A causa della natura complessa di queste fratture e perché molti chirurghi ortopedici non li trattano regolarmente, i pazienti che inizialmente vanno in un ospedale comunitario per l’attenzione di emergenza vengono spesso trasferiti in un’istituzione specializzata in tali lesioni.
Classificazione
Le fratture dell’acetabolo sono più comunemente classificate secondo il sistema descritto da Judet e colleghi., Il sistema si basa sull’orientamento delle fratture e delle strutture coinvolte. In questo sistema, l’orientamento della frattura si basa sulla sua rappresentazione su una vista laterale dell’acetabolo. Per arrivare alla corretta classificazione, vengono ottenute e analizzate le radiografie AP e oblique (Judet) del bacino. (Vedi l’immagine qui sotto.)
Sistema di classificazione delle fratture acetabolari. Judet e colleghi (1964) hanno descritto lo schema di classificazione che è più comunemente usato oggi., Dei 10 tipi, 5 sono fratture elementari (riga superiore) e 5 sono fratture associate (riga inferiore). I tipi elementari coinvolgono 1 piano di frattura primario. I tipi associati coinvolgono più di 1 piano di frattura. Alcuni autori hanno messo in discussione la necessità di viste oblique del bacino nell’era della scansione TC multidetector. Harris e colleghi hanno proposto un nuovo sistema di classificazione basato sull’aspetto della scansione TC multidetector. Altri autori hanno difeso l’utilità della serie radiografica standard nella valutazione delle fratture acetabolari., Il sistema Judet sarà presentato nel resto di questo articolo.
Nel sistema descritto da Judet e colleghi, vengono definiti 10 modelli di frattura acetabolare. I 10 modelli sono divisi in 5 modelli elementari e 5 associati.
I modelli elementari includono fratture con un singolo orientamento della frattura, mentre i modelli associati di solito coinvolgono combinazioni delle fratture elementari. Modelli elementari includono parete anteriore, parete posteriore, colonna anteriore, colonna posteriore e fratture trasversali., I modelli associati includono fratture di entrambe le colonne, fratture della colonna posteriore con fratture della parete posteriore, fratture trasversali con fratture della parete posteriore, fratture a forma di T e fratture della colonna anteriore con fratture hemitransverse posteriori.
Per semplicità, i 10 modelli possono essere raggruppati in 3 categorie: parete, colonna e fratture trasversali. Alcune fratture si adattano a 2 categorie. Le seguenti fratture sono indicate dal tipo di pattern.,ansverse (anche una frattura trasversale)
fratture Trasversali
fratture Trasversali sono i seguenti:
-
Trasversale
-
a forma di T,
-
Trasversale con parete posteriore (anche un muro di frattura)
-
Anteriore della colonna posteriore hemitransverse (anche una colonna di frattura)
Frattura modelli
Isolato muro acetabolare fratture in genere non comportano il peso-cuscinetto articolari parte dell’acetabolo., Le fratture della parete posteriore sono più comuni di quelle della parete anteriore a causa della preponderanza delle forze dirette posteriormente responsabili delle fratture acetabolari. Le fratture della parete posteriore possono verificarsi in isolamento (vedere le prime tre immagini sotto) o in combinazione con fratture della colonna posteriore o trasversali. Le fratture della parete anteriore sono rare (vedi l’ultima immagine sotto).
Frattura acetabolare della parete posteriore. Radiografia antero-posteriore del bacino. La parete posteriore dell’acetabolo sinistro viene interrotta (freccia)., 
Frattura acetabolare della parete posteriore. Una radiografia obliqua dell’otturatore sinistro del bacino. La frattura della parete posteriore (freccia) è meglio raffigurata su questa vista che sulla vista antero-posteriore. 
