DISCUSSION

La liposuccion n’est pas une procédure pour perdre du poids; son objectif principal est plutôt de façonner et d’améliorer la silhouette du patient. Bien que la réduction des graisses améliore l’état de santé des patients obèses,10,11 le risque élevé de complications chez ces patients doit être considéré12 car il existe un risque très élevé associé aux patients dont les indices de masse corporelle sont supérieurs à 35 kg/m2.,13,14

Les complications majeures les plus fréquentes pouvant entraîner la mort chez un patient soumis à une liposuccion sont la thromboembolie pulmonaire, qui représente plus de 23% des décès.6 les facteurs de risque doivent être analysés pour chaque patient afin de déterminer le risque de thrombose veineuse profonde (TVP),15,16 pour attribuer un protocole de prophylaxie au patient ou, si nécessaire, pour reporter ou annuler l’événement chirurgical. L’incidence de la thromboembolie dans les procédures de chirurgie plastique varie de 0,5% à 9% dans différentes études réalisées par L’American Society for Aesthetic Plastic Surgery.,17-20 cependant, dans une enquête auprès des membres de cette société, seulement 43,7% des chirurgiens ont fourni un traitement prophylactique pour la TVP dans la liposuccion, avec seulement 60,8% fournissant un traitement prophylactique lorsque plusieurs procédures ont été effectuées dans la même chirurgie.21-23 tel que décrit par le Dr Virchow, la formation de thrombus est secondaire à une triade de facteurs—stase veineuse, lésion vasculaire et hypercoagulabilité—et un seul de ces facteurs est nécessaire pour initier le processus de coagulation.,24 au cours d’une intervention chirurgicale, la stase est favorisée par l’anesthésie, en position couchée (décubitus dorsal) et l’immobilisation. L’anesthésie provoque également des dommages à l’intima des veines en raison de la vasodilatation et de la traction de la veine secondaire à la rétraction des muscles et des tissus. L’hypercoagulabilité peut déjà être présente chez le patient, qu’elle soit héréditaire ou acquise.21 des TVP associées à la chirurgie, 50% commencent pendant la chirurgie, la plupart dans les veines distales du mollet., Parmi ces DVT, 50% se résoudront spontanément en 72 heures, tandis que 25% d’entre eux s’étendront à une thrombose proximale au-dessus de la veine poplitée, avec des signes d’embolie pulmonaire en tomographie, même lorsque le patient est asymptomatique.25 la période de risque le plus élevé de thromboembolie pulmonaire fatale se situe entre le troisième et le septième jour après l’opération., Jusqu’à 2/3 des thromboembolismes sont asymptomatiques, mais 10% des thromboembolismes pulmonaires symptomatiques mourront dans la première heure, la période de risque le plus élevé de thromboembolie symptomatique se situant entre la deuxième semaine et 3 mois après l’opération.25 Il existe plusieurs lignes directrices et protocoles pour stratifier le risque de TVP chez les patients qui subiront une intervention chirurgicale. Le guide de Caprini est le plus accepté, celui publié en 2005 étant le plus approprié pour classer le risque de TVP chez les patients en chirurgie plastique.,26 selon la classification de risque de Caprini, une liposuccion normale marque au moins 2 points, mais ce score est rare car de nombreux patients accumulent au moins 1 point supplémentaire. De nombreuses liposuccion ont donc un score minimum de 3 points, ce qui est considéré comme une chirurgie à haut risque, et ces patients nécessiteront une prophylaxie pharmacologique avec de l’héparine de bas poids moléculaire. La prophylaxie pharmacologique peut commencer entre 6 et 12 heures après la chirurgie et se poursuivre pendant 7 à 10 jours postopératoires. Cependant, chez les patients présentant un risque très élevé de TVP, la prophylaxie peut durer jusqu’à 30-35 jours.,27

la lésion viscérale abdominale est une complication importante pouvant entraîner la mort.6 L’incidence des perforations abdominales et des lésions viscérales secondaires à la liposuccion n’est pas claire et il est donc important d’éviter ces complications lors des interventions chirurgicales.28,29 la Perforation de l’iléon est la plus fréquente, suivie de la perforation du jéjunum et de la rate et, dans une moindre mesure, du côlon transverse, du caecum et du côlon sigmoïde.30,31 les facteurs inhérents au patient peuvent être dus à des défauts de la paroi dus à des chirurgies abdominales antérieures, à la diastase, à une hernie, à l’obésité et à d’autres facteurs., En cas de suspicion, une échographie abdominale doit être demandée pour identifier correctement les défauts et/ou faiblesses.

