DISCUSSIONE

La liposuzione non è una procedura per perdere peso; piuttosto, il suo obiettivo principale è quello di modellare e migliorare la figura del paziente. Sebbene la riduzione del grasso fornisca un miglioramento dello stato di salute dei pazienti obesi,10,11 l’alto rischio di complicanze in questi pazienti dovrebbe essere considerato12 perché c’è un rischio molto alto associato a pazienti che hanno indici di massa corporea superiori a 35 kg/m2.,13,14

Le complicanze maggiori più frequenti che possono portare alla morte in un paziente sottoposto a liposuzione sono il tromboembolismo polmonare, che rappresenta oltre il 23% dei decessi.6 I fattori di rischio devono essere analizzati per ciascun paziente per determinare il rischio di trombosi venosa profonda (TVP),15,16 per assegnare un protocollo di profilassi per il paziente o, se necessario, per posticipare o annullare l’evento chirurgico. L’incidenza del tromboembolismo nelle procedure di chirurgia plastica varia dallo 0,5% al 9% in diversi studi eseguiti dall’American Society for Aesthetic Plastic Surgery.,17-20 Tuttavia, in un sondaggio tra i membri di questa società, solo il 43,7% dei chirurghi ha fornito un trattamento profilattico per la TVP nella liposuzione, con solo il 60,8% che ha fornito un trattamento profilattico quando sono state eseguite più procedure nello stesso intervento chirurgico.21-23 Come descritto dal Dr. Virchow, la formazione di trombi è secondaria a una triade di fattori-stasi venosa, lesione vascolare e ipercoagulabilità—e solo uno di questi fattori è necessario per avviare il processo di coagulazione.,24 Durante una procedura chirurgica, la stasi viene promossa a causa dell’anestesia, sdraiata in posizione supina (decubito dorsale) e immobilizzazione. L’anestesia provoca anche danni alla tunica intima delle vene a causa della vasodilatazione e della trazione delle vene secondarie alla retrazione di muscoli e tessuti. L’ipercoagulabilità può essere già presente nel paziente, sia ereditato che acquisito.21 Dei DVT associati alla chirurgia, il 50% inizia durante l’intervento chirurgico, la maggior parte nelle vene distali del polpaccio., Di questi DVT, il 50% si risolverà spontaneamente in 72 ore, mentre il 25% di essi si estenderà alla trombosi prossimale sopra la vena poplitea, con evidenza di embolia polmonare nella tomografia, anche quando il paziente è asintomatico.25 Il periodo di maggior rischio per un tromboembolismo polmonare fatale è tra il terzo e il settimo giorno dopo l’operazione., Fino a 2/3 dei tromboembolismi sono asintomatici, ma il 10% di quelli con tromboembolismi polmonari sintomatici morirà entro la prima ora, con il periodo di maggior rischio per un tromboembolismo sintomatico tra la seconda settimana e 3 mesi dopo l’operazione.25 Esistono molteplici linee guida e protocolli per stratificare il rischio di TVP nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. La guida di Caprini è la più accettata, con quella pubblicata nel 2005 che è la più adatta per classificare il rischio di TVP nei pazienti di chirurgia plastica.,26 Secondo la classificazione del rischio Caprini, una liposuzione normale segna almeno 2 punti, ma questo punteggio è raro in quanto molti pazienti accumulano almeno 1 punto aggiuntivo. Molte liposuzioni hanno quindi un punteggio minimo di 3 punti, che è considerato un intervento chirurgico ad alto rischio, e questi pazienti richiederanno profilassi farmacologica con eparina a basso peso molecolare. La profilassi farmacologica può iniziare tra 6 e 12 ore dopo l’intervento chirurgico e continuare per 7-10 giorni postoperatori. Tuttavia, nei pazienti con un rischio molto elevato di TVP, la profilassi può durare fino a 30-35 giorni.,27

La lesione viscerale addominale è una complicazione significativa che può causare la morte.6 L’incidenza di perforazione addominale e danni viscerali secondari alla liposuzione non è chiara, ed è quindi importante evitare queste complicazioni durante le procedure chirurgiche.28,29 La perforazione dell’ileo è la più comune, seguita dalla perforazione del digiuno e della milza e, in misura minore, del colon trasverso, del cieco e del colon sigmoideo.30,31 Fattori inerenti al paziente possono essere dovuti a difetti della parete a causa di precedenti interventi chirurgici addominali, diastasi, ernia, obesità e altri fattori., In caso di sospetto, deve essere richiesta un’ecografia addominale per identificare correttamente i difetti e / o le debolezze.

