Devido a natureza complexa destas fraturas e porque muitos cirurgiões ortopédicos, não regularmente tratá-los, os pacientes que, inicialmente, ir para um hospital da comunidade para atendimentos de urgência são frequentemente transferidos para uma instituição especializada em tais lesões.
classificação
as fracturas do acetábulo são mais frequentemente classificadas de acordo com o sistema descrito por Judet e colegas., O sistema baseia-se na orientação das fracturas e das estruturas envolvidas. Neste sistema, a orientação da fractura baseia-se na sua representação numa visão lateral do acetábulo. A fim de chegar à classificação correta, as radiografias AP e oblíquas (judete) da pélvis são obtidas e analisadas. (Veja a imagem abaixo.)
sistema de classificação de fracturas acetabulares. Judet e colegas (1964) descreveram o esquema de classificação que é mais comumente usado hoje em dia., Dos 10 tipos, 5 são fraturas elementares (linha superior), e 5 são fraturas associadas (linha inferior). Os tipos elementares envolvem 1 plano de fractura primário. Os tipos associados envolvem mais de 1 plano de fractura. alguns autores questionaram a necessidade de pontos de vista oblíquos da pélvis na idade da varredura CT multidetector. Harris e colegas propuseram um novo sistema de classificação baseado na aparência de tomografia computadorizada MULTIDETORIAL. Outros autores têm defendido a utilidade da série radiográfica padrão na avaliação de fraturas acetabulares., O sistema Judet será apresentado no restante deste artigo.
no sistema descrito por Judet e colegas, são definidos 10 padrões de fractura acetabular. Os 10 padrões são divididos em 5 padrões elementares e 5 padrões associados. os padrões elementares de
incluem fracturas com uma única orientação para fracturas, enquanto os padrões associados envolvem normalmente combinações das fracturas elementares. Padrões elementares incluem parede anterior, parede posterior, coluna anterior, coluna posterior, e fraturas transversais., Os padrões associados incluem fracturas em ambas as colunas, fracturas na coluna posterior com fracturas na parede posterior, fracturas transversais com fracturas na parede posterior, fracturas em T e fracturas na coluna anterior com fracturas na coluna posterior.
para simplificar, os 10 padrões podem ser agrupados em 3 categorias: parede, coluna e fracturas transversais. Algumas fracturas encaixam-se em duas categorias. As seguintes fracturas são indicadas por tipo de padrão.,ansverse (também uma fratura transversa)
Transversal fraturas
Transversal fraturas incluem o seguinte:
-
Transversal
-
em forma de T
-
Transversal com parede posterior (também uma parede de fratura)
-
coluna Anterior com a posterior hemitransverse (também uma coluna de fratura)
Fratura padrões
Isolado acetabular parede fraturas normalmente não envolvem o peso-rolamento articulares parte do acetábulo., As fracturas da parede posterior são mais comuns do que as da parede anterior devido à preponderância de forças dirigidas a posteriori responsáveis por fracturas acetabulares. As fracturas posteriores das paredes podem ocorrer isoladamente (ver as três primeiras imagens abaixo) ou em combinação com fracturas posteriores ou transversais. As fracturas da parede Anterior são raras (ver a última imagem abaixo).
fractura acetabular Posterior da parede. Anteroposterior radiograph of the pélvis. A parede posterior do acetábulo esquerdo é interrompida (seta)., 
fractura acetabular Posterior da parede. Uma radiografia oblíqua esquerda da pélvis. A fractura posterior da parede (seta) é melhor representada nesta Vista do que na visão anteroposterior. 
tomografia computadorizada (CT) scan de uma fractura acetabular posterior da parede. A fractura oblíqua do acetábulo esquerdo está claramente representada. O grau de deslocamento e impação marginal pode ser determinado com mais precisão com scanning CT do que com radiografia., 
fractura acetabular da parede Anterior. Uma tomografia computadorizada (CT) demonstra uma fractura oblíqua através da parede anterior do acetábulo esquerdo (seta). Estas fracturas são raras em isolamento. O paciente tinha outras lesões pélvicas. as fracturas de ambas as colunas são a lesão acetabular mais comum. Como o nome indica, as colunas anterior e posterior estão envolvidas. Em radiografias AP, uma ruptura das linhas iliopectineal e ilioescial, bem como o anel obturador, pode ser visto (ver a primeira imagem abaixo)., Uma fractura da asa ilíaca pode ser vista na visão AP, mas muitas vezes, é apreciada apenas na radiografia oblíqua ilíaca (ver a segunda imagem abaixo). O sinal de spur patognomônico está presente na visão oblíqua do obturador (ver a terceira imagem abaixo) e confirmado em uma tomografia computadorizada (ver as últimas 3 imagens abaixo).
