discusión
en nuestro estudio, los pacientes con EPOC fueron seguidos y predichos con biomarcadores en RBT para su pronóstico. En este estudio de seguimiento en perspectiva, los factores pronósticos como la NLR y la EBR en la RBT se encontraron como marcadores útiles para la predicción del Pronóstico y la evaluación de la gravedad en pacientes con EPOC.,
en primer lugar, encontramos que los NLR, neutrófilos y basófilos en el grupo de EPOC fueron superiores a los del grupo control, mientras que los EBR, eosinófilos y linfocitos en el grupo de EPOC fueron inferiores a los del grupo control. En segundo lugar, el NLR, neutrófilo y basófilo del grupo de supervivencia fueron más bajos que los del grupo de muerte, mientras que el eosinófilo, linfocito, Hb y EBR del grupo de supervivencia fueron más altos que los del grupo de muerte. En tercer lugar, encontramos que los marcadores pronósticos más correlacionados con la mortalidad de la EPOC fueron NLR y EBR., Cuarto, se encontró que la exacerbación de conteo de alta NLR grupo fue mayor que el de baja NLR grupo, mientras tanto, la tasa de supervivencia de alta NLR grupo fue menor que la de baja NLR grupo. Finalmente, encontramos que el recuento de exacerbaciones del grupo EBR alto fue menor que el del grupo EBR bajo, mientras que la tasa de supervivencia del grupo EBR alto fue mayor que la del grupo EBR bajo.,
aunque existe una respuesta inflamatoria persistente compleja dentro de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar que comienza en las primeras etapas de la enfermedad, la EPOC ahora se reconoce como una enfermedad inflamatoria sistémica representativa.17 Puede ser razonable suponer que el nivel de marcadores inflamatorios sistémicos circulantes es mayor en pacientes con EPOC que en sujetos control sanos., De hecho, varios estudios han demostrado que los pacientes con EPOC, incluso durante el período Estable, tienen niveles más altos de PCR, fibrinógeno, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF)-α en comparación con los controles sanos, y los marcadores elevados de inflamación se asocian con un mayor riesgo de exacerbación de la enfermedad y muerte.17-20 se han propuesto varios mecanismos para el origen del aumento de la inflamación sistémica de la EPOC., Primero, el derrame de mediadores inflamatorios del compartimiento pulmonar; segundo, una reacción inflamatoria a la hipoxia tisular, y tercero, una reacción inducida por el producto bacteriano proinflamatorio lipopolisacárido.21
en el curso de la inflamación de la EPOC, al igual que el asma grave y otras enfermedades hipersecretivas como las bronquiectasias y la fibrosis quística, la inflamación neutrofílica de las vías respiratorias es una característica clave de la enfermedad., Los neutrófilos están predominantemente aumentados en las exacerbaciones más graves causadas por infecciones bacterianas; sin embargo, este aumento no se limita solo a las exacerbaciones asociadas a bacterias.21 dado que la deficiencia hereditaria de α1-antitripsina se relacionó por primera vez con la enfermedad, se consideró que el neutrófilo era el autor de un desequilibrio proteasa/antiproteasa en el pulmón. Los neutrófilos se adhieren a las células endoteliales y migran hacia el tracto respiratorio transitando rápidamente a través de las vías respiratorias y el parénquima bajo la dirección de los factores quimiotácticos de los neutrófilos y finalmente sobreviven por algunas citocinas.,22 Después del reclutamiento, los neutrófilos activados causan destrucción de tejidos en los pulmones al liberar radicales de oxígeno y enzimas proteolíticas como la elastasa de neutrófilos y las metaloproteinasas de matriz, lo que finalmente resulta en destrucción alveolar y enfisema. El cambio enfisematoso puede conducir a una obstrucción crónica de las vías respiratorias al afectar la estructura y contractilidad del músculo liso de las vías respiratorias cuando los neutrófilos se combinan con una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas., Los análisis del músculo liso de la vía aérea han mostrado una relación entre la infiltración de neutrófilos y las mediciones tomográficas computarizadas de atrapamiento aéreo y la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo.9,22-27 estudios en humanos han demostrado una correlación entre la gravedad del enfisema y los niveles de elastasa en neutrófilos de sangre periférica, esputo inducido, líquido de lavado de las vías respiratorias y muestras de biopsia bronquial tanto cuando están estables como durante la exacerbación.,23 la extensión de la inflamación en las vías respiratorias pequeñas se asocia con la extensión de la obstrucción del flujo aéreo en la EPOC, los biomarcadores sistémicos de la inflamación de neutrófilos se asocian con la gravedad de la EPOC reflejada en los estadios GOLD.8,22,28
