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imagerie des fractures du cotyle

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en raison de la nature complexe de ces fractures et parce que de nombreux chirurgiens orthopédiques ne les traitent pas régulièrement, les patients qui se rendent initialement dans un hôpital communautaire pour recevoir des soins d’urgence sont souvent transférés

Classement

les Fractures du cotyle sont le plus souvent classés selon le système décrit par Judet et collègues., Le système est basé sur l’orientation des fractures et des structures impliquées. Dans ce système, l’orientation de la fracture est basé sur sa représentation sur une vue latérale de l’acétabulum. Afin d’arriver à la classification correcte, des radiographies AP et obliques (Judet) du bassin sont obtenues et analysées. (Voir l’image ci-dessous.)

système de classification des fractures Acétabulaires. Judet et ses collègues (1964) ont décrit le schéma de classification le plus couramment utilisé aujourd’hui., Parmi les 10 types, 5 sont des fractures élémentaires (rangée du haut) et 5 sont des fractures associées (rangée du bas). Les types élémentaires impliquent 1 plan de fracture primaire. Les types associés impliquent plus d ‘ 1 plan de fracture.

certains auteurs ont remis en question la nécessité de vues obliques du bassin à l’ère de la tomodensitométrie multidétectorielle. Harris et ses collègues ont proposé un nouveau système de classification basé sur l’apparence du scanner MULTIDÉTECTEUR. D’autres auteurs ont défendu l’utilité de la série radiographique standard dans l’évaluation des fractures acétabulaires., Le système Judet sera présenté dans le reste de cet article.

dans le système décrit par Judet et ses collègues, 10 schémas de fracture acétabulaire sont définis. Les 10 motifs sont divisés en 5 motifs élémentaires et 5 motifs associés.

Les schémas élémentaires comprennent les fractures avec une seule orientation de fracture, alors que les schémas associés impliquent généralement des combinaisons des fractures élémentaires. Les modèles élémentaires comprennent la paroi antérieure, la paroi postérieure, la colonne antérieure, la colonne postérieure et les fractures transversales., Les schémas associés comprennent les fractures des deux colonnes, les fractures de la colonne postérieure avec des fractures de la paroi postérieure, les fractures transversales avec des fractures de la paroi postérieure, les fractures en forme de T et les fractures de la colonne antérieure avec des fractures hémitransverses postérieures.

pour simplifier, les 10 motifs peuvent être regroupés en 3 catégories: mur, colonne et fractures transversales. Certaines fractures entrent dans 2 catégories. Les fractures suivantes sont indiquées par type de motif.,ansverse (également une fracture transversale)

Transverse fractures

Transverse fractures sont les suivantes:

  • Transverse

  • en forme de T

  • Transverse avec la paroi postérieure (également un mur de fracture)

  • de la colonne Antérieure postérieure hemitransverse (également une fracture de la colonne)

Rupture des schémas

Isolé acétabulaire fracture de la paroi généralement ne impliquent pas le poids-roulement articulaire partie de l’acétabulum., Les Fractures de la paroi postérieure sont plus fréquentes que celles de la paroi antérieure en raison de la prépondérance des forces dirigées vers l’arrière responsables des fractures acétabulaires. Les fractures de la paroi postérieure peuvent se produire isolément (voir les trois premières images ci-dessous) ou en combinaison avec des fractures de la colonne postérieure ou transversales. Les fractures de la paroi antérieure sont rares (voir la dernière image ci-dessous).

paroi Postérieure du cotyle de la fracture. Radiographie antéro-postérieure du bassin. La paroi postérieure de l’acétabulum gauche est perturbée (Flèche).,
paroi Postérieure du cotyle de la fracture. Une radiographie oblique obturateur gauche du bassin. La fracture de la paroi postérieure (flèche) est mieux représentée sur cette vue que sur la vue antéro-postérieure.
tomodensitométrie (CT) d’une fracture acétabulaire de la paroi postérieure. La fracture oblique du cotyle gauche est clairement représentée. Le degré de déplacement et d’impaction marginale peut être déterminé plus précisément avec le scanner QU’avec la radiographie.,
paroi Antérieure du cotyle de la fracture. Une tomodensitométrie (TDM) montre une fracture oblique à travers la paroi antérieure de l’acétabulum gauche (flèche). De telles fractures sont rares isolément. Le patient avait d’autres blessures pelviennes.

