Articles

La verdad sobre la obstrucción del intestino delgado | EMBlog Mayo Clinic

Posted by admin

Autor: David S. Morris, M. D.

la obstrucción del intestino delgado (SBO) es un problema muy común para los pacientes; tratada por muchos tipos diferentes de proveedores médicos, incluyendo atención primaria, Medicina de Emergencia, Medicina Interna y Cirugía. Solo en los Estados Unidos, se estima que se realizan 300,000 laparotomías anuales para SBO, y alrededor de un tercio de estas obstrucciones se complican por isquemia intestinal, resultando en una morbilidad y mortalidad significativamente mayores.,

así que cada paciente que aparece con una obstrucción intestinal debe someterse a una cirugía, para prevenir complicaciones isquémicas, ¿verdad? En realidad, más de la mitad de los pacientes que presentan SBO se resuelven con terapia no operatoria. Debido a que la causa más común de SBO son las adherencias postoperatorias, y cada exploración posterior conlleva un mayor riesgo de daño involuntario al intestino, la exploración quirúrgica, por lo tanto, debe reservarse para los pacientes que absolutamente lo necesitan.

entonces, ¿quién necesita una operación? ¿Se necesitan años de experiencia quirúrgica para saberlo? ¿Qué hay en la decisión?, En primer lugar, la terminología tradicional utilizada para clasificar la obstrucción intestinal probablemente debería ser discutida. Y luego tirado por la ventana. Déjame explicarte. Durante el siglo pasado más o menos, las obstrucciones intestinales se han categorizado dogmáticamente como parciales o completas. Pero ¿qué significa esto exactamente? Obstrucción intestinal parcial describe a un paciente que ha dilatado el intestino en imágenes, tiene náuseas y vómitos, pero continúa pasando flato o incluso heces intermitentemente. Una obstrucción completa tiene todos los mismos signos y síntomas, excepto el paso del flato o las heces., Así que la diferencia básicamente se reduce a estreñimiento.

ahora para el lanzamiento por la ventana. La constipación, que se ha definido arbitrariamente como ausencia de flato o heces durante más de 24 horas, es un concepto muy impreciso. ¿Cuándo empieza el reloj en las 24 horas? Y quién sabe realmente con absoluta certeza cuándo fue la última vez que se aprobó flatus (personalmente, ciertamente no hago un seguimiento tan de cerca, ¿verdad?). Y si un paciente tiene una obstrucción asociada con isquemia, ¿por qué importa si hay algo que salga del recto?,

una forma más útil de pensar la SBO es operatoria vs. No operatoria. En la categoría operatoria, colocaría las obstrucciones que están estranguladas (por adherencias, hernia o vólvulo) así como aquellas que no se resuelven con terapia no operatoria. Las obstrucciones no operatorias no se estrangulan y se resuelven sin cirugía.

permítanme decir unas palabras rápidas sobre la fisiopatología de la isquemia intestinal en el contexto de la obstrucción intestinal., En un nivel muy básico, y la obstrucción que resulta en, o es causada por, torsión de la vasculatura mesentérica (vólvulo, hernia interna, o restricción mesentérica relacionada con la adhesión) puede, y a menudo lo hace, resultar en intestino isquémico. Los pacientes con este tipo de problemas no son difíciles de identificar clínicamente en la mayoría de los casos; estos son los pacientes que se presentan con dolor insoportable, peritonitis y posiblemente shock séptico si la perforación ya ha ocurrido. Desde el punto de vista del diagnóstico, son los pacientes más simples: necesitan una operación o morirán.,

