discusión

La liposucción no es un procedimiento para perder peso, sino que su objetivo principal es dar forma y mejorar la figura del paciente. Aunque la reducción de grasa proporciona una mejora en el estado de salud de los pacientes obesos10,11,se debe considerar el alto riesgo de complicaciones en estos pacientes12, ya que existe un riesgo muy alto asociado a pacientes con índices de masa corporal superiores a 35 kg/m2.,13,14

Las complicaciones mayores más frecuentes que pueden conducir a la muerte en un paciente sometido a liposucción es el tromboembolismo pulmonar, que representa más del 23% de las muertes.6 se deben analizar los factores de riesgo para cada paciente para determinar el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) 15,16 para asignar un protocolo de profilaxis para el paciente o,si es necesario, posponer o cancelar el evento quirúrgico. La incidencia de tromboembolismo en procedimientos de Cirugía Plástica oscila entre el 0,5% y el 9% en diferentes estudios realizados por la American Society for Aesthetic Plastic Surgery.,17-20 sin embargo, en una encuesta entre los miembros de esta sociedad, solo el 43,7% de los cirujanos proporcionaron tratamiento profiláctico para la TVP en liposucción, con solo el 60,8% proporcionando tratamiento profiláctico cuando se realizaron múltiples procedimientos en la misma cirugía.21-23 según lo descrito por el Dr. Virchow, la formación de trombo es secundaria a una tríada de factores-estasis venosa, lesión vascular e hipercoagulabilidad-y solo uno de estos factores es necesario para iniciar el proceso de coagulación.,24 durante un procedimiento quirúrgico, la estasis se promueve debido a la anestesia, acostado en posición supina (decúbito dorsal) y la inmovilización. La anestesia también causa daño a la túnica íntima de las venas debido a la vasodilatación y tracción de las venas secundaria a la retracción de músculos y tejidos. La hipercoagulabilidad ya puede estar presente en el paciente, ya sea hereditaria o adquirida.21 de las TVP asociadas a la cirugía, el 50% comienzan durante la cirugía, la mayoría en las venas distales de la pantorrilla., De estas TVP, el 50% se resolverá espontáneamente en 72 horas, mientras que el 25% se extenderá a trombosis proximal por encima de la vena poplítea, con evidencia de embolia pulmonar en tomografía, incluso cuando el paciente esté asintomático.25 el período de mayor riesgo de tromboembolismo pulmonar fatal es entre el tercer y el séptimo día postoperatorio., Hasta 2/3 de los tromboembolismos son asintomáticos, pero el 10% de los tromboembolismos pulmonares sintomáticos fallecerán en la primera hora, siendo el período de mayor riesgo de tromboembolismo sintomático entre la segunda semana y los 3 meses postoperatorios.25 existen múltiples guías y protocolos para estratificar el riesgo de TVP en pacientes sometidos a cirugía. La guía de Caprini es la más aceptada, siendo la publicada en 2005 la más adecuada para clasificar el riesgo de TVP en pacientes de Cirugía Plástica.,26 de acuerdo con la clasificación de riesgo Caprini, una liposucción normal puntúa al menos 2 puntos, pero esta puntuación es rara ya que muchos pacientes acumulan al menos 1 punto adicional. Por lo tanto, muchas liposucciones tienen una puntuación mínima de 3 puntos, lo que se considera una cirugía de alto riesgo, y estos pacientes requerirán profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular. La profilaxis farmacológica puede comenzar entre 6 y 12 horas después de la cirugía y continuar durante 7-10 días postoperatorios. Sin embargo, en pacientes con un riesgo muy alto de TVP, la profilaxis puede durar hasta 30-35 días.,

la lesión visceral Abdominal es una complicación significativa que puede causar la muerte.6 La incidencia de perforación abdominal y daño visceral secundario a la liposucción no está clara, por lo que es importante evitar estas complicaciones durante los procedimientos quirúrgicos.28,29 la perforación delleumeon es la más común, seguida de la perforación del yeyuno y el bazo y, en menor medida, del colon transverso, ciego y sigmoide.30,31 los factores inherentes al paciente pueden deberse a defectos de pared debido a cirugías abdominales previas, diástasis, hernia, obesidad y otros factores., En caso de sospecha, se debe solicitar una ecografía abdominal para identificar correctamente los defectos y / o debilidades.

