Introduzione

gli antagonisti della Vitamina K sono stata l’unica anticoagulanti orali per il trattamento del tromboembolismo venoso per decenni, nonostante la loro imprevedibile farmacologia e la loro lenta insorgenza e l’offset di azione. Gli antagonisti della vitamina K richiedono un monitoraggio frequente a causa di un rischio sostanziale di sottotrattamento o sovratrattamento.,1 Diversi nuovi anticoagulanti orali con profili farmacocinetici e farmacodinamici più stabili sono stati autorizzati per la pratica clinica o sono nella fase finale dello sviluppo clinico. In questo momento, dabigatran (un inibitore diretto della trombina) e rivaroxaban (un inibitore diretto del fattore Xa) sono i nuovi agenti anticoagulanti più ampiamente valutati. Entrambi gli anticoagulanti hanno poca interazione con cibo o farmaci e possono quindi essere prescritti in una dose fissa senza la necessità di un monitoraggio frequente.,2,3 Hanno dimostrato di essere efficaci e sicuri in grandi studi nella prevenzione e nel trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) e nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale.4-7 Ciò ha portato alla registrazione di entrambi i farmaci in Europa e in Canada per la prevenzione del TEV nella chirurgia ortopedica elettiva. Dabigatran è stato recentemente autorizzato anche in Canada e negli Stati Uniti per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale; la registrazione in Europa probabilmente seguirà presto.,8-12 Per rivaroxaban, una presentazione per la prevenzione dell’ictus nel trattamento della fibrillazione atriale è stata presentata negli Stati Uniti e in Europa.

Editoriale vedere p 1508

Prospettiva clinica su p 1579

Nella pratica clinica, l’uso di questi nuovi anticoagulanti faciliterà la cura del paziente perché le loro proprietà evitano la necessità di frequenti test di laboratorio e aggiustamento della dose. Tuttavia, uno svantaggio è l’assenza di un antidoto., Indipendentemente dalla relativa breve emivita di questi agenti, può essere necessaria un’immediata inversione dell’effetto anticoagulante in caso di sanguinamento maggiore o intervento chirurgico d’urgenza. Nessuno studio sull’uomo ha valutato la capacità dei farmaci proemostatici di antagonizzare l’effetto anticoagulante di rivaroxaban o dabigatran.13 Ipoteticamente, il concentrato complesso di protrombina (PCC) potrebbe superare l’effetto anticoagulante indotto dalla trombina e dagli inibitori del fattore Xa perché il PCC contiene i fattori della coagulazione II, VII, IX e X in un’alta concentrazione e in generale migliora la generazione di trombina., Negli animali, l ‘infusione con PCC ha invertito l’ effetto di rivaroxaban.14 Sfortunatamente, i risultati per dabigatran non sono così chiari. In un modello di sanguinamento animale, la PCC ha invertito l’effetto di dabigatran sui parametri emostatici, ma non ha avuto alcun effetto sui test di coagulazione.Un altro possibile metodo di inversione è la dialisi, sebbene questa sia una procedura invasiva e onerosa, e circa un terzo di dabigatran è legato alle proteine plasmatiche e quindi non può essere dializzato.3 La dialisi non è adatta anche per rivaroxaban, che è legato al 95% alle proteine.,16

Questo studio ha valutato la possibilità di utilizzare PCC per invertire l’effetto anticoagulante in uno studio crossover randomizzato, controllato con placebo, su volontari sani trattati con dabigatran e rivaroxaban.