Tomografia computerizzata (CT) di una frattura acetabolare della parete posteriore. La frattura obliqua dell’acetabolo sinistro è chiaramente raffigurata. Il grado di spostamento e l’impatto marginale possono essere determinati in modo più accurato con la scansione CT rispetto alla radiografia., 
Frattura acetabolare della parete anteriore. Una scansione tomografica computerizzata (CT) dimostra una frattura obliqua attraverso la parete anteriore dell’acetabolo sinistro (freccia). Tali fratture sono rare in isolamento. Il paziente ha avuto altre lesioni pelviche. Le fratture di entrambe le colonne sono la lesione acetabolare più comune. Come suggerisce il nome, sono coinvolte le colonne anteriore e posteriore. Sulle radiografie AP, si può vedere un’interruzione delle linee ileopectineale e ilioischiale, così come l’anello dell’otturatore (vedere la prima immagine sotto)., Una frattura dell’ala iliaca può essere vista sulla vista AP, ma spesso è apprezzata solo sulla radiografia obliqua iliaca (vedi la seconda immagine sotto). Il segno dello sperone patognomonico è presente sulla vista obliqua dell’otturatore (vedi la terza immagine sotto) e confermato su una TAC (vedi le ultime 3 immagini sotto).
Frattura acetabolare di entrambe le colonne. Una radiografia antero-posteriore del bacino mostra che le linee rightoischiale e iliopectineale destra sono completamente interrotte. Una frattura dell’ala rightaca destra si nota sopra il livello dell’acetabolo (freccia)., Una frattura non posizionata del ramus pubico inferiore destro è sottile. 
Frattura acetabolare di entrambe le colonne. Una radiografia obliqua rightaca destra del bacino. Vengono mostrate le interruzioni della colonna posteriore (punta di freccia) e dell’ala iliaca. 
Frattura acetabolare di entrambe le colonne. Una radiografia obliqua dell’otturatore destro del bacino descrive al meglio le fratture non posizionate dell’anello dell’otturatore (punte di freccia). L’interruzione della linea ileopectineale (freccia corta) indica il coinvolgimento della colonna anteriore., Il segno patognomonico dello sperone (freccia lunga) della frattura di entrambe le colonne è meglio apprezzato in questa visione. Lo sperone rappresenta un puntone di osso che si estende dall’articolazione sacroiliaca. La frattura di entrambe le colonne disconnette questo pezzo di osso dall’acetabolo e provoca il suo aspetto spurlike. 
Frattura acetabolare di entrambe le colonne. Una tomografia computerizzata (CT) ottenuta a livello delle articolazioni sacro -iliache mostra che la frattura orizzontale (coronale) della colonna inizia superiormente all’ala iliaca nella frattura di entrambe le colonne., L’equivalente di scansione CT del segno sperone può essere visto (freccia). 
Frattura acetabolare di entrambe le colonne. Una scansione tomografica computerizzata (CT) ottenuta appena al di sopra del livello della cupola acetabolare mostra che è presente il segno dello sperone della scansione TC (freccia). 
Frattura acetabolare di entrambe le colonne. Una scansione tomografica computerizzata (CT) ottenuta a livello della cupola acetabolare mostra il segno di sperone della scansione TC (freccia). Si noti come questo sperone non si collega alla porzione articolare dell’acetabolo., In una frattura di entrambe le colonne, la superficie articolare dell’acetabolo è completamente scollegata dallo scheletro assiale. Le fratture isolate della colonna anteriore e posteriore non sono comuni. Le fratture della colonna anteriore interrompono la linea ileopectineale preservando la linea ilioischiale. Al contrario, le fratture della colonna posteriore interrompono la linea ilioischiale ma non la linea iliopectineale (vedere le immagini sotto).
Frattura acetabolare della colonna posteriore., Una radiografia antero-posteriore del bacino mostra che la testa femorale sinistra è dislocata posteriormente. La linea ilioischiale è rotta, ma la linea iliopectineale rimane intatta. 
Frattura acetabolare della colonna posteriore. Rispetto alla vista antero-posteriore, la radiografia obliqua dell’otturatore sinistro del bacino descrive meglio la colonna posteriore spostata posteriormente, la parete posteriore e la testa del femore. 