pendant l’intervention chirurgicale, la tâche la plus importante du chirurgien est de contrôler la canule, à la fois pour l’infiltration et l’aspiration,28,29 toujours dans une direction tangentielle et avec un contrôle tactile et visuel. Il est très important de surveiller le patient dans les premières heures postopératoires car un diagnostic précoce est vital pour le succès du traitement de cette complication., Des problèmes sont suspectés lorsque des symptômes tels que des douleurs abdominales anormales et sévères, des nausées et/ou des vomissements persistants et l’absence de transit intestinal sont observés. Si une perforation abdominale est suspectée, une radiographie thoracique/une radiographie abdominale et une tomographie abdomino-pelvienne doivent être demandées. Le traitement doit être immédiat, avec une laparotomie exploratoire et une prise en charge des perforations en fonction de leur localisation, de leur taille et du moment de leur évolution.,28,32-35

l’un des problèmes les plus importants est la gestion du liquide trans-chirurgical pendant la liposuccion, car plusieurs techniques, y compris l’infiltration, la préparation et la gestion transopératoire des solutions, sont impliquées. La mauvaise manipulation des liquides peut entraîner 1 des 2 situations pour le patient: hypovolémie lorsque le remplacement est insuffisant, ou le plus souvent, surcharge de liquide et risque d’œdème pulmonaire., Étant donné qu’environ 70 à 75% de la solution infiltrée est absorbée dans la circulation sanguine dans les 160 minutes suivant son administration, la technique d’infiltration utilisée est importante, tout comme les concentrations d’épinéphrine et/ou d’anesthésiques utilisés.36-38 la technique superwet a été proposée comme la méthode la plus sûre.39 par conséquent, le problème de surcharge de liquide est généralement causé par un remplacement administré par voie transopératoire., L’erreur la plus courante est d’oublier qu’environ 70% de la solution infiltrée sera absorbée dans le système de circulation centrale, de sorte que le remplacement habituel par l’anesthésiste en raison du jeûne, des traumatismes et des saignements, en plus des exigences d’entretien habituelles, entraîne une surcharge de liquide. Une étude de Rohrich et al., en 200339, dans lequel les exigences de remplacement des fluides ont été évaluées en fonction du type de liposuccion effectuée, conclu que les fluides transopératoires devraient être remplacés par des cristalloïdes et que le volume total administré devrait tenir compte de l’infiltration sous-cutanée et de l’administration intraveineuse. Par conséquent, selon cette analyse, un rapport de liquides administrés en fonction de la quantité totale liposuccion est établi. Ce ratio consiste à remplacer 1,8 ml par cc liposuccion pour un volume total de liposuccion inférieur à 5 000 cc et 1.,2 ml par cc pour un volume total de liposuccion supérieur à 5 000 cc, suivi d’un maintien de 1,6 cc/kg/h pour les plus petits volumes et de 1,3 cc/kg/h pour les plus grands volumes.39,40

Les concentrations d’anesthésique local dans les solutions d’infiltration par liposuccion font l’objet de débats constants. Des études ont démontré que la lidocaïne et la bupivacaïne, étant hautement lipophiles, ont des taux d’absorption plus élevés de 90-99% dans une période de seulement 10 minutes post-filtration.,41 Cependant, en raison des effets de dilution et de l’action de l’épinéphrine, qui est couramment utilisée dans ces solutions, les concentrations plasmatiques maximales sont détectées entre 8 et 18 heures pour la lidocaïne et 20 heures pour la bupivacaïne.41 Il a également été noté que pour éviter l’intoxication par ces médicaments, les concentrations plasmatiques maximales sont de 6 µg/ml pour la lidocaïne et de 3 à 5 µg/ml pour la bupivacaïne.42 pour ces raisons, des complications de toxicité anesthésique locale peuvent apparaître jusqu’à 24 heures après la chirurgie., Lors de l’exécution de cette procédure en tant que chirurgie ambulatoire, les symptômes se produiront en dehors du cadre médical, sans détection précoce de complications ni attention opportune. Ainsi, nous recommandons que les patients restent hospitalisés un minimum de 15 à 24 heures après la chirurgie, comme cela a été rapporté dans d’autres études.39 études Antérieures ont soutenu l’innocuité de l’utilisation de concentrations de lidocaïne comprises entre 35 et 55 mg/kg.,43,44 cependant, la concentration maximale de lidocaïne approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis est de 4-5 mg/kg, qui est augmentée à 7 mg/kg si elle est utilisée avec de l’épinéphrine. Par conséquent, l’utilisation de concentrations plus élevées, combinée à l’absorption d’anesthésiques locaux infiltrés et à leurs concentrations lentement croissantes dans le plasma, comporte un risque d’intoxication, provoquant des nausées, des vomissements, des tremblements, une excitation, des psychoses et des fasciculations musculaires, ce qui peut entraîner une intoxication grave, accompagnée de convulsions et d’arrêt cardiaque., Nous recommandons de prendre des précautions particulières si des doses plus élevées sont utilisées, car l’absorption maximale lorsqu’elle est combinée avec l’épinéphrine atteint des pics à 12 heures. Ainsi, il est recommandé que ces patients restent également hospitalisés entre 15 et 24 heures après la chirurgie. Selon les directives de L’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, la prise en charge de l’inversion de l’intoxication par des anesthésiques locaux consiste en une émulsion lipidique (Intralipide) sous forme de bolus de 1,5 ml/kg en 1 minute suivie d’une perfusion de 0,25 ml/kg/min, qui se poursuit jusqu’à 10 minutes,45

