneas iliopectineal (flecha larga) e ilioisquial (flechas cortas). El anillo obturador está intacto. 
fractura de columna Anterior con fractura acetabular hemitransversa posterior, tal como se muestra en las tomografías computarizadas (TC) obtenidas por encima y a nivel del acetábulo derecho., Izquierda: la imagen muestra una fractura de ala ilíaca (flecha) que no fue apreciada en la radiografía anteroposterior. (Las radiografías oblicuas no eran de buena calidad.) Medio: la imagen muestra claramente una fractura de tipo columna (flecha) que está orientada horizontalmente en las tomografías computarizadas. Derecha: la imagen muestra nuevamente la fractura de columna (flecha larga), pero ahora se puede ver una fractura transversal (orientada verticalmente) posteriormente (flecha corta). Las fracturas transversales son transversales debido a su apariencia cuando se examina el acetábulo desde la vista lateral., Las líneas iliopectineal e ilioisquial se interrumpen, pero el anillo obturador se salva. En las tomografías computarizadas, la fractura se orienta verticalmente (de adelante hacia atrás).
Las fracturas transversales dividen el acetábulo en mitades superior e inferior, como se ve en la vista lateral del acetábulo. La fractura transversal con una fractura de pared posterior es una fractura común que incorpora las características de las fracturas elementales de pared transversal y posterior (ver las imágenes a continuación).
transversal con fractura acetabular de pared posterior., Una radiografía anteroposterior de la pelvis muestra que la dislocación central de la cabeza femoral izquierda resulta en la interrupción de las líneas iliopectineal e ilioisquial. Además, se interrumpe la pared acetabular posterior izquierda. 
fractura Transversal con una pared posterior de la fractura acetabular. En comparación con la vista anteroposterior, esta vista oblicua del obturador izquierdo de la vista de la pelvis demuestra mejor la ruptura de la columna anterior y la pared posterior. El anillo obturador está intacto., 
tomografía Computarizada (TC) de una fractura transversal con una pared posterior de la fractura acetabular. La fractura transversal orientada verticalmente (flecha) del acetábulo izquierdo está bien representada en las tomografías computarizadas. Observe la fractura oblicua de la pared posterior (punta de flecha). Las fracturas de la pared Posterior a menudo se asocian con dislocación de la cabeza femoral. la fractura en forma de T es una lesión acetabular bastante común., Esta fractura tiene las características de una fractura transversal elemental con la adición de una fractura de pared acetabular medial que se extiende a través del anillo obturador (ver las imágenes a continuación). La columna anterior con fractura hemitransversa posterior se discutió anteriormente.
en forma de T de la fractura acetabular. Una radiografía anteroposterior de la pelvis muestra que una fractura transversal (flechas) interrumpe las líneas iliopectineal e ilioisquial izquierda. El anillo obturador también se interrumpe (puntas de flecha)., No se observa fractura ilíaca en el ala por encima del nivel del acetábulo. 
tomografía Computarizada (TC) de forma de T de la fractura acetabular. La porción transversal de la fractura tiene una orientación vertical (sagital) (flecha). La extensión de la fractura a través de la pared medial representa el tallo de la T (punta de flecha). Más tomografías inferiores demostraron fracturas del anillo obturador., en un estudio realizado por Brandser y sus colegas, los siguientes 3 tipos más comunes de fractura acetabular representaron aproximadamente dos tercios de todas las fracturas: fracturas de ambas columnas, fracturas transversales con fracturas de pared posterior y fracturas de pared posterior. Este número aumentó al 90% cuando se consideraron los siguientes 2 tipos de fractura más comunes: fracturas en forma de T y fracturas transversales. La frecuencia de los tipos de fracturas se describe a continuación., las fracturas (10%) incluyen lo siguiente:
-
columna Anterior
-
columna Anterior con hemitransversa posterior
columna Posterior con pared posteriorpared anterior
exámenes preferidos
radiografía
la radiografía AP de la pelvis se utiliza en la evaluación radiográfica inicial de pacientes con trauma mayor que sugiera lesión pélvica y/o acetabular (ver las imágenes a continuación)., Las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito supino y con el haz radiográfico pasando en dirección Pa. Este es el primer examen radiográfico típico que se realiza, ya que un paciente puede llegar en camilla al hospital de emergencias En dolor agudo, severo y extremis, y el tiempo es esencial para establecer un diagnóstico de trabajo inmediato. Las anormalidades representadas en la radiografía de pelvis AP dirigen la necesidad de la siguiente serie de radiografías, si está indicado. Las fracturas acetabulares se obtienen mediante el uso de vistas oblicuas bilaterales (es decir, Judet) de la pelvis., Las fracturas del anillo pélvico se obtienen mediante imágenes de entrada y salida de la pelvis.