Frattura acetabolare della colonna posteriore., Una radiografia obliqua leftaca sinistra del bacino mostra che la colonna posteriore è marcatamente spostata. 
Tomografia computerizzata (CT) scansione di una frattura acetabolare della colonna posteriore a livello della cupola acetabolare. Il caratteristico orientamento orizzontale (coronale) della frattura della colonna è apprezzato facilmente utilizzando la scansione CT. 
Frattura acetabolare della colonna posteriore. Una scansione tomografica computerizzata (CT) ottenuta a livello del midacetabolo mostra la frattura della colonna orientata orizzontalmente., La testa del femore viene ricollocata, ma la recente dislocazione posteriore è evidente nella frattura d’urto anteriore (freccia). 
Frattura acetabolare della colonna posteriore. Una scansione tomografica computerizzata (CT) ottenuta a livello delle tuberosità ischhiatiche mostra che le fratture della colonna posteriore a volte possono uscire attraverso la tuberosità ischhiatica (freccia) piuttosto che attraverso l’anello dell’otturatore. Le fratture della colonna dividono l’acetabolo in metà anteriore e posteriore (vedi la prima immagine sotto)., La frattura della colonna posteriore con una frattura della parete posteriore ha le caratteristiche di ciascuno dei suoi componenti (vedere la seconda immagine sotto). La frattura della colonna anteriore leggermente più comune con una frattura emitransversa posteriore è la frattura acetabolare più complessa da classificare.
Orientamento della frattura acetabolare con tomografia computerizzata (CT). Una scansione TC dell’acetabolo sinistro ottenuta a livello della cupola mostra che le fratture acetabolari di tipo trasversale hanno un orientamento verticale (sagittale)., Le fratture a colonna hanno un orientamento orizzontale (coronale). Sistema di classificazione delle fratture acetabolari. Judet e colleghi (1964) hanno descritto lo schema di classificazione che è più comunemente usato oggi. Dei 10 tipi, 5 sono fratture elementari (riga superiore) e 5 sono fratture associate (riga inferiore). I tipi elementari coinvolgono 1 piano di frattura primario. I tipi associati coinvolgono più di 1 piano di frattura., La combinazione di fratture di colonna e fratture trasversali può essere difficile da apprezzare radiograficamente (vedere la prima immagine sotto). Le linee iliopectineale e ilioischiale sono rotte e dovrebbe essere evidente una frattura dell’ala iliaca. A differenza della frattura di entrambe le colonne, che condivide queste caratteristiche, l’anello dell’otturatore è intatto e il segno dello sperone non è presente. Nelle scansioni TC, la colonna anteriore e i piani di frattura trasversali posteriori possono essere apprezzati (vedere la seconda immagine sotto).,
Frattura della colonna anteriore con frattura emitransversa acetabolare posteriore. Una radiografia antero-posteriore del bacino mostra l’interruzione delle linee ileopectineale (freccia lunga) e ilioischiale (frecce corte). L’anello dell’otturatore è intatto. 
Frattura della colonna anteriore con frattura emitrasversa acetabolare posteriore, come illustrato nelle scansioni tomografiche computerizzate (CT) ottenute sopra e a livello dell’acetabolo destro., A sinistra: L’immagine mostra una frattura dell’ala iliaca (freccia) che non è stata apprezzata sulla radiografia antero-posteriore. (Le radiografie oblique non erano di buona qualità.) Medio: L’immagine raffigura chiaramente una frattura a colonna (freccia) orientata orizzontalmente sulle scansioni TC. A destra: L’immagine mostra nuovamente la frattura della colonna (freccia lunga), ma ora una frattura trasversale (orientata verticalmente) può essere vista posteriormente (freccia corta). Le fratture trasversali sono trasversali a causa del loro aspetto quando l’acetabolo viene esaminato dalla vista laterale., Le linee ileopectineale e ilioischiale sono interrotte, ma l’anello dell’otturatore viene risparmiato. Nelle scansioni TC, la frattura è orientata verticalmente (da davanti a dietro).