Les fractures des deux colonnes sont les lésions acétabulaires les plus courantes. Comme son nom l’indique, les colonnes antérieure et postérieure sont impliquées. Sur les radiographies AP, une perturbation des lignes iliopectinéale et ilioischiale, ainsi que de l’anneau obturateur, peut être observée (voir la première image ci-dessous)., Une fracture de l’aile iliaque peut être observée sur la vue AP, mais souvent, elle n’est appréciée que sur la radiographie oblique iliaque (voir la deuxième image ci-dessous). Le signe de l’éperon pathognomonique est présent sur la vue oblique de l’obturateur (voir la troisième image ci-dessous) et confirmé sur un scanner (voir les 3 dernières images ci-dessous).

les Deux colonnes fracture du cotyle. Une radiographie antéro-postérieure du bassin montre que les lignes ilioischiales et iliopectinéales droites sont complètement perturbées. Une fracture de l’aile iliaque droite est notée au-dessus du niveau de l’acétabulum (Flèche)., Une fracture non déplacée du ramus pubien inférieur droit est subtile.
les Deux colonnes fracture du cotyle. Une radiographie oblique iliaque droite du bassin. La colonne postérieure (pointe de flèche) et les perturbations de l’aile iliaque sont représentées.
les Deux colonnes fracture du cotyle. Une radiographie oblique obturatrice droite du bassin représente le mieux les fractures non déplacées de l’anneau obturateur (pointes de flèches). La rupture de la ligne iliopectinéale (Flèche courte) signifie une atteinte de la colonne antérieure., Le signe d’éperon pathognomonique (flèche longue) de la fracture des deux colonnes est le mieux apprécié sur cette vue. L’éperon représente une jambe de force osseuse s’étendant de l’articulation sacro-iliaque. La fracture des deux colonnes déconnecte ce morceau d’os de l’acétabulum et provoque son aspect spurlike.
les Deux colonnes fracture du cotyle. Une tomodensitométrie (TDM) obtenue au niveau des articulations sacro-iliaques montre que la fracture de la colonne horizontale (coronale) commence au-dessus de l’aile iliaque dans la fracture des deux colonnes., L’équivalent CT scan du signe de l’éperon peut être vu (Flèche).
les Deux colonnes fracture du cotyle. Une tomodensitométrie (tomodensitométrie) obtenue juste au – dessus du niveau du dôme acétabulaire montre que le signe d’éperon de tomodensitométrie est présent (Flèche).
les Deux colonnes fracture du cotyle. Une tomodensitométrie (tomodensitométrie) obtenue au niveau du dôme acétabulaire montre le signe d’éperon de tomodensitométrie (Flèche). Notez que cet éperon ne se connecte pas à la partie articulaire de l’acétabulum., Dans une fracture des deux colonnes, la surface articulaire de l’acétabulum est complètement déconnectée du squelette axial.

Les fractures isolées de la colonne antérieure et postérieure sont rares. Les fractures de la colonne antérieure perturbent la ligne iliopectinéale tout en préservant la ligne ilioischiale. Inversement, les fractures de la colonne postérieure perturbent la ligne ilioischiale mais pas la ligne iliopectinéale (voir les images ci-dessous).

colonne Postérieure du cotyle de la fracture., Une radiographie antéro-postérieure du bassin montre que la tête fémorale gauche est disloquée postérieurement. La ligne ilioischiale est brisée, mais la ligne iliopectinéale reste intacte.