Durante la procedura chirurgica, il compito più importante del chirurgo è quello di controllare la cannula, sia per infiltrazione che per aspirazione,28,29 sempre in direzione tangenziale e con controllo sia tattile che visivo. È molto importante monitorare il paziente nelle prime ore postoperatorie perché la diagnosi precoce è vitale per il successo del trattamento di questa complicanza., Si sospettano problemi quando si osservano sintomi come dolore addominale anormale e grave, nausea persistente e/o vomito e assenza di transito intestinale. Se si sospetta una perforazione addominale, deve essere richiesta una radiografia del torace/radiografia addominale e tomografia addominale-pelvica. Il trattamento deve essere immediato, con laparotomia esplorativa e gestione delle perforazioni in base alla loro posizione, dimensione e tempo di evoluzione.,28,32-35

Una delle questioni più importanti è la gestione del fluido trans-chirurgico durante la liposuzione, in quanto sono coinvolte molteplici tecniche, tra cui l’infiltrazione, la preparazione e la gestione transoperatoria delle soluzioni. La manipolazione scorretta dei liquidi può portare a 1 su 2 situazioni per il paziente: ipovolemia quando la sostituzione è insufficiente, o più comunemente, sovraccarico di liquidi e rischio di edema polmonare., Dato che circa il 70-75% della soluzione infiltrata viene assorbita nel flusso sanguigno entro 160 minuti dalla sua somministrazione, la tecnica di infiltrazione utilizzata è importante, così come le concentrazioni di adrenalina e/o anestetici utilizzati.36-38 La tecnica superwet è stata proposta come il metodo più sicuro.39 Pertanto, il problema del sovraccarico di liquidi è comunemente causato dalla sostituzione che viene somministrata transoperativamente., L’errore più comune è dimenticare che circa il 70% della soluzione infiltrata sarà assorbito nel sistema di circolazione centrale, in modo che la sostituzione abituale da parte dell’anestesista a causa di digiuno, traumi e sanguinamento, oltre ai soliti requisiti di manutenzione, si traduca in sovraccarico di liquidi. Uno studio di Rohrich et al., nel 2003, 39, in cui sono stati valutati i requisiti per la sostituzione del fluido in base al tipo di liposuzione eseguita, ha concluso che i fluidi transoperatori dovrebbero essere sostituiti con cristalloidi e il volume totale somministrato dovrebbe tenere conto dell’infiltrazione sottocutanea e della somministrazione endovenosa. Pertanto, secondo questa analisi, viene stabilito un rapporto di liquidi somministrati in base alla quantità totale liposuctioned. Questo rapporto consiste nella sostituzione di 1,8 ml per cc liposuctioned per un volume totale di liposuzione inferiore a 5.000 cc e 1.,2 ml per cc per un volume totale di liposuzione superiore a 5.000 cc, seguito da un mantenimento di 1,6 cc / kg / ora per volumi più piccoli e 1,3 cc/kg/ora per volumi più grandi.39,40

Le concentrazioni di anestetico locale nelle soluzioni di infiltrazione della liposuzione sono state oggetto di costante dibattito. Gli studi hanno dimostrato che lidocaina e bupivacaina, essendo altamente lipofili, hanno tassi di assorbimento più elevati del 90-99% in un periodo di soli 10 minuti di postinfiltrazione.,41 Tuttavia, a causa degli effetti di diluizione e dell’azione dell’epinefrina, che è comunemente usata in queste soluzioni, le concentrazioni plasmatiche di picco sono rilevate tra 8 e 18 ore per lidocaina e 20 ore per bupivacaina.41 È stato anche notato che per evitare l’intossicazione da questi farmaci, le concentrazioni plasmatiche massime sono 6 µg/ml per lidocaina e 3-5 µg/ml per bupivacaina.42 Per questi motivi, le complicanze della tossicità anestetica locale possono comparire fino a 24 ore dopo l’intervento chirurgico., Quando si esegue questa procedura come chirurgia ambulatoriale, i sintomi si verificano al di fuori dell’ambiente medico, senza la diagnosi precoce di complicanze o l’attenzione tempestiva. Pertanto, raccomandiamo che i pazienti rimangano ricoverati in ospedale almeno 15-24 ore dopo l’intervento chirurgico, come è stato riportato in altri studi.39 Studi precedenti hanno sostenuto la sicurezza dell’uso di concentrazioni di lidocaina tra 35 e 55 mg/kg.,43,44 Tuttavia, la concentrazione massima di lidocaina approvata dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti è 4-5 mg/kg, che viene aumentata a 7 mg/kg se usata con epinefrina. Pertanto, l’uso di concentrazioni più elevate, combinato con l’assorbimento di anestetici locali infiltrati e le loro concentrazioni lentamente crescenti nel plasma, comporta un rischio di intossicazione, causando nausea, vomito, tremori, eccitazione, psicosi e fascicolazioni muscolari, che possono portare a grave intossicazione, accompagnata da convulsioni e arresto cardiaco., Si consiglia di prestare particolare attenzione se si utilizzano dosi più elevate, come il massimo assorbimento quando combinato con picchi di adrenalina a 12 ore. Pertanto, si raccomanda che questi pazienti rimangano ricoverati in ospedale tra 15 e 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Secondo l’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine guidelines, la gestione per invertire l’intossicazione da anestetici locali è con un’emulsione lipidica (Intralipid) come un bolo da 1,5 ml/kg in 1 minuto seguito da un’infusione di 0,25 ml/kg/min, che viene continuata fino a 10 minuti dopo che il paziente è stabilizzato.,45