Metodi

Progettazione dello studio

Dodici soggetti maschi sani sono stati inclusi in questo studio crossover randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Tutti hanno dato il consenso informato scritto e lo studio è stato approvato dal comitato etico medico dell’Academic Medical Center di Amsterdam, nei Paesi Bassi., Lo studio è stato registrato presso il registro di prova olandese (http://www.trialregister.nl; identifier, NTR2272). I 12 volontari in questo studio hanno ricevuto per la prima volta dabigatran o rivaroxaban per 2½ giorni. L’ultima dose dell’anticoagulante è stata assunta il terzo giorno senza consumo di cibo. In quel terzo giorno, i soggetti sono stati ricoverati in ospedale per infusione con PCC o un volume simile di soluzione salina. Il sangue è stato quindi raccolto fino a 24 ore dopo l’infusione. Dopo un periodo di washout di 11 giorni, i soggetti sani hanno ricevuto l’altro farmaco anticoagulante seguendo lo stesso protocollo (Figura 1)., Tutti i volontari hanno ricevuto un compenso finanziario per il tempo dedicato allo studio. I soggetti sono stati visti presso l’Unità di sperimentazione clinica, che è un’estensione dell’Unità di cura cardiaca del Centro medico accademico di Amsterdam. I soggetti non sono stati trattati con l’anticoagulante, ma con placebo o Cofact. I tecnici del Dipartimento di Medicina Vascolare Sperimentale hanno eseguito le analisi di laboratorio e sono stati accecati al trattamento somministrato.

Sono stati inclusi soggetti

Volontari sani senza una storia medica pertinente., Tutti i soggetti avevano un normale emocromo e una normale funzionalità renale ed epatica. Tutti sono stati testati e trovati negativi per l’epatite B e C e l’HIV.

Agenti in studio

Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germania) e rivaroxaban (Xarelto, Bayer, Leverkusen, Germania) sono anticoagulanti orali che agiscono rapidamente e raggiungono livelli allo steady-state quasi immediatamente dopo il loro inizio. Entrambi i farmaci perdono la maggior parte del loro effetto entro 24 ore; l’emivita di dabigatran è di 14-17 ore e di rivaroxaban è di 5-9 ore.,17,18 Dabigatran è stato somministrato in capsule da 150 mg due volte al giorno per 2½ giorni, in modo simile alle dosi utilizzate per il trattamento della TEV o della fibrillazione atriale.7,19

Le compresse di Rivaroxaban da 20 mg sono state somministrate due volte al giorno per 2½ giorni, un regime che è superiore alla dose iniziale per il trattamento del TEV acuto, che è di 15 mg due volte al giorno.5 La dose è stata scelta per ragioni pratiche: le compresse da 15 mg e 5 mg non sono ancora disponibili.

Cofact (Sanquin Blood Supply, Amsterdam, Paesi Bassi) è un PCC non attivato derivato dal plasma umano., Contiene un’alta concentrazione dei fattori di procoagulazione II, VII, IX e X, così come gli anticoagulanti naturali proteina C e S e antitrombina. Non viene aggiunta eparina a Cofact. L ‘attività specifica di Cofact si basa sul livello di fattore IX.20 In questo studio è stata scelta una dose fissa di 50 U PCC/kg di peso corporeo perché l’ effetto anticoagulante di rivaroxaban e dabigatran sul tempo di sanguinamento negli esperimenti sugli animali è stato invertito più efficacemente della stessa quantità (50 U/kg) di un altro PCC, Beriplex., Il concentrato del complesso di protrombina viene somministrato per via endovenosa e qualsiasi effetto previsto si osserva immediatamente dopo l’infusione.21 Cofact 500 UI è stato ricostituito con 20 ml di acqua sterile prima della somministrazione.

Raccolta ed elaborazione del sangue

Il giorno dell’ammissione, ai soggetti sono stati somministrati 2 cateteri venosi: 1 per l’infusione di Cofact o placebo e 1 per la raccolta di campioni di sangue. Il catetere per i campioni di sangue è stato lavato con soluzione salina e, quando il sangue è stato raccolto, i primi 5 mL di sangue sono stati scartati., Le provette di citrato sono state utilizzate per campioni di sangue e centrifugate a 15°C per 20 minuti a 1700g.Il plasma povero di piastrine è stato quindi preparato e centrifugato alla stessa temperatura per 15 minuti a 2000g e congelato a -80°C prima della lavorazione. Il prelievo di sangue è stato effettuato al basale, il terzo giorno di trattamento anticoagulante prima dell’infusione e 15 minuti, 30 minuti e 1, 2, 4, 6 e 24 ore dopo l’infusione con Cofact o placebo.