colonne Postérieure du cotyle de la fracture. Par rapport à la vue antéro-postérieure, la radiographie oblique obturatrice gauche du bassin représente mieux la colonne postérieure déplacée vers l’arrière, la paroi postérieure et la tête fémorale.
colonne Postérieure du cotyle de la fracture., Une radiographie oblique iliaque gauche du bassin montre que la colonne postérieure est nettement déplacée.
tomodensitométrie (CT) d’une fracture acétabulaire de la colonne postérieure au niveau du dôme acétabulaire. L’orientation horizontale (coronale) caractéristique de la fracture de la colonne est facilement appréciée en utilisant la tomodensitométrie.
colonne Postérieure du cotyle de la fracture. Une tomodensitométrie (TDM) obtenue au niveau du cotyle médian montre la fracture de la colonne orientée horizontalement., La tête fémorale est déplacée, mais la luxation postérieure récente est évidente dans la fracture d’impaction antérieure (Flèche).
colonne Postérieure du cotyle de la fracture. Une tomodensitométrie (TDM) obtenue au niveau des tubérosités ischiatiques montre que les fractures de la colonne postérieure peuvent parfois sortir par la tubérosité ischiatique (Flèche) plutôt que par l’anneau obturateur.

Les fractures de colonne divisent l’acétabulum en moitiés avant et arrière (voir la première image ci-dessous)., La fracture de la colonne postérieure avec une fracture de la paroi postérieure a les caractéristiques de chacun de ses composants (voir la deuxième image ci-dessous). La fracture de la colonne antérieure légèrement plus fréquente avec une fracture hémitransverse postérieure est la fracture acétabulaire la plus complexe à classer.

orientation de la fracture acétabulaire avec une tomodensitométrie (CT). Un scanner du cotyle gauche obtenu au niveau du dôme montre que les fractures acétabulaires de type transversal ont une orientation verticale (sagittale)., Les fractures de type colonne ont une orientation horizontale (coronale).
fracture du Cotyle système de classification. Judet et ses collègues (1964) ont décrit le schéma de classification le plus couramment utilisé aujourd’hui. Parmi les 10 types, 5 sont des fractures élémentaires (rangée du haut) et 5 sont des fractures associées (rangée du bas). Les types élémentaires impliquent 1 plan de fracture primaire. Les types associés impliquent plus d ‘ 1 plan de fracture.,

la combinaison de fractures de colonne et de fractures transversales peut être difficile à apprécier radiographiquement (voir la première image ci-dessous). Les lignes iliopectinéales et ilioischiales sont brisées et une fracture de l’aile iliaque devrait être évidente. Contrairement à la fracture des deux colonnes, qui partage ces caractéristiques, l’anneau obturateur est intact et le signe de l’éperon n’est pas présent. Sur les tomodensitogrammes, la colonne antérieure et les plans de fracture transversaux postérieurs peuvent être appréciés (voir la deuxième image ci-dessous).,

fracture de la colonne antérieure avec une fracture acétabulaire hémitransverse postérieure. Une radiographie antéro-postérieure du bassin montre une perturbation des lignes iliopectinéale (flèche longue) et ilioischiale (flèches courtes). L’anneau obturateur est intact.
fracture de la colonne antérieure avec une fracture acétabulaire hémitransverse postérieure, telle que représentée sur les tomodensitogrammes (CT) obtenus au-dessus et au niveau du cotyle droit., Gauche: l’image montre une fracture de l’aile iliaque (flèche) qui n’a pas été appréciée sur la radiographie antéro-postérieure. (Les radiographies obliques n’étaient pas de bonne qualité.) Milieu: l’image représente clairement une fracture de type colonne (flèche) orientée horizontalement sur les tomodensitogrammes. Droite: l’image montre à nouveau la fracture de la colonne (flèche longue), mais maintenant une fracture transversale (orientée verticalement) peut être vue en arrière (flèche courte).

Les fractures transversales sont transversales en raison de leur apparence lorsque l’acétabulum est examiné de la vue latérale., Les lignes iliopectinéales et ilioischiales sont interrompues, mais l’anneau obturateur est épargné. Sur les tomodensitogrammes, la fracture est orientée verticalement (d’avant en arrière).