Le fratture trasversali dividono l’acetabolo in metà superiore e inferiore, come si vede sulla vista laterale dell’acetabolo. La frattura trasversale con una frattura della parete posteriore è una frattura comune che incorpora le caratteristiche delle fratture elementari della parete trasversale e posteriore (vedi le immagini sotto).
Trasversale con frattura acetabolare della parete posteriore., Una radiografia antero-posteriore del bacino mostra che la dislocazione centrale della testa femorale sinistra provoca l’interruzione delle linee ileopectineale e ilioischiale. Inoltre, la parete acetabolare posteriore sinistra viene interrotta. 
Frattura trasversale con frattura acetabolare della parete posteriore. Rispetto alla vista antero-posteriore, questa vista obliqua dell’otturatore sinistro della vista pelvica dimostra meglio la colonna anteriore e la rottura della parete posteriore. L’anello dell’otturatore è intatto., 
Tomografia computerizzata (CT) scansione di una frattura trasversale con una frattura acetabolare della parete posteriore. La frattura trasversale orientata verticalmente (freccia) dell’acetabolo sinistro è ben raffigurata sulle scansioni TC. Notare la frattura obliqua della parete posteriore (punta di freccia). Le fratture della parete posteriore sono spesso associate alla dislocazione della testa del femore. La frattura a forma di T è una lesione acetabolare abbastanza comune., Questa frattura ha le caratteristiche di una frattura trasversale elementare con l’aggiunta di una frattura della parete acetabolare mediale che si estende attraverso l’anello dell’otturatore (vedi le immagini sotto). La colonna anteriore con frattura emitransversa posteriore è discussa in precedenza.
Frattura acetabolare a forma di T. Una radiografia antero-posteriore del bacino mostra che una frattura trasversale (frecce) interrompe le linee ileopectineale e ilioischiale sinistra. Anche l’anello dell’otturatore viene interrotto (punte di freccia)., Nessuna frattura dell’ala iliaca è vista sopra il livello dell’acetabolo. 
Tomografia computerizzata (CT) scansione della frattura acetabolare a forma di T. La porzione trasversale della frattura ha un orientamento verticale (sagittale) (freccia). L’estensione della frattura attraverso la parete mediale rappresenta lo stelo della T (punta di freccia). Altre TAC inferiori hanno mostrato le fratture dell’anello dell’otturatore., In uno studio condotto da Brandser e colleghi, i seguenti 3 tipi più comuni di frattura acetabolare rappresentavano circa due terzi di tutte le fratture: fratture di entrambe le colonne, fratture trasversali con fratture della parete posteriore e fratture della parete posteriore. Questo numero è aumentato al 90% quando sono stati considerati i successivi 2 tipi di frattura più comuni: fratture a forma di T e trasversali. La frequenza dei tipi di fratture è descritta di seguito., fratture (10%) sono i seguenti:
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Anteriore colonna
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Anteriore della colonna posteriore hemitransverse
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Posteriori della colonna con parete posteriore
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Posteriori della colonna
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parete Anteriore
Preferito esami
Radiografia
AP radiografia del bacino è utilizzato nelle prime radiografie di valutazione di pazienti con trauma maggiore, che è indicativo di bacino e/o acetabolare lesioni (vedi immagini sotto)., Le immagini sono ottenute con il paziente in posizione supina e con il raggio radiografico che passa in direzione AP. Questo è il tipico primo esame radiografico eseguito, in quanto un paziente può arrivare su una barella in ospedale ED in caso di dolore acuto, grave ed extremis, e il tempo è essenziale per stabilire una diagnosi di lavoro immediata. Le anomalie raffigurate sulla radiografia del bacino AP dirigono la necessità della prossima serie di radiografie, se indicato. Le fratture acetabolari sono imaged usando le viste oblique bilaterali (cioè, Judet) del bacino., Le fratture dell’anello pelvico sono imaged usando le viste dell’uscita e dell’entrata del bacino.