Sono stati valutati i test di laboratorio

I test di coagulazione del sangue hanno dimostrato di misurare l’effetto sia di rivaroxaban che di dabigatran con la massima precisione., Per rivaroxaban, il tempo di protrombina (PT) è influenzato in modo dipendente dalla concentrazione.La generazione di trombina misurata in base al potenziale endogeno di trombina (ETP) diminuisce con rivaroxaban.22

Per dabigatran, è stato scelto il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), sebbene la curva dose-risposta non sia lineare e i risultati variano per reagente.23 Il tempo di ritardo ETP è stato utilizzato anche perché è il parametro dell’ETP che è influenzato maggiormente da dabigatran.,Un metodo di monitoraggio molto più preciso per dabigatran rispetto all’aPTT è il tempo di coagulazione della trombina( TT); tuttavia, il test può essere troppo sensibile. Sebbene il TT mostri una curva lineare dose-risposta per l’inibitore diretto della trombina, una volta raggiunti i livelli allo steady-state, il dosaggio spesso si prolunga incommensurabilmente. Il prolungamento dell’ECT causato da dabigatran è lineare curvo e non supera le quantificazioni misurabili.,23

PT, aPTT e TT sono stati eseguiti su un analizzatore automatico di coagulazione (Behring Coagulation System XP) con reagenti e protocolli del produttore (Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Germania). L’ECT è stato eseguito aggiungendo ecarin (1,25 U/mL; Pentapharm LTD, Basilea, Svizzera) al plasma e determinando il tempo di coagulazione con il sistema di coagulazione Behring., Il trombogramma automatizzato calibrato analizza la generazione di trombina nel plasma coagulante utilizzando un fluorometro a lettura di piastre microtitolari (Fluoroskan Ascent, ThermoLab Systems, Helsinki, Finlandia) e un software Trombinoscope (Thrombinoscope BV, Maastricht, Paesi Bassi). Il test è stato eseguito come descritto da Hemker et al25 e dal manuale del trombinoscopio., La coagulazione è stata innescata dalla ricalcificazione in presenza di 5 pmol / L fattore tissutale umano ricombinante (Innovin, Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Germania), 4 µmol/L fosfolipidi e 417 µmol/L Z-Gly-Gly-Arg-AMC (Bachem, Bubendorf, Svizzera), un substrato fluorogenico. L’ETP e i relativi parametri sono stati calcolati con il software Trombinoscope.

Analisi statistica

SPSS 16.0 è stato utilizzato per eseguire test t accoppiati con misure ripetute ANOVA per la convalida. Il confronto tra i gruppi è stato analizzato con test t a campione indipendente., Un valore di P<0,05 è stato considerato statisticamente significativo. I valori sono presentati come media±SD.

Risultati

Dodici volontari maschi sani con un’età media di 24±4 anni e un indice di massa corporea di 23±3 kg / m2 sono stati inclusi in questo studio.

Eventi avversi

Durante il trattamento non si sono verificate complicanze emorragiche importanti o clinicamente rilevanti, né si sono verificati altri eventi avversi gravi., Dopo la rimozione del catetere venoso, 2 volontari che ricevevano rivaroxaban e 2 che ricevevano dabigatran hanno sviluppato un piccolo ematoma nel sito di infusione. Altri due soggetti che hanno ricevuto dabigatran avevano sanguinamenti gengivali; un altro soggetto soffriva di sangue dal naso, che si fermava spontaneamente dopo 1 minuto; e 1 soggetto ha notato che un taglio da barba sanguinava più a lungo del normale. A un soggetto è stato diagnosticato il diabete mellito de novo dopo che il suo plasma è stato trovato lipemico in diverse occasioni mentre il volontario aveva digiunato per > 8 ore., Ulteriori test di laboratorio hanno mostrato trigliceridi persistentemente elevati e un elevato glucosio sierico a digiuno. I suoi test di coagulazione non sono stati influenzati dal diabete mellito o dall’ipertrigliceridemia; pertanto, non è stato ritirato dallo studio.

