résumé

Nous présentons le cas d’une femme de 27 ans qui a été vue à la clinique d’infertilité avec des antécédents d’infertilité secondaire d’une durée d’un an. Elle a subi une hystéroscopie et une insertion de Mirena pendant de fortes périodes. Les cordes de bobine n’ont pas été trouvées par le GP lors de la première vérification de la bobine six semaines après l’insertion. Une échographie pelvienne n’a pas montré de bobine, et elle n’a pas été étudiée plus avant avec un diagnostic possible d’expulsion de bobine., Un an après, elle a été vue à la clinique d’infertilité. Les premières investigations ont révélé une anovulation, et HSG a localisé la bobine comme étant extra-utérine. Mirena a été retirée par laparoscopie, et un mois après le retrait, elle a conçu. Elle est actuellement enceinte. Ce cas met en évidence l’effet des bobines de mirena extra-utérines sur la fertilité en provoquant éventuellement des niveaux plasmatiques plus élevés de lévonorgestérol et une suppression de l’ovulation. L’élimination laparoscopique de la bobine de mirena peut aider à restaurer la fertilité.

1., Rapport de cas

Nous présentons le cas d’une dame de 27 ans qui a été vue à la clinique d’infertilité avec des antécédents d’infertilité secondaire d’une durée d’un an. Son IMC était de 32. Elle a eu deux enfants nés par accouchement vaginal et le dernier accouchement remonte à cinq ans. Par la suite, elle a été étudiée pour des périodes lourdes et une incontinence de stress et a subi une hystéroscopie, une insertion Mirena, une TVT secure et une réparation postérieure le même jour., Lors de la première vérification de la bobine avec son médecin généraliste 6 semaines après l’insertion, les cordes de la bobine n’ont pas été vues et une échographie a donc été organisée. La bobine Mirena n’a pas été vue sur le scan et on pensait qu’elle était expulsée. Aucune enquête complémentaire n’a été organisée.

Environ un an et demi après qu’elle a été vue à la clinique d’infertilité. Elle a donné des antécédents de quelques mois d’utilisation d’implanon pour la contraception avant d’arrêter et d’essayer de concevoir., Elle avait des cycles irréguliers variant de 4 à 8 semaines d’intervalle et aucun antécédent de saignement intermenstruel ou post-coïtal. Ses frottis cervicaux étaient normaux et avaient un épisode antérieur de CIN3 il y a neuf ans traité avec LLETZ. Il y avait des antécédents d’infections à chlamydia et d’herpès traitées dans le passé. Elle avait un problème médical de battements cardiaques ectopiques en raison d’une affection cardiaque héréditaire du syndrome du QT long pour laquelle elle avait un cardioverteur-défibrillateur implantable (CIM) inséré il y a cinq ans. Cela a été diagnostiqué à la suite d’enquêtes sur la mort subite cardiaque de son frère., Elle était une non-fumeur et avait 18 unités d’alcool par semaine. Son partenaire actuel était âgé de 34 ans et était en forme et bien sans antécédents importants. Il avait engendré un enfant dans sa relation précédente.

les Constatations de l’examen clinique du couple étaient normaux. Les premières investigations effectuées ont révélé une phase folliculaire normale, une prolactine sérique normale et une progestérone sérique en phase lutéale de 28,9 indiquant une anovulation ou une ovulation limite. L’analyse du sperme est normal., Un hystérosalpingogramme a été organisé pour vérifier la perméabilité des trompes et il a révélé que les deux tubes étaient brevetés et la découverte d’une bobine mal placée à l’extérieur de l’utérus dans la cavité abdominale.

le couple a été examiné avec les résultats de l’enquête et la dame a été conseillée concernant une laparoscopie et la récupération de la bobine de Mirena extra-utérine, ce qu’elle a accepté. On lui a conseillé d’éteindre la composante tachycardie de la CIM avant la procédure opératoire. Au cours de la laparoscopie, la bobine a été observée dans la poche de Douglas et aucune adhésion n’a été notée., L’utérus était de taille normale et il y avait des preuves d’une ancienne perforation fundale. Les tubes et les ovaires étaient d’apparence normale.

Un suivi a été organisé à la clinique d’infertilité trois mois plus tard. Avant cela, elle a confirmé avoir une grossesse positive un mois après le retrait de la bobine Mirena.

elle a été dirigée vers la clinique de grossesse à haut risque pour un suivi en raison d’un défibrillateur cardiaque et d’antécédents de TVT. Sa grossesse se déroule sans incident et elle est actuellement enceinte de 25 semaines.