Vista antero-posteriore del bacino. Il femore sinistro è stato rimosso a scopo illustrativo. La linea ileopectineale, o ileopubica, è un punto di riferimento importante per l’esame della colonna anteriore dell’acetabolo. La linea ilioischiale delimita il bordo mediale della colonna posteriore. La parete posteriore dell’acetabolo è più grande e proietta più lateralmente rispetto alla parete anteriore., 
Radiografia antero-posteriore (AP) del bacino. Le linee iliopectineali (o iliopubiche) e ilioischiali servono rispettivamente come punti di riferimento per le colonne anteriore e posteriore. La parete posteriore più grande e più laterale viene visualizzata più facilmente rispetto alla parete anteriore più piccola e mediale. La figura lacrimale acetabolare è un’ombra composita delle strutture inferomediali che compongono l’acetabolo. La linea ilioischiale dovrebbe passare attraverso la lacrima su una vera vista AP del bacino., In una revisione retrospettiva di 133 pazienti sottoposti a revisione acetabolare per discontinuità pelvica, sono stati esaminati studi radiografici preoperatori, tra cui bacino antero-posteriore (AP; N = 133), anca laterale vera (N = 132), Judet (N = 47), profilo falso (N = 4) e scansioni tomografiche computerizzate (N = 14). Utilizzando solo la vista AP, la linea di frattura era visibile in 116 (87%), la migrazione mediale dell’emipelvis inferiore in 126 (95%) e l’asimmetria dell’anello dell’otturatore in 114 (86%)., Una linea di frattura è stata visualizzata in 65 su 132 fianchi (49%) valutati con laterali, 36 su 47 fianchi (77%) valutati con viste Judet, 3 su 4 (75%) valutati con una vista di profilo falso e 10 su 14 (71%) valutati con tomografia computerizzata.
Oblique, o Judet, le radiografie del bacino si ottengono con il paziente nelle posizioni oblique posteriore sinistra e obliqua posteriore destra (vedere le immagini sotto). Il paziente deve essere ad un angolo di 45º rispetto al raggio radiografico, che rimane perpendicolare alla cassetta., Questa tecnica si traduce in 2 radiografie ortogonali del bacino. Il paziente deve essere spostato in posizione obliqua; il tubo radiografico non viene spostato in modo da essere ad un angolo di 45º rispetto al paziente e alla cassetta del film. L’angolazione del tubo provoca una distorsione radiografica inaccettabile.
Otturatore sinistro vista obliqua del bacino. L’anello otturatore sinistro è visto en faccia. La colonna anteriore e la parete posteriore dell’acetabolo sinistro sono profilate in questa posizione., 
Vista obliqua Leftaca sinistra del bacino. L’ala iliaca sinistra è dimostrata en faccia. La colonna posteriore sinistra e la parete anteriore sono visibili di profilo. Un errore comune in questa tecnica radiografica è il posizionamento del paziente in una posizione obliqua non abbastanza ripida, con un angolo risultante inferiore a 45º. Su una vista obliqua ottenuta con un buon posizionamento, con l’ausilio di un dispositivo di blocco o di un tecnologo in loco per tenere il paziente in posizione, il coccige dovrebbe sporgere sopra la testa del femore.,
La TAC
La TAC pelvica può essere ottenuta da sola o in combinazione con la TAC addominale durante la valutazione iniziale del trauma. Le TAC pelviche consentono di rilevare fratture e spostamenti sottili che non sono apprezzati sulle radiografie. È possibile ottenere scansioni TC assiali, ma la scansione CT elicoidale produce immagini riformattate 2D e 3D migliori.,
In una revisione retrospettiva di sospette fratture occulte dell’anca rilevate mediante TC o RM a seguito di radiografie negative, su 179 pazienti esaminati (età media, 82±13 anni), la diagnosi definitiva è stata una frattura occulta dell’anca in 71 casi e una frattura pelvica o acetabolare in 34 casi. Il tempo medio per l’ulteriore imaging è stato di 2,0±2,7 giorni, ma è stato significativamente più breve per la TC.
