Saccades son uno de los tipos más útiles de movimientos oculares en la evaluación del paciente con trastornos del movimiento. La presencia de anormalidades sacádicas características puede ser enormemente útil para guiar el diagnóstico en el ambulatorio., Presentamos una revisión simplificada de la anatomía de las sacades horizontales y verticales, discutimos aspectos prácticos de su examen y revisamos las anomalías sacádicas en los trastornos del movimiento hipercinético e hipocinético. Además, proporcionamos un algoritmo que ilustra el valor de las anomalías sacádicas en el diagnóstico diferencial del paciente con trastornos del movimiento. El objetivo es proporcionar una guía práctica para la evaluación de cabecera de saccades en el contexto del paciente con trastornos del movimiento., Como tal, la cobertura completa de la anatomía y fisiología motora ocular normal y anormal no se incluye y el lector se remite a la cobertura completa en otros lugares .
definición de saccades
hay múltiples tipos de movimientos oculares que incluyen persecución suave, saccades, reflejos vestibulares y optocinéticos, y vergencia . Las Saccades se refieren a movimientos oculares conjugados rápidos que desplazan los ojos de un objetivo a otro, enfocando un objeto de interés en la fóvea donde la agudeza visual es más alta., Las Saccades son los movimientos oculares más rápidos (hasta aproximadamente 500 grados por segundo) y son muy breves en duración (típicamente menos de 100 mseg) . Revisaremos la anatomía, las características clínicas básicas y el examen de saccades normales, y luego revisaremos los trastornos del movimiento en los que las anomalías sacádicas ayudan en el diagnóstico.
Fisiología y anatomía de los saccades
La iniciación de un saccade requiere un «pulso» de aumento de la activación de las neuronas de explosión excitatoria en el tronco cerebral que resulta en un estallido de alta frecuencia de actividad fasica en los músculos extraoculares agonistas ., Cuando los ojos alcanzan la nueva posición, un nuevo nivel de inervación tónica o «paso» es requerido por los integradores neuronales para mantener los ojos en esta posición y superar la elasticidad de los tejidos orbitales (Figura 1) . La altura del pulso es proporcional a la densidad del potencial de acción durante la generación de saccadas y a la velocidad máxima de saccadas, es decir, cuanto más pequeño es el pulso, más lenta es la velocidad máxima de saccada. La amplitud del pulso o el área bajo la curva del pulso (altura del pulso × anchura) refleja la amplitud de saccades, es decir., el aumento anormal del área bajo la curva está relacionado con sacades hipermétricas . En ausencia de actividad saccade, las neuronas de explosión excitatorias son inhibidas por neuronas omnipausas. La iniciación del pulso sacádico se produce cuando la neurona de explosión se libera de su inhibición tónica.
estos conceptos se aplican tanto a las sacadas horizontales como verticales, pero los sustratos neuronales que controlan la inervación del pulso son diferentes de los que controlan la inervación del paso. Para las sacades horizontales, las neuronas de estallido excitatorio se localizan en la formación reticular Pontina paramediana (PRPP) en el puente , y los integradores neuronales son el núcleo vestibular medial (MVN) y el núcleo prepositus hipoglossi (NPH) en la médula (Fig. 2)., Para los saccades verticales, las neuronas de estallido excitatorio se encuentran en el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial (RIMLF) en el mesencéfalo, y el integrador neuronal es el núcleo intersticial de Cajal (INC), también en el mesencéfalo . Las neuronas de la omnipausa, tanto para las sacades horizontales como verticales, se localizan en el interpositus del rafe (RIP) en el puente caudal. Además de los generadores sacádicos del tronco encefálico, las estructuras de nivel superior, incluidos los lóbulos frontal y parietal , así como la sustancia negra reticulada y los colículos superiores, también desempeñan un papel crítico en la generación de sacados., La cobertura completa de la anatomía y fisiología de estos centros de control sacádicos está más allá del alcance previsto de este artículo.
Lesions in each controlling component can lead to different pathologies of saccades (Fig. 2)., Por ejemplo, las lesiones en PPRF (neuronas de explosión excitatoria para saccades horizontales) pueden dar lugar a una menor propensión a generar ráfagas fuertes (o ráfagas de potencial de acción débil), correlacionándose con saccades horizontales lentas, como se ve en la ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) . Las lesiones de MVN o NPH o su circuito de retroalimentación cerebelosa causan problemas para sostener los ojos en la mirada lateral después de sacadas horizontales, dando un cuadro clínico de nistagmo evocado por la mirada. Las lesiones en RIMLF pueden llevar a parálisis vertical supranuclear de la mirada en PSP o Niemann-Pick tipo C (NPC) ., Las lesiones del campo ocular Cortical dan lugar a apraxia motora ocular, como la que se observa en la enfermedad de Huntington. Opsoclono en el síndrome de ataxia opsoclono-mioclono (OMAS) está relacionado con el deterioro transitorio en la inhibición a través de las neuronas omnipausas en el RIP, aunque las lesiones directamente en las neuronas omnipausas solo causan ralentización sacádica y no causan opsocolono . Los mecanismos actuales de tales oscilaciones se relacionan con la disfunción de las células cerebelosas de Purkinje o con la inestabilidad de la membrana y la inhibición post-sacádica de las neuronas estalladas en el PPRF .,
cómo examinar saccades
Saccades se puede probar clínicamente de manera autodidacta o guiada verbalmente. Por ejemplo, uno puede examinar saccades a su propio ritmo pidiéndole al paciente que haga saccades repetidas entre dos objetivos visuales sin órdenes verbales (como mirar rápidamente de un lado a otro entre dos lápices colocados a la derecha y a la izquierda de la fijación central), vs.examinar saccades guiadas verbalmente pidiéndole a un paciente que mire la nariz del examinador y luego a un objetivo (como el dedo del examinador) a la izquierda o a la derecha de la fijación central solo con una orden verbal., Además, se puede evaluar el comportamiento de saccades puramente guiadas visualmente sin señal verbal a un objetivo que aparece inesperadamente en la escena visual periférica (como un dedo que se mueve o una luz brillante). Este componente reflexivo de saccades también se puede evaluar mediante la observación de las fases rápidas del nistagmo optocinético (OKN).