2., Revue de la littérature

la contraception intra-utérine est une méthode de contraception largement utilisée et très efficace. Mirena levonorgestrel intra-utérin system (LNG IUS) est autorisé au Royaume-Uni comme contraceptif depuis mai 1995. Il s’agit d’un cylindre en polymère monté sur un cadre en forme de T et recouvert d’une membrane contrôlant la vitesse de libération qui libère 20 microgrammes/24 h de lévonorgestrel. Les caractéristiques les plus remarquables de LNG IUS sont son efficacité contraceptive élevée et la réduction du flux sanguin menstruel. Il est approuvé pour une utilisation de 5 ans., Aucun mode d’action unique ne peut expliquer son efficacité contraceptive. L’endomètre devient mince et inactif, et la glaire cervicale devient rare et visqueuse. Bien que l’ovulation puisse être perturbée dans une certaine mesure, la production d’estradiol continue normalement. Après l’ablation du SIU, la fertilité normale est retrouvée après quelques mois, avec un quasi-normal 80% des femmes capables de concevoir dans les 12 mois. La même chose est démontrée dans notre rapport de cas où la dame a réalisé la conception deux mois après le retrait de la bobine Mirena.,

Les UI mal placés peuvent être asymptomatiques, mais le plus souvent, les patients se plaignent de saignements irréguliers, de douleurs ou de crampes pelviennes, de dyspareunie, de pertes vaginales ou de chaînes absentes. Si les cordes ne sont pas visibles, les explications possibles pourraient être que le SIU est intra-utérin avec des cordes cassées ou enroulées dans le col de l’utérus, une expulsion qui passe inaperçue, ou une perforation utérine et une migration extra-utérine.

l’expulsion du dispositif contraceptif intra-utérin (UICD) est un événement rare qui se produit plus souvent au cours de la première année d’utilisation chez environ 6% des patients utilisant le SIU GNL ou Mirena ., Une étude de cohorte rétrospective a comparé le taux de luxation du DIU Multiload 375 (ML 375) et du DIU GNL chez 214 femmes (107 sujets avec chaque IUCD) et a trouvé un nombre significativement plus faible de luxations chez les utilisatrices du DIU GNL. Une expulsion antérieure était associée à un risque significativement plus élevé de réexpulsion dans les deux groupes IUCD. Il existe peu de preuves concernant les facteurs de risque d’expulsion des UI GNL. Le taux d’expulsion pour le SIU GNL a été rapporté être légèrement augmenté chez les femmes de moins de 25 ans .,

une échographie doit être demandée pour détecter un UI mal placé et confirmer son emplacement correct dans l’utérus. La détection échographique précise D’un IUCD et de sa position dépend de divers facteurs. Ceux-ci incluent des éléments tels que le type D’UICD (cuivre, hormonal ou inerte), la présence d’anomalies utérines ou de cicatrices, un utérus rétroverti et d’autres caractéristiques du patient pouvant interférer avec la qualité de l’image . De plus, l’échographie dépend toujours de l’opérateur et les interprétations peuvent varier en fonction de l’expérience clinique de l’échographiste., L’échographie est également importante pour évaluer les complications de L’IUCD, y compris une position basse, une infection associée, une migration myométrique, une perforation utérine et une grossesse intra-utérine ou extra-utérine associée. Si un IUCD est connu pour être présent mais pas visualisé sonographiquement, la radiographie simple est utile pour évaluer l’emplacement. Un rapport de cas a conclu que l’utilisation judicieuse de la radiographie abdominale peut conduire à la détection précoce des UI migrés et accélérer le retrait. Rarement, l’hystéroscopie et la laparoscopie sont nécessaires pour la localisation.,

une complication potentiellement grave est la perforation de l’utérus, avec une incidence rapportée de 0,5–1/1000 insertions . Une étude réalisée aux Pays-Bas s’est concentrée sur les perforations utérines avec un UI GNL et rapporte une incidence estimée à au moins 2,6 pour 1000 insertions. Cette étude a conclu que les perforations sont considérablement sous-déclarées et que les taux de perforation réels sont probablement plus élevés . Le risque de perforation peut être augmenté chez les femmes allaitantes, chez les femmes ayant un utérus rétroverti fixe et pendant la période post-partum., Pour diminuer le risque de perforation post-partum, L’insertion de Mirena doit être retardée d’au moins 6 semaines après l’accouchement ou jusqu’à la fin de l’involution utérine .