La isquemia también puede desarrollarse de una manera más insidiosa. A medida que una obstrucción progresa, el intestino proximal al punto de obstrucción se dilata progresivamente con el tiempo a medida que se acumulan las secreciones succus y GI. El intestino sano puede tolerar una cantidad impresionante de dilatación siempre que dicha dilatación ocurra gradualmente. Si el intestino no está sano (antecedentes de EII, cirugía previa, radiación, etc.), o si la dilatación ocurre rápidamente, las presiones luminales exceden la presión de perfusión de la red capilar intestinal, y el flujo sanguíneo se detiene., Si la descompresión efectiva (ya sea con cirugía o con tubo NG) no ocurre rápidamente (típicamente alrededor de 6 horas o así), la isquemia puede ser irreversible, y la posibilidad de perforación intestinal aumenta dramáticamente.

este último tipo de isquemia intestinal es la razón detrás de la sentencia tradicional en el entrenamiento quirúrgico de «nunca dejar que el sol salga o se ponga en una obstrucción intestinal completa.»Si esperas demasiado, pueden pasar cosas malas. Pero ¿qué tan confiable puede un cirujano categorizar las obstrucciones intestinales como completas o parciales?, Resulta, no muy fiable, incluso cuando el cirujano tiene muchos años de experiencia. En un estudio, más del 50% de las obstrucciones intestinales con isquemia fueron diagnosticados. Ouch!. Un cirujano experimentado es peor que tirar una moneda. Eso duele en un nivel profundo.

afortunadamente, el trabajo reciente realizado por mis colegas aquí en Mayo ha mejorado nuestra capacidad para identificar obstrucciones isquémicas. El Dr. Martin Zielinski dirigió a un grupo de proveedores para crear y validar prospectivamente un modelo para predecir la obstrucción intestinal isquémica., El equipo mostró que tres signos están asociados con una obstrucción isquémica: la observación (ausencia de flato o heces durante 24 horas), edema mesentérico en la tomografía computarizada y ausencia de heces del intestino delgado en la TC.

signo de edema mesentérico (flecha) y heces del intestino delgado (*)

si no observa muchas tomografías computarizadas, puede preguntarse: «¿Qué diablos es el signo de heces del intestino delgado?'»Bueno, confía en mí cuando te digo que la apariencia de la materia en ese bucle de intestino dilatado en esa imagen se ve exactamente como la materia dentro del colon (i. e., caca), que se puede ver en el lado derecho del paciente en la imagen de arriba. El signo de heces del intestino delgado resulta del atrapamiento gradual del material fibroso mientras permite que el líquido pase y sea reabsorbido, y por lo tanto representa un proceso más crónico.

si un paciente no presenta ninguno de los tres signos de Zielinski de obstrucción isquémica, es posible que tenga una probabilidad de resolverse sin cirugía. ¡Órale! Problema resuelto! Admítelos en el suelo con un tubo NG y fluidos intravenosos, y choca los cinco por todas partes, ¿verdad?,

el problema ahora se convierte en diferenciar a los pacientes que se resolverán con terapia no operatoria de los que no. en muchos hospitales hay muchos pacientes sentados en el limbo terapéutico mientras el equipo toma un enfoque de «esperar y ver». Por lo general, después de unos días o a veces muchos días (este número es muy variable, dependiendo del cirujano, el paciente, el día de la semana, si es un día festivo, las fases de la luna, etc.). sucesivamente.), el paciente está mejorando o se declara un fracaso de la terapia no operatoria y se le realiza una laparotomía., Los estudios parecen indicar que si el paciente no se resuelve en menos de tres días, probablemente necesite una operación.

¿es esto lo mejor que la medicina moderna puede hacer? Adivina qué There hay una manera mejor. A sugerencia de un residente quirúrgico, se investigó el uso de contraste entérico soluble como coadyuvante diagnóstico en el manejo de la obstrucción del intestino delgado. El «Gastrograffin ® (GG) Challenge» se convirtió en nuestro estándar de atención para los pacientes que no tenían SBO isquémico., Nuestro protocolo es el siguiente:

  1. descartar obstrucción isquémica (ver «signos de Zielinski» arriba)
  2. ng succión durante al menos 2 horas
  3. 100 ml de GG mezclado en 50 ml de agua y enjuagado por el tubo NG.
  4. pinzamiento x 8 horas
  5. radiografía Abdominal a las 8 horas.