Por otro lado, varios estudios encontraron que el aumento de linfocitos ha sido sugerido como causado por la estimulación inmune crónica debido a patógenos infecciosos.,29-31 en la EPOC, se supone que la mayoría de las células CD8+ en linfocitos T representan células de memoria citotóxicas, que se producen después de una primera infección de las vías respiratorias y facilitan una respuesta más rápida y eficaz del sistema inmunitario cuando se produce la siguiente infección. El mayor número de CD8+ en pacientes con EPOC estable puede deberse a la aparición de una infección de las vías respiratorias en los meses anteriores o, alternativamente, a una infección continua de bajo grado, y el número de células CD8+ refleja la necesidad de proteger el tejido pulmonar.,21,23 el recuento bajo de linfocitos se asocia con resultados pobres en pacientes que sufren de condiciones médicas agudas, como sepsis, bacteriemia y trauma, y también en pacientes con enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, cánceres y enfermedad inflamatoria intestinal. Como biomarcador de mala supervivencia global en general, la linfopenia se asocia con la edad y el mal estado nutricional, que también caracteriza a la EPOC.7
en nuestro estudio, confirmamos que los neutrófilos y los linfocitos están correlacionados de forma independiente con la mortalidad; sin embargo, su relevancia no es tanto como la de la RNL., Curiosamente, de manera similar a nuestro estudio, Lee et al encontraron que aunque ni los neutrófilos ni los linfocitos solos estaban correlacionados con el FEV1, sin embargo, el NLR estaba correlacionado con el FEV1. Por lo tanto, es razonable postular que la NLR, que integra la neutrofilia como un indicador de inflamación y la linfopenia como un indicador de disminución de la competencia inmune o peor salud general, refleja la gravedad y la actividad de la EPOC mejor que la neutrofilia o la linfopenia solas.,9 La combinación de neutrófilos y linfocitos en un único indicador compuesto puede proporcionar información potencialmente más potente sobre el estado clínico de los pacientes con EPOC que un único parámetro por sí solo.8 proporciona información más allá de un recuento completo de glóbulos blancos debido al elevado recuento de granulocitos de neutrófilos que refleja la inflamación sistémica y la linfopenia que refleja la competencia inmunológica7,ya que la inflamación sistémica y la función inmunológica comprometida son la verdadera esencia de la EPOC.,
Hay alguna sugerencia de que los sujetos con menor eosinófilo (<2%) tienen EPOC y/o comorbilidades más graves, pero la importancia clínica no se comprende completamente. En un análisis longitudinal de la cohorte ECLIPSE, los pacientes con EPOC con eosinofilia persistente (>2%) presentaron un FEV1 % predicho y masa libre de grasa significativamente más alto, un cuestionario respiratorio de St George (Sgrq) más bajo y puntuaciones de disnea modificadas del Medical Research Council.,Se observó una mayor progresión del enfisema y empeoramiento de la puntuación SGRQ en pacientes con recuentos de eosinófilos inferiores persistentes. En el estudio SPIROMICS, los sujetos con eosinófilo basal más bajo (<1%) tenían EPOC más grave, evidenciada por un mayor grado de obstrucción, distancias de marcha más cortas de 6 minutos (6MWDs) y un mayor número de exacerbaciones y se encontraban con mayor frecuencia en estadio GOLD III o IV33.también es interesante observar que el eosinófilo es la célula más sensible a los esteroides en las vías respiratorias.,21 en la EPOC estable, se ha demostrado que un mayor número de eosinófilos se correlaciona con la respuesta tanto a los corticosteroides orales como a los inhalados.34 un estudio previo demostró que en el tratamiento ambulatorio de exacerbaciones de la EPOC, los corticosteroides sistémicos solo deben administrarse a aquellos que tienen un recuento de eosinófilos en sangre periférica >2% 35,los niveles de eosinófilos en sangre representan un biomarcador potencialmente importante que podría ayudar a la toma de decisiones de tratamiento en pacientes con EPOC moderada a grave.36 los resultados de nuestro estudio se ajustaron a los de estudios anteriores., Además, en este estudio, inventamos un nuevo indicador, que era EBR y se relacionaba negativamente con la mortalidad. Dado que este es el primer estudio que involucra EBR, no tenemos ningún estudio previo al que hacer referencia, sin embargo, como era de esperar, desempeña un papel protector en el pronóstico de la EPOC y demuestra un poder predictivo más preciso que cada uno de los eosinófilos o basófilos. Para su interpretación, se especula que tal vez exista algún mecanismo que vincule eosinófilo o basófilo al nivel de corticosteroides de los pacientes con EPOC, lo que permite reflejar la probabilidad de mortalidad., Esto sigue siendo ambiguo y requiere una mayor aclaración.