après perforation, des dispositifs ont été trouvés à divers endroits du bassin et de l’abdomen. La migration extra-utérine d’un dispositif intra-utérin peut mettre la vie en danger et nécessiter une intervention chirurgicale émergente et un traitement . La détection retardée de la perforation peut entraîner une migration à l’extérieur de la cavité utérine, des adhérences, une péritonite, des perforations intestinales, une obstruction intestinale, des abcès et une érosion des viscères adjacents., La migration potentielle d’un IUCD et la perforation utérine qui en résulte doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel de toute femme utilisant ce type de contraception qui présente des douleurs abdominales. Plus souvent, ils peuvent avoir une présentation plus subtile et n’avoir qu’une légère tendresse à l’examen. Par conséquent, il est important pour le médecin d’obtenir un historique complet et un examen physique et d’inclure ces complications dans leur liste de diagnostics potentiels . Il n’a pas été prouvé que l’élimination d’un IUCD déplacé asymptomatique (ni médicamenteux ni non médicamenteux) est indiquée., Actuellement, il semble raisonnable de ne pas intervenir chirurgicalement chez les patients asymptomatiques avec un DIU intra-abdominal après perforation . Cette constatation est contraire à la recommandation de la Faculté de santé sexuelle et Reproductive qui conseille la récupération chirurgicale d’un dispositif extra-utérin . Il suggère que les symptômes, l’âge et les antécédents médicaux du patient doivent être pris en compte, car les avantages de la chirurgie doivent être équilibrés par rapport aux risques. Si la femme est asymptomatique, le DIU intra-abdominal peut être retiré par laparoscopie, conformément aux directives actuelles., Toutefois, si une laparotomie était nécessaire, il faudrait tenir compte de la morbidité et de la mortalité que cela entraînerait . Sur la base de notre rapport, nous suggérons que le SIU extra-utérin peut être un facteur impliqué dans les saignements anormaux des femmes et peut interférer avec l’ovulation. Dans les cas d’infertilité, il semblerait très raisonnable d’effectuer une ablation laparoscopique.

Une étude récente réalisée au centre néerlandais de Pharmacovigilance a rapporté que 8,5% des perforations utérines sont détectées au moment de l’insertion., L’étude a conclu que les perforations utérines peuvent être asymptomatiques et ne pas être détectées pendant longtemps après l’insertion du DIU. Les douleurs abdominales, les visites de contrôle/de contrôle ou les changements dans les schémas hémorragiques sont des déclencheurs de la détection de la perforation et doivent donc être pris au sérieux.

le DIU extra-utérin, y compris les bobines de Mirena et de cuivre, peut provoquer des adhérences. Une étude a évalué huit cas de Diu disloqués et, à la laparoscopie, tous ont révélé de légères adhérences péritonéales locales entre l’épiploon et les organes pelviens., Le potentiel d’adhérences péritonéales du LNG-IUS s’est avéré faible, semblable à celui du DIU cuivré et il n’y avait aucune différence dans l’apparence du péritoine en présence d’un DIU cuivré ou D’un DIU GNL. D’après l’expérience des auteurs, les adhérences ne sont pas une constatation commune.

un rapport de cas précédent a montré la découverte d’un IUCD extra-utérin chez une femme qui faisait l’objet d’une enquête pour infertilité secondaire et chez qui il y avait des antécédents de disparition/expulsion de Mirena. Cela suggère l’association d’une fertilité réduite avec des bobines extra-utérines, similaire à notre rapport.,

un autre rapport de cas publié en 2003 et qui est pertinent pour notre étude de cas a rapporté que le GNL-IUS disloqué intrapéritonéal entraînait des niveaux plasmatiques de GNL 10 fois plus élevés (4,7 nmol/l) que le niveau plasmatique de GNL observé avec le GNL-IUS placé in utero. Ils ont mesuré les concentrations plasmatiques de GNL et de globuline liant les hormones sexuelles avant et après l’ablation laparoscopique. Ils ont constaté qu’après le retrait du dispositif, les niveaux plasmatiques chutent de 15% à 4 mol/l. Le taux de lévonorgestrel n’a pas d’effets fâcheux; cependant, il peut continuer à supprimer l’ovulation. , La Conclusion était que les niveaux plus élevés suppriment l’ovulation et, par conséquent, un LNG-IUS mal placé devrait être retiré lorsque la grossesse est souhaitée. L’aménorrhée rapportée dans une autre étude de cas suggérait également cela .

aucune des études ne commente les effets à long terme de la sortie de l’appareil in situ, car la plupart sont retirés par laparoscopie .

3. Conclusion

le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel est une méthode fiable, réversible et à faible entretien de contraception à long terme., Les taux d’échec sont similaires à ceux de la stérilisation féminine, et le risque d’expulsion est minime pour la plupart des utilisateurs.

une complication rare mais potentiellement grave est celle de la perforation utérine. Cela peut se produire soit lors de l’insertion du dispositif, soit lors de son intégration ultérieure dans la paroi utérine et de sa migration ultérieure vers la cavité intra-abdominale. La Perforation peut causer des cicatrices internes, une infection ou des dommages à d’autres organes et peut nécessiter une intervention chirurgicale.,

la luxation intrapéritonéale de Mirena peut entraîner des taux plasmatiques plus élevés de lévonorgestérol, entraînant une suppression de l’ovulation et une infertilité qui en résulte. Le retrait de la bobine Mirena comme indiqué dans notre rapport de cas peut aider à restaurer la fertilité.

en ce qui concerne la limitation de notre rapport de cas, nous n’avons pas mesuré le taux de lévonorgestrel dans le sang pour évaluer sa relation causale avec l’anovulation. Cependant, la réalisation de la conception dans les 2 mois suivant le retrait de la bobine Mirena soutient cette association.