Al contrario dei vecchi scanner CT, i nuovi scanner utilizzano acquisizioni volumetriche continue elicoidali assiali 2D dell’anatomia del paziente., L’utilizzo di MDCT con immagini MPR 2D e rendering del volume 3D è l’attuale stato dell’arte per l’acquisizione di immagini in Nord America. Sedici-, 32-, 64-, 128-, e 256-slice scanner sono ampiamente disponibili al momento della paternità. Dopo una rapida acquisizione assiale dell’immagine nell’arco di 15-25 secondi, a seconda dell’attrezzatura, viene quindi creata la “lastra” di anatomia continua durante la fase di ricostruzione dell’immagine, durante la quale può verificarsi la riformattazione dell’immagine, consentendo al paziente di lasciare la suite CT e di essere trasportato in un’altra area per essere trattato per le,
L’acquisizione rapida delle immagini è importante nei pazienti gravemente feriti e instabili con lesioni altamente dolorose, in quanto consente tempi di scansione rapidi, artefatto di movimento diminuito e grandi volumi di tessuto acquisiti in un’unica impostazione.
La classificazione tradizionale in colonna anteriore, colonna posteriore e fratture complesse a 2 colonne è facilitata. La TC è particolarmente utile nella valutazione delle fratture a 2 colonne in cui è possibile ottenere informazioni uniche riguardanti la configurazione della frattura e l’integrità della cupola acetabolare e della superficie quadrilatera., La scansione CT elicoidale è utile anche per determinare la presenza o l’assenza di corpi sciolti nell’articolazione. Viene anche enfatizzata la valutazione della testa femorale e dell’articolazione sacroiliaca, poiché queste strutture possono partecipare al processo traumatico. La frattura può verificarsi in qualsiasi parte della metaepifisi femorale prossimale o estensione della frattura nell’articolazione sacroiliaca e/o forze di distrazione che creano un allargamento dello spazio articolare sacroiliaco.
Praticamente tutte le fratture acetabolari possono essere classificate correttamente dopo un’attenta interpretazione delle radiografie AP e oblique del bacino., Tuttavia, l’eccellente cura del paziente non si ferma alla semplice classificazione delle fratture. I frammenti di frattura intra-articolari possono essere difficili da riconoscere sulle radiografie, così come i corpi sciolti, il sottile malallineamento clinicamente significativo e l’estensione della frattura al di fuori della regione dell’articolazione dell’anca corretta.
Rispetto alla radiografia, la scansione TC pelvica consente una determinazione più precisa del grado di coinvolgimento articolare, nonché dello spostamento e dell’orientamento del frammento. Come sopra, la TAC pelvica consente anche l’identificazione di frammenti di frattura intra-articolari., Nelle fratture acetabolari complesse, le immagini riformattate in 3D, la cosiddetta “imaging virtuale” delle ossa acetabolari e pelviche, possono aiutare a concettualizzare il modello di frattura e quindi aiutare nella pianificazione dell’intervento chirurgico ortopedico.
Limitazioni delle tecniche
Tutte le tecniche sono limitate alle dimensioni e alla disposizione del paziente. Molte gantries CT hanno una limitazione di peso che si avvicina a 500 lb., A seconda dell’altezza, del peso e della circonferenza del paziente, la penetrazione del fascio di raggi X varia e i pazienti più grandi hanno una maggiore granulosità dell’immagine, un rapporto segnale-rumore diminuito, un restringimento della scala di grigi e un artefatto a strisce fuori dalle prominenze intestinali e ossee.
Inoltre, il movimento del paziente tende a sfocare e degradare le immagini., Ciò è particolarmente importante nell’ambito del trauma ad alta velocità e di un paziente gravemente traumatizzato, poiché i pazienti devono giacere su un tavolo a raggi X o su un portale CT e hanno meno probabilità di rimanere fermi durante un esame quando si soffre molto.