bien que des quantités importantes d’épinéphrine soient administrées par liposuccion, un taux plasmatique pouvant être classé comme toxique n’a pas été identifié, bien que la recommandation des fabricants soit de ne pas dépasser la dose de 0,6 mg par voie sous-cutanée et que 0,5 à 1 mg par voie intraveineuse toutes les 5 minutes soit recommandée en cas de réanimation.46 le but de l’épinéphrine est de produire une vasoconstriction et de retarder l’absorption des anesthésiques locaux et ainsi prolonger la durée de leurs effets., Les niveaux normaux d’épinéphrine dans le sang sont inférieurs à 100 pg/ml, avec une demi-vie extra-courte d’environ 2 minutes, et leurs niveaux de concentration maximaux sont observés entre 2 et 4 heures après l’infiltration.,47 études ont suggéré une dose sûre de 1 mg d’épinéphrine par litre d’infiltration, avec une limite de 10 L d’infiltration, ce qui donnerait une infiltration totale de 10 mg d’épinéphrine, où l’absorption d’épinéphrine n’est que de 25 à 32% de la dose administrée,48 et des doses totales aussi élevées que 7 mg d’épinéphrine en une seule procédure augmentent la concentration plasmatique d’épinéphrine à 3 fois sa concentration normale (286-335 pg/ml). Aucun effet secondaire de la toxicité de l’épinéphrine n’a été observé., Cependant, il est suggéré que les patients qui sont plus sensibles à l’épinéphrine ou ceux qui ont une maladie cardiaque non détectée peuvent éprouver des effets de toxicité.49 bien que les études montrent une sécurité relative avec l’utilisation d’épinéphrine à fortes doses, il convient de rappeler que les taux plasmatiques normaux d’épinéphrine sont triplés. Cette concentration accrue peut représenter un grand risque; par conséquent, nous recommandons une évaluation cardiaque préopératoire de tous les patients et l’utilisation contrôlée et modérée d’épinéphrine.

l’embolie graisseuse (FE) se produit jusqu’à 8.,5% des patients subissant une liposuccion, et il faut différencier 2 pathologies: le syndrome d’embolie graisseuse (FES) et la macro FE. Tous les patients ayant subi une liposuccion d’un volume égal ou supérieur à 900 ml présentent une macroglobulinémie lipidique et sont donc sensibles à la FES. Dans la FE, les fragments macroscopiques de tissu adipeux sont la cause de la thromboembolie pulmonaire et peuvent ou non être associés à la FES.50,51 la cause de la présence de microembolismes graisseux dans la circulation sanguine après liposuccion est un traumatisme des tissus mous et des vaisseaux sanguins de la zone traitée., FES est un syndrome de gravité variable et est identifiable par ses signes et symptômes. L’apparition est généralement progressive, avec atteinte respiratoire, neurologique et cutanée, qui, en moyenne, se présentent entre 48 et 72 heures après l’événement déclencheur. La théorie la plus acceptée de l’étiopathogénie de FES est les lésions endothéliales sur les parois des petits capillaires en raison de la présence d’acides gras libres dans la circulation sanguine, qui sont très irritants.52 une hydratation adéquate est indiquée comme facteur de protection contre l’apparition de FES.,53 Il existe de multiples théories associées à la FES, la théorie de l’hypovolémie étant la plus acceptée en ce qui concerne la procédure de liposuccion car elle prédispose le patient à la stase circulatoire et à la formation de microagrégats.4 l’extérieur des microembolismes graisseux offre une surface à laquelle ces microaggregates et plaquettes activées peuvent adhérer, provoquant une embolie macroscopique (> 3 cm) pouvant produire une obstruction mécanique.,54 la décompensation hydroélectrolytique prédispose le patient à la FES, raison de plus pour laquelle il est important de maintenir un équilibre hydrique adéquat et de surveiller les signes vitaux dans les premières heures postopératoires du patient après la liposuccion. La principale cause de FE est un traumatisme direct des vaisseaux de moyen et/ou de gros calibre, qui peut survenir pendant le processus de liposuccion lui – même ou à cause du processus de lipoinjection, une procédure couramment effectuée en même temps que la liposuccion, comme discuté dans L’article de Cárdenas-Camarena et al.,55 en 2015, dans lesquels des décès secondaires à la lipoinjection fessière ont été analysés; cette procédure représente un risque sérieux de FE. Des recommandations ont été faites, notamment s’infiltrer avec des canules de plus de 3 mm de diamètre, effectuer une infiltration en douceur et éviter les approches risquées telles que le pli sous-glutéal. L’injection intramusculaire profonde est le facteur de risque le plus important favorisant l’apparition d’un FE, pour lequel, malheureusement, le pronostic est presque toujours fatal.40