vista Anteroposterior de la pelvis. El fémur izquierdo se ha eliminado con fines ilustrativos. La línea iliopectineal, o iliopúbica, es un hito importante para examinar la columna anterior del acetábulo. La línea ilioisquial delimita el borde medial de la columna posterior. La pared posterior del acetábulo es más grande y proyectos más lateralmente que la pared anterior., 
radiografía Anteroposterior (AP) de la pelvis. Las líneas iliopectineal (o iliopúbica) e ilioisquial sirven como puntos de referencia para las columnas anterior y posterior, respectivamente. La pared posterior más grande y más lateral se visualiza más fácilmente que la pared anterior más pequeña y medial. La figura de la lágrima acetabular es una sombra compuesta de las estructuras inferomediales que componen el acetábulo. La línea ilioisquial debe pasar a través de la lágrima en una verdadera vista AP de la pelvis., en una revisión retrospectiva de 133 pacientes sometidos a revisión acetabular por discontinuidad pélvica, se revisaron estudios radiográficos preoperatorios, que incluyeron pelvis anteroposterior( PA; N = 133), cadera lateral verdadera (n = 132), Judet (N = 47), perfil falso (N = 4) y tomografía computarizada (N = 14). Utilizando solo la vista de la pa, la línea de fractura fue visible en 116 (87%), la migración medial del hemipelvis inferior en 126 (95%) y la asimetría del anillo obturador en 114 (86%)., Se visualizó una línea de fractura en 65 de 132 caderas (49%) evaluadas con laterales, 36 de 47 caderas (77%) evaluadas con vistas de Judet, 3 de 4 (75%) evaluadas con una vista de perfil falso y 10 de 14 (71%) evaluadas con tomografía computarizada.
Las radiografías oblicuas, o Judet, de la pelvis se obtienen con el paciente en las posiciones oblicua posterior izquierda y oblicua posterior derecha (ver las imágenes a continuación). El paciente debe estar en un ángulo de 45º con respecto al haz radiográfico, que permanece perpendicular al casete., Esta técnica resulta en 2 radiografías ortogonales de la pelvis. El paciente debe ser movido a la posición oblicua; el tubo radiográfico no se mueve para estar en un ángulo de 45º con respecto al paciente y al casete de película. La inclinación del tubo produce una distorsión radiográfica inaceptable.
vista oblicua del obturador izquierdo de la pelvis. El anillo obturador izquierdo se ve en la cara. La columna anterior y la pared posterior del acetábulo izquierdo están perfiladas en esta posición., 
ilíaca Izquierda vista oblicua de la pelvis. El ala ilíaca izquierda se muestra en la cara. La columna posterior izquierda y la pared anterior se ven de perfil. un error común en esta técnica radiográfica es el posicionamiento del paciente en una posición oblicua que no es lo suficientemente empinada, con un ángulo resultante de menos de 45º. En una vista oblicua obtenida con un buen posicionamiento, con la ayuda de un dispositivo de bloqueo o tecnólogo in situ para mantener al paciente en su lugar, el coxis debe proyectarse sobre la cabeza femoral.,
TC
Pélvico TC puede ser obtenida solo o en combinación con la TC abdominal durante el trauma inicial de evaluación. La tomografía computarizada pélvica permite la detección de fracturas y desplazamientos sutiles que no se aprecian en las radiografías. Se pueden obtener TC axiales, pero la TC helicoidal produce mejores imágenes reformateadas en 2D y 3D.,
en una revisión retrospectiva de sospecha de fractura oculta de cadera detectada por TC o RM después de radiografías negativas, de 179 pacientes investigados (Edad Media, 82±13 años), el diagnóstico final fue fractura oculta de cadera en 71 casos y fractura pélvica o acetabular en 34 casos. El tiempo promedio hasta la obtención de imágenes adicionales fue de 2,0±2,7 días, pero fue significativamente más corto para la TC.