Les fractures transversales divisent l’acétabulum en moitiés supérieure et inférieure, comme on le voit sur la vue latérale de l’acétabulum. La fracture transversale avec une fracture de la paroi postérieure est une fracture commune qui incorpore les caractéristiques des fractures élémentaires de la paroi transversale et postérieure (voir les images ci-dessous).

Transverse avec la paroi postérieure du cotyle de la fracture., Une radiographie antéro-postérieure du bassin montre que la luxation centrale de la tête fémorale gauche entraîne la perturbation des lignes iliopectinéale et ilioischiale. De plus, la paroi acétabulaire postérieure gauche est perturbée.
fracture Transversale avec une paroi postérieure du cotyle de la fracture. Par rapport à la vue antéro-postérieure, cette vue oblique obturatrice gauche de la vue pelvienne démontre mieux la perturbation de la colonne antérieure et de la paroi postérieure. L’anneau obturateur est intact.,
tomodensitométrie (CT scan) d’une fracture transversale avec une paroi postérieure du cotyle de la fracture. La fracture transversale orientée verticalement (flèche) de l’acétabulum gauche est bien représentée sur les tomodensitogrammes. Notez la fracture oblique de la paroi postérieure (pointe de flèche). Les fractures de la paroi postérieure sont souvent associées à une luxation de la tête fémorale.

la fracture en forme de T est une lésion acétabulaire assez courante., Cette fracture présente les caractéristiques d’une fracture transversale élémentaire avec l’ajout d’une fracture de la paroi acétabulaire médiale s’étendant à travers l’anneau obturateur (voir les images ci-dessous). La colonne antérieure avec fracture hémitransverse postérieure est discutée plus tôt.

en forme de T fracture du cotyle. Une radiographie antéro-postérieure du bassin montre qu’une fracture transversale (flèches) perturbe les lignes iliopectinéales et ilioischiales gauches. L’anneau obturateur est également interrompu (pointes de flèches)., Aucune fracture de l’aile iliaque n’est observée au-dessus du niveau de l’acétabulum.
tomodensitométrie (CT) de fracture acétabulaire en forme de T. La partie transversale de la fracture a une orientation verticale (sagittale) (Flèche). L’extension de la fracture à travers la paroi médiale représente la tige du T (Pointe de flèche). D’autres tomodensitogrammes inférieurs ont démontré les fractures de l’anneau obturateur.,

dans une étude menée par Brandser et ses collègues, les 3 types de fractures acétabulaires les plus courants représentaient environ les deux tiers de toutes les fractures: les fractures des deux colonnes, les fractures transversales avec fractures de la paroi postérieure et les fractures de la paroi postérieure. Ce nombre a augmenté à 90% lorsque les 2 types de fractures les plus courants suivants ont été considérés: les fractures en forme de T et les fractures transversales. La fréquence des types de fractures est décrite ci-dessous., les fractures (10%) sont les suivantes:

  • colonne antérieure

  • colonne antérieure avec hémitransverse postérieur

  • colonne postérieure avec paroi postérieure

  • colonne postérieure

  • paroi antérieure

examens préférés

radiographie

la radiographie ap du bassin est utilisée dans l’évaluation radiographique initiale des patients présentant un traumatisme majeur évocateur d’une lésion pelvienne et/ou acétabulaire (voir les images ci-dessous)., Les Images sont obtenues avec le patient en décubitus dorsal et avec le faisceau radiographique passant dans une direction AP. C’est le premier examen radiographique typique effectué, car un patient peut arriver sur une civière à l’hôpital ED dans une douleur aiguë et sévère et extremis, et le temps est essentiel pour établir un diagnostic de travail immédiat. Les anomalies représentées sur la radiographie du bassin AP indiquent la nécessité de la prochaine série de radiographies, si cela est indiqué. Les fractures acétabulaires sont imagées en utilisant des vues obliques bilatérales (C’est-à-dire Judet) du bassin., Les fractures de l’anneau pelvien sont imagées en utilisant des vues d’entrée et de sortie du bassin.