fractura acetabular de ambas as colunas. Uma radiografia anteroposterior da pélvis mostra que as linhas ilioescial e iliopectineal direita estão completamente interrompidas. Uma fractura da asa ilíaca direita é observada acima do nível do acetábulo (seta)., Uma fractura não deslocada do ramus púbico inferior direito é subtil. 
fractura acetabular de ambas as colunas. Uma radiografia ilíaca oblíqua direita da pélvis. A coluna posterior (ponta da flecha) e as perturbações das asas ilíacas são mostradas. 
fractura acetabular de ambas as colunas. Uma radiografia oblíqua direita da pélvis mostra melhor fracturas não localizadas do anel obturador (pontas de flechas). A ruptura da linha iliopectineal (seta curta) significa envolvimento da coluna anterior., O sinal patognomónico de spur (Seta longa) da fractura de ambas as colunas é melhor apreciado nesta Vista. O esporão representa um pedaço de osso que se estende da articulação sacroilíaca. A fractura de ambas as colunas desconecta este pedaço de osso do acetábulo e provoca a sua aparência espelhada. 
fractura acetabular de ambas as colunas. Uma tomografia computadorizada (CT) obtida ao nível das articulações sacroilíacas mostra que a fractura horizontal (coronal) da coluna começa superioramente na asa ilíaca da fractura de ambas as colunas., O CT scan equivalente do sinal de spur pode ser visto (seta). 
fractura acetabular de ambas as colunas. Uma tomografia computadorizada (CT) obtida logo acima do nível da cúpula acetabular mostra que o sinal de spur da tomografia computadorizada (CT) está presente (seta). 
fractura acetabular de ambas as colunas. Uma tomografia computadorizada (CT) obtida ao nível da cúpula acetabular mostra o sinal de spur da tomografia computadorizada (seta). Note como este esporão não se liga à parte articular do acetábulo., Numa fractura de ambas as colunas, a superfície articular do acetábulo está completamente desconectada do esqueleto axial. as fracturas isoladas da coluna anterior e posterior são pouco frequentes. As fracturas anteriores da coluna rompem a linha iliopectineal, preservando a linha ilioisquial. Inversamente, fracturas posteriores da coluna rompem a linha ilioescial, mas não a linha iliopectineal (ver as imagens abaixo).
fractura acetabular posterior da coluna., Uma radiografia anteroposterior da pélvis mostra que a cabeça femoral esquerda é deslocada posteriormente. A linha ilioschial está quebrada, mas a linha iliopectineal permanece intacta. 
fractura acetabular Posterior da coluna. Comparado com a visão anteroposterior, a radiografia oblíqua oblíqua esquerda da pélvis mostra melhor a coluna posterior posteriormente deslocada, parede posterior e cabeça femoral. 
fractura acetabular Posterior da coluna., Uma radiografia oblíqua esquerda da pélvis mostra que a coluna posterior é marcadamente deslocada. 
tomografia computadorizada (CT) scan de uma fractura acetabular da coluna posterior ao nível da cúpula acetabular. A orientação horizontal (coronal) característica da fractura da coluna é facilmente apreciada através da análise por tomografia computadorizada. 
fractura acetabular posterior da coluna. Uma tomografia computadorizada (CT) obtida ao nível do midacetabulum mostra a fractura da coluna orientada horizontalmente., A cabeça femoral é deslocada, mas a recente deslocação posterior é evidente na fractura de impactação anterior (seta). 