Sebbene quantità significative di epinefrina siano somministrate in liposuzione, non è stato identificato un livello plasmatico che può essere classificato come tossico, sebbene la raccomandazione del produttore non sia di superare la dose di 0,6 mg per via sottocutanea e 0,5-1 mg per via endovenosa ogni 5 minuti è raccomandata negli eventi di rianimazione.46 Lo scopo dell’epinefrina è quello di produrre vasocostrizione e ritardare l’assorbimento degli anestetici locali e quindi prolungare la durata dei loro effetti., I livelli normali di epinefrina nel sangue sono inferiori a 100 pg / ml, con un’emivita extra-breve di circa 2 minuti e i loro livelli di picco di concentrazione sono osservati tra 2 e 4 ore dopo l’infiltrazione.,47 Studi hanno suggerito una cassetta di sicurezza dose di 1 mg di adrenalina per litro di infiltrazione, con un limite di 10 L di infiltrazione, che darebbe un totale di infiltrazione di 10 mg di adrenalina, dove epinefrina assorbimento è solo 25-32% della dose somministrata,48 totale dosi fino a 7 mg di adrenalina in una singola procedura di aumentare la concentrazione plasmatica di adrenalina a 3 volte la sua concentrazione normale (286-335 pg/ml). Non sono stati osservati effetti collaterali della tossicità dell’epinefrina., Tuttavia, è suggerito che i pazienti che sono più suscettibili a epinefrina o quelli con la malattia cardiaca non rilevata possono avvertire gli effetti della tossicità.49 Sebbene gli studi dimostrino una relativa sicurezza con l’uso di epinefrina in dosi elevate, va ricordato che i normali livelli plasmatici di epinefrina vengono triplicati. Questa concentrazione aumentata può rappresentare un grande rischio; pertanto, raccomandiamo la valutazione cardiaca preoperatoria di tutti i pazienti e l’uso controllato e moderato di epinefrina.

L’embolia grassa (FE) si verifica in un massimo di 8.,5% dei pazienti sottoposti a liposuzione, e dobbiamo distinguere tra 2 patologie: sindrome da embolia grassa (FES) e macro FE. Tutti i pazienti che hanno subito una liposuzione di un volume pari o superiore a 900 ml presentano macroglobulinemia lipidica e sono quindi suscettibili a FES. In FE, i frammenti macroscopici di tessuto adiposo sono la causa del tromboembolismo polmonare e possono o non possono essere associati a FES.50,51 La causa della presenza di microembolismi grassi nel sangue dopo la liposuzione è un trauma ai tessuti molli e ai vasi sanguigni dell’area trattata., FES è una sindrome di gravità variabile ed è identificabile dai suoi segni e sintomi. L’esordio è di solito graduale, con coinvolgimento respiratorio, neurologico e cutaneo, che, in media, si presentano tra 48 e 72 ore dopo l’evento scatenante. La teoria più accettata dell’eziopatogenesi di FES è la lesione endoteliale sulle pareti dei piccoli capillari a causa della presenza di acidi grassi liberi nel sangue, che sono molto irritanti.52 Un’adeguata idratazione è indicata come fattore che protegge dalla comparsa di FES.,53 Ci sono molteplici teorie associate alla FES, con la teoria dell’ipovolemia che è la più accettata rispetto alla procedura di liposuzione perché predispone il paziente alla stasi circolatoria e alla formazione di microaggregati.4 L’esterno dei microembolismi grassi offre una superficie a cui questi microaggregati e piastrine attivate possono aderire, causando un’embolia macroscopica (> 3 cm) che può produrre un’ostruzione meccanica.,54 Lo scompenso idroelettrolitico predispone il paziente a FES, motivo in più per cui è importante mantenere un adeguato equilibrio dei liquidi e monitorare i segni vitali nelle prime ore postoperatorie del paziente dopo la liposuzione. La causa principale del FE è un trauma diretto a vasi di medio e/o grosso calibro, che possono verificarsi durante il processo di liposuzione stesso oa causa del processo di lipoiniezione, una procedura che viene comunemente eseguita in concomitanza con la liposuzione, come discusso nell’articolo di Cárdenas – Camarena et al.,55 nel 2015, in cui sono state analizzate le morti secondarie alla lipoiniezione glutea; questa procedura rappresenta un serio rischio di FE. Sono state formulate raccomandazioni che includono l’infiltrazione con cannule di diametro superiore a 3 mm, l’esecuzione di infiltrazioni con delicatezza ed evitando approcci rischiosi come la piega subgluteale. L’iniezione intramuscolare profonda è il fattore di rischio più importante che favorisce la comparsa di una FE, per la quale, sfortunatamente, la prognosi è quasi sempre fatale.40