durante el procedimiento quirúrgico, la tarea más importante del cirujano es controlar la cánula, tanto para la infiltración como para la aspiración28,29,Siempre en dirección tangencial y con control tanto táctil como visual. Es muy importante monitorear al paciente en las primeras horas postoperatorias porque el diagnóstico precoz es vital para el tratamiento exitoso de esta complicación., Se sospechan problemas cuando se observan síntomas como dolor abdominal anormal y severo, náuseas y/o vómitos persistentes y ausencia de tránsito intestinal. Si se sospecha una perforación abdominal, se debe solicitar una radiografía de tórax/radiografía abdominal y una tomografía abdominal-pélvica. El tratamiento debe ser inmediato, con laparotomía exploratoria y manejo de las perforaciones según su localización, tamaño y tiempo de evolución.,28,32-35

uno de los temas más importantes es el manejo del líquido transquirúrgico durante la liposucción, ya que están involucradas múltiples técnicas, incluyendo la infiltración, la preparación y el manejo transoperatorio de soluciones. El manejo incorrecto de líquidos puede llevar a 1 de 2 Situaciones para el paciente: hipovolemia cuando el reemplazo es insuficiente, o más comúnmente, sobrecarga de líquidos y riesgo de edema pulmonar., Dado que aproximadamente el 70-75% de la solución infiltrada es absorbida en el torrente sanguíneo dentro de los 160 minutos posteriores a su administración, la técnica de infiltración utilizada es importante, al igual que las concentraciones de epinefrina y/o anestésicos utilizados.36-38 la técnica superwet ha sido propuesta como el método más seguro.39 por lo tanto, el problema de la sobrecarga de líquidos es comúnmente causado por el reemplazo que se administra transoperativamente., El error más común es olvidar que aproximadamente el 70% de la solución infiltrada será absorbida por el sistema de circulación central, por lo que el reemplazo habitual por el anestesiólogo debido al ayuno, trauma y sangrado, además de los requisitos de mantenimiento habituales, resulta en una sobrecarga de líquidos. Un estudio de Rohrich et al., en el año 2003,39 en el que se evaluaron los requerimientos de reposición de fluidos según el tipo de liposucción realizada, se concluyó que los fluidos transoperatorios deben ser reemplazados por cristaloides, y el volumen total administrado debe dar cuenta de la infiltración subcutánea y la administración intravenosa. Por lo tanto, de acuerdo con este análisis, se establece una relación de líquidos administrados de acuerdo con la cantidad total liposuccionada. Esta relación consiste en sustituir 1,8 ml por cc liposuccionado por un volumen total de liposucción inferior a 5.000 cc y 1.,2 ml por cc para un volumen total de liposucción de más de 5.000 cc, seguido de un mantenimiento de 1,6 cc/kg/hr para volúmenes más pequeños y 1,3 cc/kg / hr para volúmenes más grandes.39,40

Las concentraciones de anestésico local en soluciones de infiltración de liposucción han sido objeto de constante debate. Estudios han demostrado que la lidocaína y la bupivacaína, siendo altamente lipofílicas, tienen mayores tasas de absorción de 90-99% en un período de apenas 10 minutos después de la inyección.,41 sin embargo, debido a los efectos de dilución y la acción de la epinefrina, que se usa comúnmente en estas soluciones, las concentraciones plasmáticas máximas se detectan entre 8 y 18 horas para la lidocaína y 20 horas para la bupivacaína.41 también se ha observado que para evitar la intoxicación por estos fármacos, las concentraciones plasmáticas máximas son de 6 µg/ml para la lidocaína y de 3-5 µg/ml para la bupivacaína.42 por estas razones, las complicaciones de la toxicidad del anestésico local pueden aparecer hasta 24 horas después de la cirugía., Cuando se realiza este procedimiento como una cirugía ambulatoria, los síntomas se producen fuera del entorno médico, sin la detección temprana de complicaciones o la atención oportuna. Por lo tanto, recomendamos que los pacientes permanezcan hospitalizados un mínimo de 15-24 horas después de la cirugía, como se ha reportado en otros estudios.39 estudios previos han apoyado la seguridad del uso de concentraciones de lidocaína entre 35 y 55 mg / kg.,43,44 sin embargo, la concentración máxima de lidocaína aprobada por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos es de 4-5 mg/kg, que se incrementa a 7 mg/kg si se usa con epinefrina. Por lo tanto, el uso de concentraciones más altas, combinado con la absorción de anestésicos locales infiltrados y sus concentraciones lentamente crecientes en plasma, conlleva un riesgo de intoxicación, causando náuseas, vómitos, temblores, excitación, psicosis y fasciculaciones musculares, que pueden conducir a una intoxicación severa, acompañada de convulsiones y paro cardíaco., Recomendamos tener especial cuidado si se usan dosis más altas, ya que la absorción máxima cuando se combina con epinefrina alcanza su punto máximo a las 12 horas. Por lo tanto, se recomienda que estos pacientes también permanezcan hospitalizados entre 15 y 24 horas después de la cirugía. De acuerdo con las guías de la Sociedad Americana de anestesia Regional y Medicina del dolor, el manejo para revertir la intoxicación por anestésicos locales es con una emulsión lipídica (Intralipid) como un bolo de 1,5 ml/kg en 1 minuto seguido de una infusión de 0,25 ml/kg/min, que se continúa hasta 10 minutos después de que el paciente se estabiliza.,45