fractura acetabular Posterior da coluna. Uma tomografia computadorizada (CT) obtida ao nível das tuberosidades isquiais mostra que as fracturas posteriores da coluna às vezes podem sair através da tuberosidade isquial (seta) em vez de através do anel obturador. as fracturas em coluna dividem o acetábulo em metades dianteiras e traseiras (ver a primeira imagem abaixo)., A fractura posterior da coluna com uma fractura posterior da parede tem as características de cada um dos seus componentes (ver a segunda imagem abaixo). A fratura da coluna anterior ligeiramente mais comum com uma fratura hemitranssversa posterior é a fratura acetabular mais complexa a classificar.
orientação para fracturas acetabulares com uma tomografia computadorizada (CT). Uma tomografia do acetábulo esquerdo obtida ao nível da cúpula mostra que as fracturas acetabulares transversais têm uma orientação vertical (sagital)., As fracturas do tipo coluna têm uma orientação horizontal (coronal). sistema de classificação de fracturas acetabulares. Judet e colegas (1964) descreveram o esquema de classificação que é mais comumente usado hoje em dia. Dos 10 tipos, 5 são fraturas elementares (linha superior), e 5 são fraturas associadas (linha inferior). Os tipos elementares envolvem 1 plano de fractura primário. Os tipos associados envolvem mais de 1 plano de fractura., a combinação de fracturas em coluna e fracturas transversais pode ser difícil de apreciar radiograficamente (ver a primeira imagem abaixo). As linhas iliopectineal e ilioschial estão quebradas, e uma fratura ilíaca na asa deve ser evidente. Ao contrário da fractura de ambas as colunas, que partilha estas características, o anel obturador está intacto e o sinal de spur não está presente. Nos exames de tomografia computadorizada, a coluna anterior e os planos de fratura transversais posteriores podem ser apreciados (ver a segunda imagem abaixo).,
fractura Anterior da coluna com fractura acetabular posterior hemitransversa. Uma radiografia anteroposterior da pélvis mostra ruptura das linhas iliopectineal (Seta longa) e ilioschial (setas curtas). O anel obturador está intacto. 
fractura Anterior da coluna com uma fractura acetabular posterior hemitransversa, tal como representada na tomografia computadorizada (CT) obtida acima e ao nível do acetábulo direito., Esquerda: a imagem mostra uma fractura da asa ilíaca (seta) que não foi apreciada na radiografia anteroposterior. (As radiografias oblíquas não eram de boa qualidade.) Médio: a imagem mostra claramente uma fratura tipo coluna (seta) que é orientada horizontalmente nos exames de tomografia computadorizada. Direita: a imagem demonstra novamente a fractura da coluna (Seta longa), mas agora uma fractura transversal (verticalmente orientada) pode ser vista posteriormente (seta curta). as fracturas transversais são transversais devido à sua aparência quando o acetábulo é examinado do ponto de vista lateral., As linhas iliopectineal e ilioschial são interrompidas, mas o anel obturador é poupado. Nos exames de tomografia computadorizada, a fractura é orientada verticalmente (da frente para trás).as fracturas transversais dividem o acetábulo em metades superior e inferior, como se vê na visão lateral do acetábulo. A fractura transversal com uma fractura posterior da parede é uma fractura comum que incorpora as características das fracturas elementares da parede transversal e posterior (ver as imagens abaixo).
transversal com fractura acetabular posterior da parede., Uma radiografia anteroposterior da pélvis mostra que a deslocação central da cabeça femoral esquerda resulta na ruptura das linhas iliopectineal e ilioisquial. Além disso, a parede acetabular posterior esquerda é rompida. 
tomografia computadorizada (CT) scan of a transverse fracture with a posterior wall acetabular fracture. A fractura transversal verticalmente orientada (seta) do acetábulo esquerdo está bem representada nos Tac. Repare na fractura oblíqua posterior da parede (ponta da flecha). As fracturas posteriores da parede estão frequentemente associadas à deslocação da cabeça femoral. a fractura em forma de T é uma lesão acetabular bastante comum., Esta fractura tem as características de uma fractura transversal elementar com a adição de uma fractura da parede medial acetabular que se estende através do anel do obturador (ver as imagens abaixo). A coluna anterior com fratura hemitranssversa posterior é discutida mais cedo.
