auteur: David S. Morris, MD

l’obstruction de l’intestin grêle (SBO) est un problème très courant pour les patients; traitée par de nombreux types de fournisseurs médicaux, y compris les soins Rien qu’aux États-Unis, on estime à 300 000 le nombre de laparotomies effectuées chaque année pour le SBO, et environ un tiers de ces obstructions sont compliquées par une ischémie intestinale, ce qui entraîne une morbidité et une mortalité significativement plus élevées.,

donc, chaque patient qui se présente avec une occlusion intestinale devrait subir une intervention chirurgicale, pour prévenir les complications ischémiques, Non? En fait, plus de la moitié des patients qui présentent un SBO résolvent avec un traitement non opératoire. Étant donné que la cause la plus fréquente de SBO est les adhérences postopératoires et que chaque exploration ultérieure comporte un risque plus élevé de dommages involontaires à l’intestin, l’exploration chirurgicale doit donc être réservée aux patients qui en ont absolument besoin.

Alors, qui a besoin d’une opération? Faut-il des années d’expérience chirurgicale pour le savoir? Qu’est-ce qui entre dans la décision?, Tout d’abord, la terminologie traditionnelle utilisée pour classer l’obstruction intestinale devrait probablement être discutée. Et puis jeté par la fenêtre. Laissez-moi vous expliquer. Au cours du siècle dernier, les obstructions intestinales ont été catégorisées dogmatiquement comme partielles ou complètes. Mais qu’est-ce que cela signifie exactement? L’occlusion intestinale partielle décrit un patient qui a des intestins dilatés à l’imagerie, a des nausées et des vomissements, mais continue de passer des flatus ou même des selles par intermittence. Une obstruction complète a tous les mêmes signes et symptômes à l’exception du passage du flatus ou des selles., Donc, la différence se résume essentiellement en de constipation.

Maintenant, pour le jeter par la fenêtre. L’Obstipation, qui a été définie arbitrairement comme l’absence de flatus ou de selles pendant plus de 24 heures, est un concept très imprécis. Quand l’horloge commence – t-elle sur les 24 heures? Et qui sait vraiment avec une certitude absolue quand le dernier flatus a été passé (personnellement, je ne garde certainement pas une trace aussi étroite, n’est-ce pas). Et si un patient a une obstruction associée à l’ischémie, pourquoi est-il important qu’il y ait quelque chose qui passe dans le rectum?,

Une façon plus utile de penser à SBO est opératoire vs non opératoire. Dans la catégorie opératoire, je placerais les obstructions étranglées (par adhérences, hernie ou volvulus) ainsi que celles qui ne se résoudront pas avec un traitement non opératoire. Les obstructions non opératoires ne sont pas étranglées et se résoudront sans chirurgie.

Permettez-moi de dire un petit mot sur la physiopathologie de l’ischémie intestinale dans le cadre de l’obstruction intestinale., À un niveau très basique, et l’obstruction qui entraîne ou est causée par une torsion du système vasculaire mésentérique (volvulus, hernie interne ou restriction mésentérique liée à l’adhésion) peut, et souvent, entraîner des intestins ischémiques. Les Patients présentant ces types de problèmes ne sont pas difficiles à identifier cliniquement dans la plupart des cas; ce sont les patients qui présentent une douleur atroce, une péritonite et éventuellement un choc septique si une perforation s’est déjà produite. Sur le plan diagnostique, ce sont les patients les plus simples – ils ont besoin d’une opération OU ils mourront.,

l’Ischémie peut également développer de façon plus insidieuse. Au fur et à mesure qu’une obstruction progresse, l’intestin proximal au point d’obstruction devient progressivement plus dilaté au fil du temps à mesure que les sécrétions succus et GI s’accumulent. Un intestin sain peut tolérer une quantité impressionnante de dilatation à condition qu’une telle dilatation se produise progressivement. Si l’intestin n’est pas en bonne santé (antécédents de MII, chirurgie antérieure, radiations, etc.), ou si la dilatation se produit rapidement, les pressions luminales dépassent la pression de perfusion du réseau capillaire intestinal et le flux sanguin s’arrête., Si une décompression efficace (soit avec une chirurgie ou avec un tube NG) ne se produit pas rapidement (généralement environ 6 heures environ), l’ischémie peut être irréversible et le risque de perforation intestinale augmente considérablement.