aunque Tertemiz et al14 demostraron que los niveles elevados de ADE en pacientes con EPOC se asociaban con la gravedad de la enfermedad y las tasas de supervivencia más bajas debido al aumento de los niveles de ADE podrían ser un indicador de hipoxemia, inflamación subyacente y estrés oxidativo en pacientes con EPOC, fuera de nuestro cálculo, no encontramos ninguna relación entre ADE y el pronóstico de la enfermedad., Especulamos que la interpretación de este fenómeno tal vez mentía en que la variación del ADE simplemente reflejaba la consistencia del tamaño y la forma de los eritrocitos más que la capacidad de transporte de oxígeno. Sin embargo, para nuestra sorpresa, descubrimos que la Hb estaba correlacionada con la mortalidad de la EPOC. La mayoría de los estudios previos no describían una relación entre la prevalencia de anemia y la gravedad de la EPOC, sin embargo, Watz et al37 encontraron que la prevalencia de anemia era mayor en pacientes con EPOC muy grave (14%)., El estudio de Zilz et al mostró que los niveles más bajos de Hb y hematocrito (Hc) estaban relacionados con valores más altos de depresión. En consecuencia, encontraron en un amplio análisis retrospectivo que en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, independientemente de la etiología subyacente, la anemia se relacionaba de forma independiente con la disnea.38 datos similares fueron obtenidos por Cote et al39 que investigaron a 683 pacientes ambulatorios con EPOC estable y encontraron que los pacientes anémicos mostraron una puntuación modificada significativamente más alta que los pacientes no anémicos., Tan bueno como nuestra especulación, Similowski et al40 consideraron que la eficiencia del intercambio de gases depende de los niveles de Hb, lo que podría empeorar la capacidad de ejercicio si caen.
para otros dos biomarcadores que siempre se discuten con la inflamación, tanto la PCR como la procalcitonina se incluyeron en nuestro estudio. Un estudio previo demostró que la RNL puede predecir la bacteremia o la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad con mayor precisión pronóstica que los parámetros de infección tradicionales, incluida la PCR.,8 nuestro hallazgo sugiere que aunque su relevancia para la mortalidad es inferior a la de la RNL o la RBE, la PCR sigue estando correlacionada con la mortalidad en contraste con la procalcitonina. Coincidentemente, Soler et al41 indicaron que la PCR, pero no la PCT, puede ser un parámetro útil para aumentar la confianza en la ausencia de infección bronquial bacteriana. Además, al igual que en el estudio anterior de Corsonello, nuestro estudio demostró que la VSG no está calificada como el marcador fiable de la gravedad de la EPOC42,posiblemente debido a su ineficiencia para cualquier enfermedad específica., Además, el índice BODE, el recuento de exacerbaciones previas y el volumen del FEV1 también se encontraron altamente relacionados con la mortalidad de la EPOC, sin embargo, están fuera del alcance de nuestra discusión.
En resumen, parece que los neutrófilos y los basófilos son factores peligrosos para el pronóstico de la EPOC, mientras que los eosinófilos y los linfocitos son los protectores. En comparación con cada uno de los neutrófilos, linfocitos, eosinófilos y basófilos como un solo factor, la NLR o la EBR demostraron una capacidad pronóstica más poderosa., En comparación con otros indicadores pronósticos como el índice BODE, el estadio GOLD, el FEV1, la MMRC, la DM6 o el recuento de exacerbaciones, que probablemente están influenciados por el esfuerzo subjetivo, la percepción o la memoria de los pacientes, la RNL y la RBE son más objetivas para reflejar su condición.
nuestro estudio tiene fortalezas y limitaciones. En primer lugar, por lo que sabemos, este es el primer estudio que se refiere a la predicción del Pronóstico de la EPOC con indicadores pronósticos integrales en la TRB. Además, la EBR nunca fue mencionada en estudios previos., En segundo lugar, como la inflamación de la EPOC es sistémica, preferimos elegir los parámetros en sangre que los del esputo. En tercer lugar, se llevó a cabo el estudio de forma rigurosa de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Esto puede explicar por qué hubo algunos abandonos en la cohorte de EPOC. Sin embargo, todavía había cierta imperfección en este estudio. En primer lugar, aunque algunas de las condiciones se ajustaron lo más posible que pudimos, es posible que no hayamos excluido completamente todos los factores de confusión que podrían influir en la NLR., En segundo lugar, la mayoría de los sujetos incluidos en el estudio eran hombres y fumadores, ya que los pacientes varones y fumadores representan una proporción importante en los pacientes con EPOC. En consecuencia, nuestros resultados pueden no ser aplicables a mujeres o nunca fumadores. En tercer lugar, elegimos a los pacientes con EPOC con gravedad de moderada a muy grave, ya que el número de sujetos debido a exacerbaciones es escaso para los pacientes en estadio leve. Por lo tanto, los resultados pueden no ser completamente aplicables para este tipo de pacientes.