fractura acetabular em forma de T. Uma radiografia anteroposterior da pélvis mostra que uma fractura transversal (setas) perturba as linhas iliopectineal e ilioescial esquerdas. O anel obturador também é interrompido (pontas de flecha)., Nenhuma fractura ilíaca da asa é vista acima do nível do acetábulo. 
tomografia computadorizada (CT) scan of T-shaped acetabular fracture. A parte transversal da fractura tem uma orientação vertical (sagital) (seta). A extensão da fractura através da parede medial representa o tronco da T (ponta da flecha). Mais Tac inferiores demonstraram fracturas no anel do obturador., num estudo realizado por Brandser e colegas, os três tipos mais comuns de fracturas acetabulares representaram cerca de dois terços de todas as fracturas: fracturas em ambas as colunas, fracturas transversais com fracturas posteriores da parede e fracturas posteriores da parede. Este número aumentou para 90% quando os dois tipos de fracturas mais comuns foram considerados: fracturas em forma de T e transversais. A frequência dos tipos de fraturas é descrita abaixo., fraturas (10%) incluem o seguinte:
-
Anterior da coluna
-
coluna Anterior com a posterior hemitransverse
-
Posterior da coluna com a parede posterior
-
Posterior da coluna
-
parede Anterior
Preferencial exames
Radiografia
AP radiografia da pelve é usado na inicial radiográficos avaliação de pacientes com trauma grave que é sugestivo de pélvica e/ou acetabular lesão (ver imagens abaixo)., As imagens são obtidas com o paciente na posição supina e com o feixe radiográfico passando em uma direção AP. Este é o primeiro exame radiográfico típico realizado, como um paciente pode chegar em uma maca no hospital ED em dor aguda, severa e extremis, e o tempo é essencial para estabelecer um diagnóstico de trabalho imediato. As anomalias representadas na radiografia da pélvis da AP apontam para a necessidade do próximo conjunto de radiografias, se indicado. As fracturas acetabulares são fotografadas utilizando visões oblíquas bilaterais (ou seja, Judetes) da pélvis., As fracturas do anel pélvico são fotografadas usando vistas de entrada e saída da pélvis.
Anteroposterior (AP) radiografia da pélvis. As linhas iliopectineal (ou iliopúbica) e ilioescial servem como marcos Para As colunas anterior e posterior, respectivamente. A parede posterior maior e mais lateral é visualizada mais facilmente do que a parede anterior menor e mais medial. A figura do rasgo acetabular é uma sombra composta das estruturas inferomediais que compõem o acetábulo. A linha ilioschial deve passar através da lágrima em uma verdadeira visão AP da pélvis., numa revisão retrospectiva de 133 doentes que foram submetidos a revisão acetabular para a descontinuidade pélvica, foram revistos estudos radiográficos pré-operatórios, incluindo pélvis anteroposterior (AP; N = 133), Anca lateral verdadeira (N = 132), Judet (n = 47), perfil falso (N = 4) e tomografia computadorizada (N = 14). Usando apenas a visão AP, a linha de fratura foi visível em 116 (87%), migração medial da hemipelvis inferior em 126 (95%) e assimetria do anel obturador em 114 (86%)., Uma linha de fratura foi visualizada em 65 de 132 quadris (49%) avaliados com laterais, 36 de 47 quadris (77%) avaliados com pontos de vista Judet, 3 de 4 (75%) avaliados com um perfil falso, e 10 de 14 (71%) avaliados com tomografia computadorizada. as radiografias da pélvis são obtidas com o doente nas posições oblíquas esquerda posterior e direita posterior (ver as imagens abaixo). O paciente deve estar num ângulo de 45º em relação ao feixe radiográfico, que permanece perpendicular à cassete., Esta técnica resulta em 2 radiografias ortogonais da pélvis. O paciente deve ser movido para a posição oblíqua; o tubo radiográfico não é movido de modo a estar em um ângulo de 45º em relação ao paciente e fita cassete. O ângulo do tubo resulta numa distorção radiográfica inaceitável.