aunque se administran cantidades significativas de epinefrina en liposucción, no se ha identificado un nivel plasmático que pueda ser clasificado como tóxico, aunque la recomendación de los fabricantes es no exceder la dosis de 0,6 mg por vía subcutánea, y se recomienda 0,5 a 1 mg por vía intravenosa cada 5 minutos en eventos de reanimación.46 el propósito de la epinefrina es producir vasoconstricción y retrasar la absorción de anestésicos locales y así prolongar la duración de sus efectos., Los niveles normales de epinefrina en la sangre son inferiores a 100 pg/ml, con una vida media extra corta de aproximadamente 2 minutos, y sus niveles máximos de concentración se observan entre 2 y 4 horas después de la infiltración.,47 estudios han sugerido una dosis segura de 1 mg de epinefrina por litro de infiltración, con un límite de 10 L de infiltración, lo que daría una infiltración total de 10 mg de epinefrina, donde la absorción de epinefrina es solo del 25-32% de la dosis administrada48,y dosis totales de hasta 7 mg de epinefrina en un solo procedimiento elevan la concentración plasmática de epinefrina a 3 veces su concentración normal (286-335 pg/ml). No se observaron efectos secundarios de la toxicidad de la epinefrina., Sin embargo, se sugiere que los pacientes que son más susceptibles a la epinefrina o aquellos con enfermedad cardíaca no detectada pueden experimentar efectos tóxicos.49 aunque los estudios muestran una seguridad relativa con el uso de epinefrina en dosis altas, debe recordarse que los niveles plasmáticos normales de epinefrina se están triplicando. Este aumento de la concentración puede representar un gran riesgo; por lo tanto, recomendamos la evaluación cardíaca preoperatoria de todos los pacientes y el uso controlado y moderado de epinefrina.

embolia de grasa (FE) se produce en hasta 8.,El 5% de los pacientes sometidos a liposucción, y debemos diferenciar entre 2 patologías: síndrome de embolia grasa (FES) y macro FE. Todos los pacientes que se han sometido a una liposucción de un volumen igual o superior a 900 ml presentan macroglobulinemia lipídica y, por lo tanto, son susceptibles a FES. En FE, los fragmentos macroscópicos de tejido graso son la causa de tromboembolismo pulmonar y pueden o no estar asociados con FES.50,51 la causa de la presencia de microembolismos de grasa en el torrente sanguíneo después de la liposucción es un trauma en los tejidos blandos y los vasos sanguíneos de la zona tratada., FES es un síndrome de gravedad variable y es identificable por sus signos y síntomas. El inicio suele ser gradual, con afectación respiratoria, neurológica y cutánea, que, en promedio, se presentan entre 48 y 72 horas después del evento desencadenante. La teoría más aceptada de la etiopatogenia de FES son las lesiones endoteliales en las paredes de capilares pequeños debido a la presencia de ácidos grasos libres en el torrente sanguíneo, que son muy irritantes.52 la hidratación adecuada está indicada como un factor que protege contra la aparición de FES.,53 existen múltiples teorías asociadas a la FES, siendo la teoría de la hipovolemia la más aceptada con respecto al procedimiento de liposucción porque predispone al paciente a la estasis circulatoria y a la formación de microagregados.4 el exterior de los microembolismos grasos ofrece una superficie a la que estos microagregados y plaquetas activadas pueden adherirse, provocando una embolia macroscópica (> 3 cm) que puede producir una obstrucción mecánica.,La descompensación Hidroelectrolítica predispone al paciente a la ESF, razón más por la cual es importante mantener un adecuado equilibrio de líquidos y monitorizar las constantes vitales en las primeras horas postoperatorias posteriores a la liposucción. La principal causa de FE es el trauma directo a vasos de mediano y / o gran calibre, que puede ocurrir durante el propio proceso de liposucción o debido al proceso de lipoinyección, procedimiento que se realiza comúnmente concomitantemente con la liposucción, como se discute en el artículo de Cárdenas-Camarena et al.,55 en 2015, en el que se analizaron las muertes secundarias a lipoinyección glútea; este procedimiento representa un grave riesgo de FE. Se han hecho recomendaciones que incluyen infiltrar con cánulas mayores de 3 mm de diámetro, realizar infiltraciones suaves y evitar abordajes riesgosos como el pliegue subgluteal. La inyección intramuscular profunda es el factor de riesgo más importante que favorece la aparición de un FE, para el cual, desafortunadamente, el pronóstico es casi siempre fatal.40