antéro-postérieur vue sur le bassin. Le fémur gauche a été retiré à des fins d’illustration. La ligne iliopectinéale, ou iliopubique, est un point de repère important pour l’examen de la colonne antérieure de l’acétabulum. La ligne ilioischiale délimite la bordure médiale de la colonne postérieure. La paroi postérieure de l’acétabulum est plus grande et fait saillie plus latéralement que la paroi antérieure.,
antéro-postérieur (AP) radiographie du bassin. Les lignes iliopectinéales (ou iliopubiques) et ilioischiales servent de repères pour les colonnes antérieure et postérieure, respectivement. La paroi postérieure plus grande et plus latérale est visualisée plus facilement que la paroi antérieure plus petite et plus médiale. La figure de larme acétabulaire est une ombre composite des structures inféromédiales qui composent l’acétabulum. La ligne ilioischiale doit passer à travers la larme sur une véritable vue AP du bassin.,

dans un examen rétrospectif de 133 patients ayant subi une révision acétabulaire pour discontinuité pelvienne, des études radiographiques préopératoires ont été examinées, y compris le bassin antéro-postérieur (AP; N = 133), la hanche latérale réelle (N = 132), Judet (N = 47), faux profil (N = 4) et tomodensitométrie (N = 14). En utilisant uniquement la vue AP, la ligne de fracture était visible chez 116 (87%), la migration médiale de l’hémipélite inférieur chez 126 (95%) et l’asymétrie de l’anneau obturateur chez 114 (86%)., Une ligne de fracture a été visualisée dans 65 des 132 hanches (49%) évaluées avec des latéraux, 36 des 47 hanches (77%) évaluées avec des vues Judet, 3 des 4 (75%) évaluées avec une vue de profil faux et 10 des 14 (71%) évaluées avec la tomodensitométrie.

des radiographies obliques, ou Judet, du bassin sont obtenues avec le patient dans les positions oblique postérieure gauche et oblique postérieure droite (voir les images ci-dessous). Le patient doit être à un angle de 45º par rapport au faisceau radiographique, qui reste perpendiculaire à la cassette., Cette technique aboutit à 2 radiographies orthogonales du bassin. Le patient doit être déplacé en position oblique; le tube radiographique n’est pas déplacé de manière à être à un angle de 45º par rapport au patient et à la cassette de film. L’inclinaison du tube entraîne une distorsion radiographique inacceptable.

Gauche obturateur oblique vue sur le bassin. L’anneau obturateur gauche est visible en face. La colonne antérieure et la paroi postérieure de l’acétabulum gauche sont profilées dans cette position.,

iliaque Gauche oblique vue sur le bassin. L’aile iliaque gauche est démontrée en face. La colonne postérieure gauche et la paroi antérieure sont visibles de profil.

Une erreur courante dans cette technique radiographique est le positionnement du patient dans une position oblique qui n’est pas assez raide, avec un angle résultant inférieur à 45º. Sur une vue oblique obtenue avec un bon positionnement, à l’aide d’un dispositif de blocage ou d’un technologue sur place pour maintenir le patient en place, le coccyx devrait projeter sur la tête fémorale.,

tomodensitométrie

la tomodensitométrie pelvienne peut être obtenue seule ou en combinaison avec une tomodensitométrie abdominale lors de l’évaluation initiale du traumatisme. La tomodensitométrie pelvienne permet la détection de fractures subtiles et de déplacements qui ne sont pas appréciés sur les radiographies. Des tomodensitogrammes axiaux peuvent être obtenus, mais le tomodensitogramme hélicoïdal donne de meilleures images reformatées 2D et 3D.,

Dans un examen rétrospectif des fractures occultes suspectées de la hanche détectées par tomodensitométrie ou IRM à la suite de radiographies négatives, sur 179 patients étudiés (âge moyen, 82±13 ans), le diagnostic final était une fracture occulte de la hanche dans 71 cas et une fracture pelvienne ou acétabulaire dans 34 cas. Le délai moyen pour poursuivre l’imagerie était de 2,0±2,7 jours, mais était significativement plus court pour la tomodensitométrie.

