CASO 1: cervice Corta nel secondo trimestre

Durante la routine di secondo trimestre di gravidanza, l’ecografia, un 34-year-old primigravida a 22 settimane di gestazione è trovato per avere una cervice 15 mm di lunghezza. Non ha altri fattori di rischio per la nascita prematura spontanea.

Quali passi si fa a prendere per garantire che la sua gravidanza progredisce senza incidenti a termine?

La lunghezza cervicale non viene misurata di routine nelle donne a basso rischio—cioè,, quelli senza una storia di parto pretermine spontaneo-ma una cervice corta è qualche volta scoperta durante imaging ultrasonographic per altre indicazioni, come è stato in questo caso. Quando viene rilevata una cervice corta, istruisco il paziente a guardare i primi segni premonitori del travaglio pretermine. Raccomando anche il riposo pelvico e uno stile di vita sedentario.

Il tasso di parto pretermine è leggermente diminuito nel 2007—la prima diminuzione in più di 20 anni—ma il fenomeno rimane la principale causa di morbilità e mortalità perinatale nelle nazioni sviluppate.,1 Negli Stati Uniti, più di 500.000 bambini ogni anno, ovvero dal 12% al 13% di tutte le nascite, vengono partoriti prima della gestazione di 37 settimane. La maggior parte di queste nascite sono spontanee e comportano parto pretermine o rottura prematura delle membrane. Le spese mediche per un neonato pretermine superano quelle di un neonato a termine di un multiplo superiore a 10 e l’ospedalizzazione media supera quella di un neonato a termine di un multiplo superiore a sei.

In questo articolo, discuto la logica e la tecnica per la misurazione cervicale ultrasonografica per determinare la probabilità di parto pretermine., Esamino anche i dati sulla cervice corta in varie impostazioni e descrivo le strategie per la valutazione cervicale e la prevenzione del parto pretermine, tra cui cerclage e progesterone, inquadrando la discussione in termini di età gestazionale.

Tecnica in 5 fasi per la valutazione transvaginale della lunghezza cervicale

La misurazione accurata e riproducibile della lunghezza cervicale dipende dalla tecnica corretta. L’uso dell’ecografia transvaginale (TVUS) limita le variazioni tra le misurazioni da 5% a 10%, un netto miglioramento rispetto all’esame digitale e agli Stati Uniti transaddominali.,

Ecco i cinque passaggi coinvolti, nell’ordine eseguito:

1. Assicurarsi che la vescica del paziente sia vuota. Questa precauzione è necessaria per prevenire l’allungamento o l’accorciamento dinamico o spontaneo della cervice.
2. Consigliare e posizionare il paziente. Spiegare la procedura alla paziente e farle assumere la posizione di litotomia dorsale.
3. Introdurre la sonda nel fornice vaginale anteriore utilizzando la visualizzazione in tempo reale e ottenere una vista sagittale media della cervice., Ritirare la sonda quanto basta per consentire all’immagine di sfocare, quindi avanzare la sonda quanto basta per l’immagine per riacquistare chiarezza. Questa sequenza impedisce al professionista di esercitare una pressione eccessiva sulla cervice, che può allungarla falsamente.
4. Posizionare un calibro elettronico (sullo schermo) sulla tacca che rappresenta il sistema operativo cervicale interno e un altro sul sistema operativo esterno (FIGURA 1).
5. Misurare la distanza tra le tacche e riportare la più breve delle tre misurazioni ottenute separatamente.,

FIGURA 1 Come misurare la cervice

Pinze elettroniche segnano il sistema operativo interno ed esterno in questa cervice misurando 42 mm tramite ecografia transvaginale midsagittal.

Guarda queste insidie!

Prima della gestazione di 20 settimane, il segmento uterino inferiore non è particolarmente ben sviluppato, rendendo difficile determinare in modo affidabile la posizione del sistema operativo interno (FIGURA 2)., Inoltre, le contrazioni miometriali focali del segmento uterino inferiore, che sono comuni, possono dare la falsa impressione di una maggiore lunghezza cervicale o dilatazione del sistema operativo interno (FIGURA 2).24

FIGURA 2 la Misurazione può essere difficile all’inizio della gravidanza

A. Questo transvaginale ecografia dimostra la difficoltà di determinare la posizione di interno di os quando il segmento uterino inferiore è poco sviluppata (frecce). B., Quando si verificano contrazioni uterine inferiori con le pareti anteriore e posteriore in opposizione (punte di freccia), l’imaging transvaginale può dare la falsa apparenza di dilatazione con imbuto (freccia).

Perché valutiamo la lunghezza cervicale

In passato, la cervice era vista come competente—cioè in grado di mantenere una gravidanza fino al termine—o come “incompetente.”Prove più recenti hanno ampliato la nostra comprensione della funzione cervicale, che ora è vista lungo un continuum.,

In una ricerca storica a metà degli anni 1990, i ricercatori hanno confrontato le lunghezze cervicali, misurate tramite ecografia transvaginale (TVUS), tra due gruppi di donne incinte-quelle che avevano una storia di parto pretermine e quelle che non l’hanno fatto.

Il risultato? L’età gestazionale al parto nella prima gravidanza è correlata in modo significativo-e continuo-con la lunghezza cervicale tra le 20 e le 30 settimane di gestazione nella gravidanza successiva.2 Ricercatori hanno anche osservato che il rischio di parto pretermine spontaneo aumentava con la diminuzione della lunghezza cervicale., Una lunghezza di 25 mm (10 ° percentile) offriva una soglia clinicamente appropriata per identificare il rischio di parto pretermine.3