ce dernier type d’ischémie intestinale est la raison derrière le dicton traditionnel dans la formation chirurgicale de « ne jamais laisser le soleil se lever ou se coucher sur une obstruction intestinale complète.” Si vous attendez trop longtemps, de mauvaises choses peuvent arriver. Mais avec quelle fiabilité un chirurgien peut-il classer les obstructions intestinales comme complètes ou partielles?, Il s’avère, pas très fiable, même lorsque le chirurgien a de nombreuses années d’expérience. Dans une étude, plus de 50% des obstructions intestinales avec ischémie ont été mal diagnostiquées. Ouch!. Un chirurgien expérimenté est pire qu’un coup de monnaie. Ça fait mal à un niveau profond.

heureusement, les travaux récents effectués par mes collègues ici à Mayo ont amélioré notre capacité à identifier les obstructions ischémiques. Le Dr Martin Zielinski a dirigé un groupe de fournisseurs pour créer et valider de manière prospective un modèle pour prédire l’occlusion intestinale ischémique., L’équipe a montré que trois signes sont associés à une obstruction ischémique: obstipation (pas de flatus ou de selles pendant 24 heures), œdème mésentérique au scanner et absence de signe de selles de l’intestin grêle au scanner.

oedème mésentérique (flèche) et signe des selles de l’intestin grêle (*)

Si vous ne regardez pas beaucoup de tomodensitogrammes, vous vous demandez peut-être: « Qu’est-ce que le signe des selles de l’intestin grêle dans le monde? »Eh bien, croyez – moi quand je vous dis que l’apparence de la substance dans cette boucle de l’intestin dilaté sur cette image ressemble exactement à la substance à l’intérieur du côlon (c’est-à-dire, caca), que vous pouvez voir sur le côté droit du patient dans l’image ci-dessus. Le signe des selles de l’intestin grêle résulte d’un piégeage progressif de la matière fibreuse tout en permettant au liquide de passer et d’être réabsorbé, et représente donc un processus plus chronique.

Si un patient ne présente aucun des trois signes D’obstruction ischémique de Zielinski, il pourrait avoir une chance de se résoudre sans chirurgie. Très bien! Problème résolu! Admettez – les au sol avec un tube NG et des liquides IV, et des high fives tout autour, Non?,

le problème devient maintenant de différencier les patients qui vont résoudre avec un traitement non opératoire de ceux qui ne le feront pas. dans de nombreux hôpitaux, il y a beaucoup de patients assis dans les limbes thérapeutiques alors que l’équipe adopte une approche « attentiste”. Généralement, après quelques jours ou parfois plusieurs jours (ce nombre est très variable, selon le chirurgien, le patient, le jour de la semaine, si c’est un jour férié, les phases de la lune, etc. etc.), le patient va mieux ou est déclaré un échec du traitement non opératoire et obtient une laparotomie., Des études semblent indiquer que si le patient ne se résout pas en moins de trois jours, il a probablement besoin d’une opération.

Est-ce la meilleure médecine moderne peut faire? Devinez quoi There il y a un meilleur moyen. À la suggestion d’un résident en chirurgie, nous avons étudié l’utilisation du contraste entérique soluble comme complément diagnostique dans la gestion de l’obstruction de l’intestin grêle. Le  » Gastrograffin® (GG) Challenge” est devenu notre norme de soins pour les patients qui n’avaient pas de SBO ischémique., Notre protocole est le suivant:

1. exclure l’obstruction ischémique (voir « signes de Zielinski” ci-dessus)
2. ng aspiration pendant au moins 2 heures
3. 100 ml DE GG mélangés dans 50 ml d’eau et rincés dans le tube de NG.
4. ng serrage x 8 heures
5. radiographie abdominale à 8 heures.