Contrairement aux scanners TDM plus anciens, les scanners plus récents utilisent des acquisitions volumétriques continues hélicoïdales axiales 2D de l’anatomie du patient., L’utilisation de MDCT avec des images MPR 2D et le rendu de volume 3D est l’état de l’art actuel pour l’acquisition d’images en Amérique du Nord. Seize ans-, 32-, 64-, 128-, et les scanners à 256 tranches sont largement disponibles au moment de la paternité. Après une acquisition d’image axiale rapide sur 15 à 25 secondes, selon l’équipement, la « dalle » d’anatomie continue est ensuite créée pendant la phase de reconstruction de l’image, au cours de laquelle un reformatage de l’image peut se produire, permettant au patient de quitter la suite de tomodensitométrie et d’être transporté dans une autre zone pour être traité,

l’acquisition rapide d’images est importante chez les patients gravement blessés et instables présentant des blessures très douloureuses, car elle permet des temps de balayage rapides, une diminution des artefacts de mouvement et de grands volumes de tissu acquis en un seul réglage.

la classification traditionnelle en colonne antérieure, colonne postérieure et fractures complexes à 2 colonnes est facilitée. La tomodensitométrie est particulièrement utile dans l’évaluation des fractures à 2 colonnes dans lesquelles des informations uniques concernant la configuration de la fracture et l’intégrité du dôme acétabulaire et de la surface quadrilatérale peuvent être obtenues., La tomodensitométrie hélicoïdale est également utile pour déterminer la présence ou l’absence de corps lâches dans l’articulation. L’évaluation de la tête fémorale et de l’articulation sacro-iliaque est également soulignée, car ces structures peuvent participer au processus traumatique. Une Fracture peut survenir dans n’importe quelle partie de la métaépiphyse fémorale proximale, ou une extension de fracture dans l’articulation sacro-iliaque et/ou des forces de distraction qui créent un élargissement de l’espace articulaire sacro-iliaque.

pratiquement toutes les fractures acétabulaires peuvent être correctement classées après une interprétation attentive des radiographies AP et obliques du bassin., Cependant, d’excellents soins aux patients ne s’arrêtent pas à une simple classification des fractures. Les fragments de fracture Intra-articulaire peuvent être difficiles à reconnaître sur les radiographies, tout comme les corps lâches, le malalignement subtil cliniquement significatif et l’extension de la fracture à l’extérieur de la région de l’articulation de la hanche proprement dite.

comparé à la radiographie, le scanner pelvien permet une détermination plus précise du degré d’atteinte articulaire, ainsi que du déplacement et de l’orientation des fragments. Comme ci-dessus, la tomodensitométrie pelvienne permet également l’identification de fragments de fracture intra-articulaire., Dans les fractures acétabulaires complexes, des images reformatées en 3D, appelées « imagerie virtuelle » des os acétabulaires et pelviens, peuvent aider à conceptualiser le schéma de fracture et ainsi aider à la planification d’une intervention chirurgicale orthopédique.

les Limitations des techniques

Toutes les techniques sont limitées à la taille et la disposition du patient. De nombreux portiques CT ont une limitation de poids approchant 500 lb., Selon la taille, le poids et la circonférence du patient, la pénétration du faisceau de rayons x varie, et les patients de plus grande taille ont une granularité d’image croissante, une diminution du rapport signal / bruit, un rétrécissement de l’échelle de gris et des proéminences osseuses.

de plus, le mouvement du patient a tendance à flouter et à dégrader les images., Ceci est particulièrement important dans le cadre d’un traumatisme à grande vitesse et d’un patient gravement traumatisé, car les patients doivent s’allonger sur une table à rayons x ou un portique de tomodensitométrie et sont beaucoup moins susceptibles de rester immobiles lors d’un examen lorsqu’ils souffrent beaucoup.

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