al examinar saccades, varios componentes merecen una atención cuidadosa:
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iniciación Saccade: ¿los ojos generan rápidamente saccades después de los comandos?, La iniciación retardada de saccades, también llamada latencia prolongada, se observa en la apraxia oculomotora y en algunos trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Huntington (EH) . Los pacientes con iniciación sacádica tardía a menudo emplean empujes de cabeza o parpadeos oculares para generar sacádicas, y estas características pueden ser el único signo clínico que indica un defecto leve en la iniciación sacádica.
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rango de movimiento y conjugación de saccades: ¿los ojos se mueven a los extremos de la mirada completa arriba y abajo y derecha e izquierda, o hay limitación en el rango de movimiento? ¿Se mueven juntos al mismo ritmo?, Si hay un rango de movimiento limitado, el siguiente paso es ver si tales limitaciones están presentes con una persecución suave y reflejos oculares vestibulares (maniobras de Ojo de muñeca). El sello distintivo de una parálisis de mirada sacádica supranuclear del tronco cerebral con rango de movimiento alterado, como la observada con la parálisis supranuclear progresiva (PSP), es un déficit prominente con la prueba de saccade que se mejora con la prueba de persecución suave y se supera completamente con los reflejos oculares vestibulares.
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velocidad de las sacadas: ¿los ojos se mueven lentamente durante la trayectoria desde la posición inicial hasta la posición objetivo?, Una perla clínica útil es que uno no debería ser capaz de seguir con su propio ojo la trayectoria completa de una sacada voluntaria, debido a la velocidad muy rápida de las sacadas normales. Es importante examinar las sacades verticales y horizontales de forma independiente, ya que diferentes trastornos afectan selectivamente las sacades horizontales vs.verticales. La evaluación de las sacadas diagonales (de arriba y de derecha a abajo e izquierda, por ejemplo) también puede ser útil.
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Precisión de saccades: ¿los ojos se mueven con precisión al nuevo objetivo? ¿Saccades es hipermétrica o hipométrica?, ¿Hay corrección del saccade al objetivo, y es esta corrección exacta?
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intrusiones u oscilaciones Sacádicas: estas sacades se producen cuando los pacientes se fijan en la posición primaria del ojo, o pueden superponerse durante la búsqueda suave. Los ejemplos incluyen sacudidas de ondas cuadradas, oscilaciones macroscádicas y aleteo ocular / opsoclono. Cuando las sacudidas de onda cuadrada ocurren casi continuamente, se llaman oscilaciones de onda cuadrada., Las principales características distintivas entre estos movimientos son su tamaño, si se alejan y vuelven a la línea media U oscilan alrededor de la línea media, su trayectoria, y si hay o no un intervalo intersacádico entre los movimientos. Los tirones de onda cuadrada consisten en una pequeña sacada alejada de la línea media y de vuelta a ella con un intervalo intersacádico entre los movimientos. Las oscilaciones macrosacádicas consisten en sacadas consecutivas con un intervalo intersacádico entre movimientos que oscilan en un patrón crescendo-decrescendo alrededor de la línea media., El aleteo Ocular consiste en sacadas espalda con espalda sin un intervalo intersacádico que oscila alrededor de la línea media solo en la dirección horizontal. El opsoclono es similar al aleteo ocular, pero se presenta en todos los planos (horizontal, vertical y torsional). Además, uno debe preguntar si hay intrusiones sacádicas durante la fijación en posición primaria. Las intrusiones sacádicas son anomalías de la fijación ocular, sacadas espontáneas no deseadas en la fijación regular de un objetivo., Una perla clínica para aumentar la sensibilidad de detección de intrusiones sacádicas es hacer que el paciente mire en la mirada lateral extrema y luego de vuelta al centro, ya que las intrusiones sacádicas a menudo son provocadas por cambios de mirada. Finalmente, debe tenerse en cuenta si las intrusiones sacádicas están presentes durante la persecución sin problemas.
Saccades en trastornos del movimiento
a continuación presentamos anormalidades de saccades a medida que ocurren en la clínica (en lugar de hallazgos sutiles de técnicas especializadas de registro del movimiento ocular) en trastornos del movimiento hipocinético e hipercinético., Las principales características de las anomalías sacádicas de cada trastorno también se resumen en la Fig. 3.