Rivaroxaban

Tempo di protrombina

Il PT è stato significativamente prolungato da rivaroxaban (15,8±1,3 rispetto a 12,3±0,7 secondi al basale; P < 0,001). Immediatamente dopo l’infusione di PCC, il PT completamente normalizzato (12,8±1,0 secondi; P<0.,001), che è stato sostenuto per 24 ore. Come mostra la figura 2A, l’infusione con soluzione salina non ha invertito il prolungamento del PT (16,2±0,8 secondi; P=0,4) e 6 ore dopo l’infusione, il PT era ancora chiaramente prolungato.

Potenziale endogeno di trombina

Il trattamento con rivaroxaban ha ridotto l’ETP dal 92±22% al basale al 51±21% (P=0,002). Dopo la somministrazione di PCC, l’ETP si è normalizzato a 114 (±26% (P<0,001), mentre l’infusione salina non ha avuto alcun effetto (41±6%; P=0,2; Figura 2B). L ‘effetto della PCC persisteva per tutte le misurazioni successive, mentre l’ ETP era ancora inferiore dopo 24 ore rispetto al basale nei soggetti trattati con soluzione salina.,

Dabigatran

Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata

Potenziale endogeno di trombina Lag Time

Tempo di trombina

Il TT era >120 secondi in tutti i soggetti con dabigatran, il limite superiore per TT (figura 3B). Il prolungamento è rimasto incommensurabile sia dopo l’infusione con placebo che con PCC (P=0,36 per entrambe le misure ripetute ANOVA; Figura 3B) per almeno 6 ore.,

Tempo di coagulazione dell’ecarina

La somministrazione di dabigatran ha prolungato significativamente l’ECT da 33±1 secondi al basale a 69±26 secondi dopo 3 giorni di assunzione di dabigatran (P=0,002). Questo prolungamento non è stato invertito con la somministrazione di PCC; è anche leggermente aumentato ulteriormente a 86±20 secondi (P=0,08). Lo stesso schema è stato osservato per i soggetti che hanno ricevuto placebo (P=0,42, PCC versus placebo; Figura 3C).,

Discussione

Dabigatran e rivaroxaban sono 2 nuovi agenti anticoagulanti orali che si sono dimostrati sicuri ed efficaci per il trattamento e la profilassi del TEV e per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale. A seguito di questi risultati, entrambi i farmaci sono stati registrati per la prevenzione del TEV nonostante la mancanza di informazioni sul metodo corretto per neutralizzare la loro attività anticoagulante., I risultati di questo studio, il primo condotto nell’uomo, indicano che un PCC non attivato inverte immediatamente l’effetto di rivaroxaban a dose intera in individui sani, ma non dabigatran alla dose di PCC utilizzata in questo studio.

Il concentrato del complesso di protrombina (Cofact) è stato scelto come metodo di inversione sia per rivaroxaban che per dabigatran per i seguenti motivi. Contiene 4 fattori della coagulazione, vale a dire i fattori II (protrombina), VII, IX e X, che stimolano la formazione di trombina, potenzialmente bypassando l’effetto anticoagulante di entrambi i farmaci., La valutazione dell’inversione degli effetti anticoagulanti si è basata su saggi di coagulazione dimostrati sensibili in studi precedenti.16,22

In effetti, rivaroxaban ha influenzato significativamente sia il PT che l’ETP. Sulla base di questi test, l’effetto anticoagulante di rivaroxaban è stato completamente invertito immediatamente dopo l’infusione di 50 U/kg di PCC in tutti i soggetti, effetto che è persistito fino all’ultima misurazione dopo 24 ore., Risultati simili sono stati precedentemente ottenuti in un modello di ratto con rivaroxaban in cui sono stati misurati i tempi di sanguinamento mesenterico e i test di coagulazione (PT) dopo la somministrazione di Beriplex, un PCC. La dose di 25 U Beriplex / kg di peso corporeo non ha avuto alcun effetto sul tempo di sanguinamento, ma 50 U Beriplex / kg di peso corporeo hanno normalizzato il tempo di sanguinamento.14,21 È stata quindi scelta una dose di 50 U/kg, ma non possiamo escludere che una dose inferiore possa essere stata sufficiente. I risultati dell’ETP mostrano un aumento nel tempo, suggerendo forse un surplus di generazione di trombina., Tuttavia, questi risultati non sono visibili immediatamente dopo l’infusione di PCC e sono necessarie ulteriori ricerche per confermare l’efficacia di una dose inferiore di PCC per l’inversione di rivaroxaban.

