Abstract
Segnaliamo una donna giapponese di 32 anni con ipoglicemia grave accompagnata da crisi tiroidea. Si lamentava di dispnea, affaticamento generale ed edema alle gambe. Le è stato diagnosticato un ipertiroidismo con insufficienza cardiaca congestizia e disfunzione epatica. Subito dopo l’ammissione, si è verificato un arresto cardiopolmonare improvviso. È stata quindi trasferita nell’unità di terapia intensiva. Il suo livello di glucosio sierico era di 7 mg / dl. Il glucosio endovenoso, l’idrocortisone, i diuretici e l’emodiafiltrazione continua (CHDF) l’hanno salvata., Abbiamo considerato che l’ipoglicemia si è verificata a causa di insufficienza cardiaca e disfunzione epatica a causa di crisi tiroidea.
1. Introduzione
L’ipoglicemia si verifica con il trattamento del diabete, l’anoressia nervosa, le malattie del fegato e l’insufficienza surrenalica. L’ipertiroidismo di solito induce una ridotta tolleranza al glucosio. Tuttavia, l’ipertiroidismo con insufficienza cardiaca congestizia o disfunzione epatica è considerato indurre ipoglicemia, ma questo è molto raro. Descriviamo qui un caso di crisi tiroidea accompagnato da grave ipoglicemia., Sebbene il cuore del paziente sia stato arrestato, il trattamento combinato e intensivo l’ha salvata.
2. Case Report
Una donna giapponese di 32 anni è stata ricoverata nel nostro ospedale a gennaio a causa di dispnea, affaticamento generale ed edema alle gambe. Era stata bene fino a un mese prima e non era stato diagnosticato con ipertiroidismo. Non c’era storia familiare di malattie della tiroide.
Al momento del ricovero, era alta 157 cm e pesava 68,4 kg. La sua temperatura corporea era di 36,9°C, la pressione sanguigna era di 120/80 mmHg e la frequenza cardiaca era di 132/min con irregolarità., Era vigile e orientata (Glasgow Coma Scala 15/15). L’esoftalmo non è stato osservato, ma è stata rilevata una tiroide allargata diffusa. La congiuntiva non era anemica, ma era leggermente itterica. Edema marcato è stato trovato in entrambe le gambe. I sintomi cardiaci sono stati riconosciuti come classe quattro della classificazione della New York Heart Association.
I dati di laboratorio indicavano ipertiroidismo (T3 libero: >30,0 pg/mL, T4 libero:> 6,0 ng / dL). L’anticorpo recettore anti-TSH è stato elevato a 23,6 UI / L (Tabella 1)., L’elettrocardiogramma ha mostrato fibrillazione atriale e la radiografia del torace ha mostrato cardiomegalia (CTR = 65,2%) ed effusione. Sulla base di questi risultati, al paziente è stata diagnosticata la malattia di Graves complicata da grave insufficienza cardiaca. La sua condizione è stata riconosciuta come crisi tiroidea, come descritto da Burch e Wartofsky e dalla Japanese Thyroid Association . Ha iniziato con tiamazolo, propranololo e furosemide. Inoltre, non abbiamo usato steroidi e iodio. Poiché la sua coscienza era chiara, pensavamo che la sua crisi tiroidea non fosse grave., Il suo livello di glucosio era relativamente basso (57 mg/dL) prima dei pasti e mangiava cibo all’ora di cena. La prima notte in ospedale, ha improvvisamente perso conoscenza e ha subito un arresto cardiopolmonare. Il soccorso cardiopolmonare immediato ha recuperato le sue condizioni. È stata quindi trasferita nell’unità di terapia intensiva. Sono stati rivelati ipoglicemia (7 mg/dL), grave insufficienza cardiaca destra e disfunzione epatica da congestione epatica. Poiché la sua condizione era insufficienza multiorgano causata da crisi tiroidea, sono stati somministrati glucosio per via endovenosa, idrocortisone, metimazolo e diuretici., Per mantenere lo stato della circolazione, l’emodiafiltrazione continua è stata eseguita per 7 giorni. Poiché le sue condizioni sono migliorate e i dati di laboratorio hanno raggiunto intervalli normali, è stata dimessa dopo 74 giorni in ospedale.
3. Discussione
Questo caso è stato determinato come un caso definito di tempesta tiroidea dai criteri per la tempesta tiroidea descritti da Burch e Wartofsky (punteggio, 85/140) . Inoltre, l’Associazione giapponese della tiroide ha recentemente stabilito i criteri diagnostici per la crisi tiroidea ., Con questi criteri, la crisi tiroidea è stata diagnosticata sulla base dei seguenti cinque sintomi: (1) manifestazioni del sistema nervoso centrale; (2) febbre (38°C o superiore); (3) tachicardia (130 battiti/min o più veloce); (4) insufficienza cardiaca congestizia; (5) manifestazioni gastrointestinali. I casi definiti sono diagnosticati con i seguenti criteri: (1) manifestazioni del sistema nervoso centrale, più uno o più altri sintomi, o (2) tre o più delle manifestazioni diverse dalle manifestazioni del sistema nervoso centrale., Sulla base dei criteri, questo paziente è stato diagnosticato come un caso definitivo di crisi tiroidea (aumento della tiroxina sierica, sintomi nervosi centrali (coma), tachicardia (132 battiti/min), insufficienza cardiaca congestizia e disfunzione epatica con ittero).
Questo caso era molto raro a causa dell’ipoglicemia. Nella letteratura inglese, ci sono stati tre casi di ipoglicemia accompagnati da ipertiroidismo. Il primo caso è stato causato da anoressia , il secondo è stato causato da disfunzione epatica e acidosi lattica, e la causa del terzo non era chiara ., Nel presente caso, la sindrome autoimmune da insulina non è stata osservata a causa del basso livello di insulina immune reattiva (2,0 µU/mL) e l’anticorpo anti-insulina è negativo. Anoressia nervosa è stata respinta a causa della sua storia passata e sintomi. Inoltre, l’insufficienza surrenalica era negativa (ACTH: 61,3 pg/mL, cortisolo: 17,3 mg/mL). Il nostro caso ha mostrato grave insufficienza cardiaca congestizia (EF = 53,8%, IVC = 25,9 mm, non si sono verificati cambiamenti respiratori) e disfunzione epatica con ittero. Pertanto, riteniamo che l’ipoglicemia possa essere stata causata da insufficienza cardiaca congestizia e disfunzione epatica., Sebbene l’acido lattico non sia stato determinato, il nostro caso assomigliava al secondo caso riportato da Kobayashi et al. . L’insufficienza cardiaca congestizia è associata all’ipoglicemia a causa della diminuzione della clearance dell’insulina e della grave disfunzione epatica, che inibisce il rilascio di glucosio dalle cellule epatiche .
Questo caso presentato qui è di importanza clinica. I livelli sierici di glucosio devono essere controllati nei pazienti con crisi tiroidea, specialmente se accompagnati da insufficienza cardiaca e disfunzione epatica. Dovremmo prestare attenzione ai livelli di glucosio nel corso dell’ipertiroidismo in casi come questo., Fortunatamente, questo paziente è stato salvato dalla crisi della tiroide da cure intensive tra cui CHDF. Tuttavia, dovremmo ricordare l’ipoglicemia come causa di perdita di coscienza per evitare la diagnosi ritardata o la gestione della crisi tiroidea.