Si un contraste est observé dans le côlon à la radiographie, ou si le patient passe le flatus ou les selles pendant que le NG est serré, il s’agit d’un « passage” et le NG est retiré et le régime est avancé. Le congé de l’hôpital survient généralement dans les 24 heures suivantes., Si aucun contraste n’est observé dans le côlon, ou si le patient ne tolère pas 8 heures de serrage NG, ou a des nausées et des vomissements récurrents avec l’avancement du régime, c’est un « échec” et le patient se fait opérer. Nous avons eu beaucoup de succès en utilisant ce protocole et avons vu notre durée de séjour s’améliorer considérablement, car d’une manière ou d’une autre, l’équipe sait dans quelle direction le patient se dirige en seulement quelques heures.

permettez-moi de terminer avec quelques perles pour le non-chirurgien, car je me rends compte que la plupart des lecteurs ici ne sont pas mes collègues armés de couteaux.,

• Si vous pensez que le patient a une occlusion intestinale, allez-y et placez une sonde nasogastrique. Placer un tube ne rendra pas les patients comme vous, mais en les laissant rester gonflés et vomir, et en laissant la cascade ischémique Continuer en ne décompressant pas l’intestin, vous ne faites aucune faveur aux patients. Et ne placez pas le petit-alésage, tube silastic doux de NG. Ils ne travaillent pas. Les choses qui doivent sortir sont épaisses et méchantes – comme de l’écume d’étang, dans la plupart des cas – le petit tube ne fera tout simplement pas le travail., La seule chose pire que de placer un grand tube rigide NG est d’expliquer au patient que le tube « gentil” mou qui a été placé initialement est inefficace et qu’un grand tube rigide est de toute façon nécessaire.
• les Patients atteints de SBO peut séquestrer litres et des litres de liquide dans la lumière de l’intestin. Commencez quelques fluides isotoniques. Exécutez – les à des doses chirurgicales, même pour les patients dialysés et les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Intravasculaire épuisement conduit à une mauvaise perfusion, conduit à une ischémie intestinale. Nous pouvons traiter l’excès de liquide lorsque l’obstruction est résolue.
• rendre le patient NPO. NPO Strict., J’ai vu des patients boire des gallons de copeaux de glace assis à L’urgence. J’ai vu des consultations sur le sol de la médecine où un patient mange un cheeseburger autour du tube NG. Souvenez-vous de l’étang de l’écume. Ne pas ajouter à elle.
• obtenez un avis chirurgical dès le début. Ma propre opinion (certes arrogante et fortement biaisée) est que le SBO est une maladie chirurgicale et devrait être gérée par des chirurgiens, même lorsque la thérapie opératoire n’est pas nécessaire (cue l’assaut du courrier haineux, des voitures piégées et des commentaires sarcastiques de mes collègues chirurgicaux qui ne sont pas d’accord).,

pour en savoir plus

• Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon MP,Zielinski MD. Rôle du défi gastrografin dans l’obstruction postopératoire précoce de l’intestin grêle. J Gastrointest Surgeons Fév 2014; 18(2):363-8. Epub 2013 Oct 29.
• Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon MP. Validation prospective et observationnelle d’un modèle multivarié d’obstruction de l’intestin grêle pour prédire la nécessité d’une intervention chirurgicale. J Am Coll Surg. 2011 Juin; 212 (6): 1068-76. Epub 2011 Mars 31.
• Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr., Influence du temps sur le risque de résection intestinale en cas d’obstruction complète de l’intestin grêle. J Am Coll Surg. 2005 Déc;201(6): 847-54.
• Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Reconnaissance préopératoire de l’obstruction de la strangulation intestinale. Évaluation Prospective de la capacité de diagnostic. Am J Surg. 1983 Jan;145 (1): 176-82.

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