L’effetto anticoagulante di dabigatran è stato monitorato dall’aPTT, dal tempo di ritardo dell’ETP, dal TT e dall’ECT perché questi saggi sembravano più sensibili all’inibitore diretto della trombina. In particolare, TT e ECT mostrano curve lineari dose-risposta per dabigatran.23 Il trattamento con Dabigatran ha chiaramente prolungato il tempo di ritardo aPTT, ETP, TT e ECT in tutti i soggetti., La successiva somministrazione di 50 U/kg di PCC non ha avuto effetto su questi saggi. In un precedente modello di sanguinamento della coda di ratto, Feiba (PCC attivato) non ha avuto alcuna influenza su un aPTT prolungato da dabigatran. Tuttavia, Feiba ha invertito il prolungamento del tempo di sanguinamento causato da dabigatran.Inoltre, in un modello di sanguinamento da danno renale di coniglio, Beriplex è stato in grado di invertire in modo dose-dipendente il tempo di sanguinamento prolungato e la quantità di perdita di sangue dopo la somministrazione di dabigatran.,26 Questa discrepanza tra l’effetto del PCC sui test di coagulazione del plasma e il tempo di sanguinamento solleva la questione se i test di coagulazione monitorino adeguatamente il potenziale di inversione del PCC nei casi di sanguinamento associato a dabigatran. I test di coagulazione sono ovviamente solo marcatori surrogati per una tendenza al sanguinamento. D’altra parte, i modelli di sanguinamento animale potrebbero non essere rappresentativi dei principali eventi emorragici nell’uomo., Sulla base dei risultati del presente studio, alla dose di PCC utilizzata in questo studio, non vi sono prove a sostegno dell’uso di PCC per neutralizzare l’effetto anticoagulante degli inibitori diretti della trombina. La domanda su come l’effetto di dabigatran può essere antagonizzato rimane senza risposta. Un possibile candidato può essere il fattore VIIA ricombinante; questo agente ha ridotto il sanguinamento della coda nel modello di ratto precedentemente menzionato con dabigatran. Il fattore ricombinante VIIa, tuttavia, ha ripristinato solo parzialmente l’aPTT da 58±8 a 27±2 secondi (APTT basale, 7±0,5 secondi).,15 Inoltre, uno studio con un singolo bolo di fattore VIIA ricombinante non ha visto alcun effetto di inversione su melagatran, un altro inibitore diretto della trombina, basato su aPTT, ETP e altri marcatori della coagulazione.27 Una potenziale limitazione del nostro studio è che abbiamo usato solo 1 dose di 1 particolare PCC. Ciò non esclude il potenziale di una strategia alternativa per l’inversione dell’anticoagulazione di dabigatran, ad esempio somministrando ripetutamente PCC, somministrando il fattore ricombinante VIIa o utilizzando una combinazione di PCC e fattore ricombinante VIIa., Non sono stati ancora condotti studi che esaminino tali strategie di inversione di dabigatran.

Mentre il fattore ricombinante VIIa non ha avuto alcun effetto di inversione su melagatran, ha normalizzato il prolungamento dei test di coagulazione come causato dagli inibitori del fattore Xa fondaparinux e idraparinux. Sebbene il fattore ricombinante VIIa e il PCC siano procoagulanti diversi, questo risultato può supportare i nostri risultati, dimostrando che l’inibizione del fattore Xa è più facile da superare rispetto all’inibizione della trombina.,28,29