a diferencia de los escáneres de TC más antiguos, los escáneres más nuevos utilizan adquisiciones volumétricas continuas helicoidales axiales 2D de la anatomía del paciente., El uso de MDCT con imágenes MPR 2D y renderizado de volúmenes 3D es el estado actual del arte para la adquisición de imágenes en América del Norte. Dieciséis-, 32-, 64-, 128-, y los escáneres de 256 cortes están ampliamente disponibles en el momento de la autoría. Después de la rápida adquisición axial de la imagen durante 15-25 segundos, dependiendo del equipo, se crea la «losa» de anatomía continua durante la fase de reconstrucción de la imagen, durante la cual puede ocurrir el reformateo de la imagen, permitiendo que el paciente salga de la sala de TC y sea transportado a otra área para ser tratado por sus lesiones.,
la adquisición rápida de imágenes es importante en pacientes con lesiones agudas e inestables con lesiones altamente dolorosas, ya que permite tiempos de escaneo rápidos, artefactos de movimiento disminuido y grandes volúmenes de tejido adquiridos en un solo entorno.
se facilita la clasificación tradicional en columna anterior, columna posterior y fracturas complejas de 2 columnas. La TC es especialmente útil en la evaluación de las fracturas de 2 columnas en las que se puede obtener información única sobre la configuración de la fractura y la integridad de la cúpula acetabular y la superficie cuadrilátera., La tomografía computarizada helicoidal también es útil para determinar la presencia o ausencia de cuerpos sueltos en la articulación. También se enfatiza la evaluación de la cabeza femoral y la articulación sacroilíaca, ya que estas estructuras pueden participar en el proceso traumático. La fractura puede ocurrir en cualquier parte de la metaepífisis femoral proximal, o extensión de la fractura en la articulación sacroilíaca y/o fuerzas de distracción que crean ensanchamiento del espacio de la articulación sacroilíaca.
prácticamente todas las fracturas acetabulares pueden clasificarse correctamente después de una cuidadosa interpretación de la PA y radiografías oblicuas de la pelvis., Sin embargo, la excelente atención al paciente no se detiene en la simple clasificación de la fractura. Los fragmentos de fractura intraarticular pueden ser difíciles de reconocer en las radiografías, al igual que los cuerpos sueltos, la malalineación clínicamente significativa sutil y la extensión de la fractura fuera de la región de la articulación de la cadera adecuada.
en comparación con la radiografía, la tomografía computarizada pélvica permite una determinación más precisa del grado de afectación articular, así como del desplazamiento y orientación del fragmento. Al igual que anteriormente, la tomografía computarizada pélvica también permite la identificación de fragmentos de fractura intraarticular., En las fracturas acetabulares complejas, las imágenes reformateadas en 3D, las llamadas «imágenes virtuales» de los huesos acetabular y pélvico, pueden ayudar a conceptualizar el patrón de fractura y, por lo tanto, ayudar en la planificación de la intervención quirúrgica ortopédica.
Limitaciones de las técnicas
Todas las técnicas están limitadas al tamaño y disposición de la paciente. Muchos pórticos CT tienen un límite de peso cercano a 500 lb., Dependiendo de la altura, el peso y la circunferencia del paciente, la penetración del haz de rayos X varía, y los pacientes más grandes tienen un aumento de la granulosidad de la imagen, una disminución de la relación señal / ruido, un estrechamiento de la escala de grises y un artefacto de rayas en las prominencias intestinales y óseas.
Además, el movimiento del paciente tiende a difuminar y degradar las imágenes., Esto es particularmente importante en el contexto de un trauma de alta velocidad y un paciente gravemente traumatizado, ya que los pacientes deben acostarse en una mesa de rayos x o en un pórtico de TC y es mucho menos probable que se queden quietos durante un examen cuando tienen mucho dolor.
vista Anteroposterior de la pelvis. El fémur izquierdo se ha eliminado con fines ilustrativos. La línea iliopectineal, o iliopúbica, es un hito importante para examinar la columna anterior del acetábulo. La línea ilioisquial delimita el borde medial de la columna posterior. La pared posterior del acetábulo es más grande y proyectos más lateralmente que la pared anterior., 
radiografía Anteroposterior (AP) de la pelvis. Las líneas iliopectineal (o iliopúbica) e ilioisquial sirven como puntos de referencia para las columnas anterior y posterior, respectivamente. La pared posterior más grande y más lateral se visualiza más fácilmente que la pared anterior más pequeña y medial. La figura de la lágrima acetabular es una sombra compuesta de las estructuras inferomediales que componen el acetábulo. La línea ilioisquial debe pasar a través de la lágrima en una verdadera vista AP de la pelvis., 
vista oblicua del obturador izquierdo de la pelvis. El anillo obturador izquierdo se ve en la cara. La columna anterior y la pared posterior del acetábulo izquierdo están perfiladas en esta posición., 
ilíaca Izquierda vista oblicua de la pelvis. El ala ilíaca izquierda se muestra en la cara. La columna posterior izquierda y la pared anterior se ven de perfil.