si se observa contraste en el colon en la radiografía, o si el paciente pasa flato o heces mientras se sujeta el NG, esto es un «pase» y se elimina el NG y la dieta está avanzada. El alta hospitalaria suele ocurrir en algún momento en las siguientes 24 horas., Si no se observa contraste en el colon, o el paciente no tolera 8 horas de pinzamiento NG, o tiene náuseas y vómitos recurrentes con el avance de la dieta, esto es un «fracaso» y el paciente se somete a una operación. Hemos tenido un gran éxito utilizando este protocolo, y hemos visto que nuestra duración de la estancia mejora significativamente, porque de una manera u otra, el equipo sabe en qué dirección se dirige el paciente en solo unas pocas horas.

Permítanme terminar con algunas perlas para el no cirujano, ya que me doy cuenta de que la mayoría de los lectores aquí no son mis colegas con cuchillos.,

  • Si cree que el paciente tiene una obstrucción intestinal, siga adelante y coloque una sonda nasogástrica. Colocar un tubo no hará que a los pacientes les gustes, pero al dejar que permanezcan hinchados, y vomiten, y dejar que la cascada isquémica continúe al no descomprimir el intestino, no le estás haciendo ningún favor a los pacientes. Y no coloque el tubo NG silástico suave de diámetro pequeño. No funcionan. Las cosas que deben salir son gruesas y desagradables, como la escoria de un estanque, en la mayoría de los casos, el tubo pequeño simplemente no hará el trabajo., Lo único peor que colocar un tubo NG grande y rígido es explicar al paciente que el tubo suave «agradable» que se colocó inicialmente es ineficaz y que se necesita un tubo rígido grande de todos modos.
  • Los pacientes con SBO pueden secuestrar litros y litros de líquido en el lumen del intestino. Empieza con fluidos isotónicos. Póngalos en dosis quirúrgicas, incluso para los pacientes de diálisis y los pacientes con insuficiencia cardíaca. La depleción Intravascular conduce a una mala perfusión, conduce a isquemia intestinal. Podemos lidiar con el exceso de líquido cuando se resuelva la obstrucción.
  • Hacer al paciente NPO. NPO estricto., He tenido pacientes bebiendo galones de hielo mientras estaban sentados en el ED. He visto consultas en el piso de medicamentos donde un paciente está comiendo una hamburguesa con queso alrededor del tubo NG. Recuerda la escoria del estanque. No lo compliques.
  • obtenga una opinión quirúrgica desde el principio. Mi propia opinión (ciertamente arrogante, fuertemente sesgada) es que la SBO es una enfermedad quirúrgica, y debe ser manejada por cirujanos, incluso cuando no se necesita terapia operativa (señal de la embestida de Correos de odio, coches bomba y comentarios sarcásticos de mis colegas quirúrgicos que no están de acuerdo).,

Más información

  • Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon MP,Zielinski MD. Papel del desafío de gastrografina en la obstrucción postoperatoria temprana del intestino delgado. J Gastrointest Surg. 2014 Feb; 18 (2): 363-8. Epub 2013 Oct 29.
  • Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon MP. Validación prospectiva y observacional de un modelo multivariado de obstrucción del intestino delgado para predecir la necesidad de intervención quirúrgica. J Am Coll Surg. 2011 Jun; 212 (6): 1068-76. Epub 2011 Mar 31.
  • Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr., Influencia del tiempo en el riesgo de resección intestinal en una obstrucción completa del intestino delgado. J Am Coll Surg. 2005 Dec; 201 (6): 847-54.
  • Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Reconocimiento preoperatorio de obstrucción por estrangulación intestinal. Evaluación prospectiva de la capacidad diagnóstica. Am J Surg. 1983 Jan;145(1): 176-82.

etiquetas: Sin categoría

Leave A Comment