Questo studio è stato condotto su 12 giovani volontari maschi sani e l’effetto del PCC è stato basato su marcatori surrogati, vale a dire test di coagulazione. L’estrapolazione di questi risultati alla pratica clinica deve quindi essere effettuata con cautela in assenza di uno studio clinico in cui viene valutato l’effetto della PCC in pazienti che sono trattati con questi nuovi farmaci anticoagulanti e sviluppano sanguinamenti maggiori o devono essere sottoposti a interventi invasivi. Non sono state effettuate misurazioni tra le 6 e le 24 ore dopo l ‘ infusione di PCC o placebo., Se il PCC ha avuto un effetto di inversione per dabigatran durante questo periodo, potrebbe essere stato mancato; allo stesso modo, non è stato possibile osservare alcun effetto di rimbalzo sull’attività anticoagulante di rivaroxaban nello stesso periodo. D’altra parte, poiché entrambi gli anticoagulanti hanno emivita relativamente breve (14-17 ore per dabigatran, 5-9 ore per rivaroxaban), non è previsto un aumento dell’attività anticoagulante in questo specifico periodo. Poiché i PCC agiscono direttamente sull’infusione, è improbabile qualsiasi effetto tardivo sull’inversione di dabigatran., Infine, come tutti i dati dimostrano, le misurazioni a 24 ore dall’infusione sono in linea con le misurazioni precedenti.

Un’altra limitazione di questo studio può essere la piccola dimensione della popolazione in studio, che rappresenta una certa variazione nei risultati di alcuni test di coagulazione. Il prolungamento della TT e della ETP dopo il trattamento con rivaroxaban è stato comunque significativo, così come l’inversione con la PCC (Cofact). Il design dello studio crossover randomizzato in doppio cieco potrebbe aver superato parte di questa limitazione.,

È stata utilizzata una dose relativamente elevata di PCC di 50 U/kg, che potrebbe essere superiore al necessario. Questa dose è stata basata su studi su animali in cui l’influenza di rivaroxaban si è normalizzata solo a 50 U/kg di Beriplex, un altro PCC.Dosi simili di Cofact e Beriplex non possono tuttavia portare allo stesso effetto procoagulante. Non tutti i PCC contengono livelli simili di anticoagulanti proteina C e S. 21 Più proteine C e S possono portare a una minore generazione di trombina; di conseguenza, altri PCC potrebbero non produrre risultati simili alla dose di 50 U/kg., I PCC alternativi possono quindi essere più utili nell’inversione di dabigatran rispetto ai PCC utilizzati in questo studio. Inoltre, può essere necessaria una dose più bassa o addirittura più alta per un effetto comparabile sull’inversione di rivaroxaban. Tuttavia, è necessario uno studio comparativo diretto per trarre conclusioni definitive. L’aumento della generazione di trombina oltre il basale dopo infusione di PCC in soggetti con rivaroxaban può anche indicare che una dose più bassa è sufficiente., Dosi simili di PCC sono state tuttavia utilizzate per l’inversione degli antagonisti della vitamina K per un lungo periodo e diversi studi hanno dimostrato la loro sicurezza ed efficacia. Gli effetti collaterali come la trombosi sono rari e la trasmissione di infezioni trasmesse dal sangue non è stata descritta con la moderna preparazione di questo PCC.30

Conclusioni

Questo è il primo studio sull’uomo che ha studiato l’effetto di un PCC (Cofact) per l’inversione di questi nuovi agenti anticoagulanti., Cofact ha chiaramente neutralizzato l’effetto anticoagulante di rivaroxaban, un inibitore del fattore Xa, ma non ha avuto alcun effetto su dabigatran, un inibitore diretto della trombina, alla dose di PCC utilizzata in questo studio. Sebbene questo studio possa avere importanti implicazioni cliniche, l’effetto della PCC deve ancora essere confermato in pazienti con eventi emorragici trattati con questi anticoagulanti.

Fonti di finanziamento

Questo studio è stato sostenuto da una borsa di ricerca senza restrizioni di Sanquin, nei Paesi Bassi, che ha fornito anche PCC.

Disclosures

Il dr Kamphuisen ha lavorato come consulente per Bayer, Boehringer, CSL Behring e Ablynx e ha ricevuto borse di ricerca avviate dagli investigatori da Bayer, LeoPharma, Pfizer e CSL Behring. Buller ha lavorato come consulente per Sanofi-Aventis, Bayer, Pfizer, Glaxo-Smith-Kline, Astellas, Boehringer-Ingelheim e Daiichi-Sankyo. Gli altri autori non segnalano conflitti.,

Note a piè di pagina