visão oblíqua do obturador esquerdo da pélvis. O anel obturador esquerdo é visto na face. A coluna anterior e a parede posterior do acetábulo esquerdo são traçadas nesta posição., 
Vista oblíqua esquerda da pélvis ilíaca. A asa ilíaca esquerda é demonstrada na face. A coluna posterior esquerda e a parede anterior são vistas no perfil. um erro comum nesta técnica radiográfica é o posicionamento do doente numa posição oblíqua que não é suficientemente íngreme, com um ângulo resultante inferior a 45º. Numa visão oblíqua obtida com um bom posicionamento, com a ajuda de um dispositivo de bloqueio ou tecnólogo local para manter o doente no lugar, o cóccix deve projectar-se sobre a cabeça femoral.,os TAC pélvicos podem ser obtidos isoladamente ou em combinação com TAC abdominais durante a avaliação inicial do trauma. Tomografias pélvicas permitem a detecção de fraturas sutis e deslocamentos que não são apreciados em radiografias. A tomografia Axial pode ser obtida, mas a tomografia helicoidal produz melhores imagens 2D e 3D reformatadas., numa análise retrospectiva de fracturas da anca ocultas detectadas por TC ou IRM após radiografias negativas, de 179 doentes investigados (Idade Média, 82±13 anos), o diagnóstico final foi uma fractura da anca oculta em 71 casos e fractura pélvica ou acetabular em 34 casos. O tempo médio para novas imagens foi de 2, 0±2, 7 dias, mas foi significativamente mais curto para a TC.
em oposição aos scanners CT mais antigos, os scanners mais recentes usam 2D axial helical contínuo aquisições volumétricas de anatomia do paciente., Usando MDCT com imagens 2D MPR e renderização de volume 3D é o estado atual da arte para a aquisição de imagens na América do Norte. Dezasseis-, 32-, 64-, 128-, e os scanners de 256 fatias estão amplamente disponíveis no momento da autoria. Após uma rápida aquisição axial de imagem durante 15-25 segundos, dependendo do equipamento, a” laje ” da anatomia contínua é então criada durante a fase de reconstrução da imagem, durante a qual a reformulação da imagem pode ocorrer, permitindo que o paciente deixe a suíte CT e seja transportado para outra área para ser tratado por seus ferimentos.,
a aquisição rápida de imagem é importante em pacientes gravemente feridos e instáveis com lesões altamente dolorosas, uma vez que permite um rápido tempo de digitalização, um artefato de movimento diminuído e grandes volumes de tecido adquirido em um único local.
classificação tradicional em coluna anterior, coluna posterior e fracturas complexas em duas colunas é facilitada. A TC é especialmente útil na avaliação das fracturas de duas colunas nas quais podem ser obtidas informações únicas sobre a configuração da fractura e integridade da cúpula acetabular e da superfície quadrilateral., A tomografia CT helicoidal também é útil para determinar a presença ou ausência de corpos soltos na articulação. A avaliação da cabeça femoral e da articulação sacroilíaca também é enfatizada, uma vez que estas estruturas podem participar do processo traumático. Pode ocorrer fractura em qualquer parte da metaepífise femoral proximal, ou extensão da fractura na articulação sacroilíaca e/ou forças de distração que criam o alargamento do espaço da articulação sacroilíaca.praticamente todas as fracturas acetabulares podem ser correctamente classificadas após uma interpretação cuidadosa das radiografias da pélvis e oblíquas., No entanto, o excelente cuidado do paciente não pára na simples classificação de fraturas. Fragmentos de fratura Intra-articular podem ser difíceis de reconhecer em radiografias, como são corpos soltos, subtilmente desalinhamento clinicamente significativo, e extensão de fratura fora da região da articulação da anca propriamente dita.
em comparação com a radiografia, a tomografia computadorizada pélvica permite uma determinação mais precisa do grau de envolvimento articular, bem como do deslocamento de fragmentos e orientação. Como acima, a tomografia pélvica também permite a identificação de fragmentos de fratura intra-articular., Em fraturas acetabulares complexas, imagens 3D reformatadas, chamadas de “imagem virtual” dos ossos acetabulares e pélvicos, podem ajudar a conceitualizar o padrão de fratura e, assim, ajudar no planejamento de intervenção cirúrgica ortopédica.
limitações das técnicas
Todas as técnicas estão limitadas ao tamanho e à disposição do doente. Muitos receptores de CT têm uma limitação de peso que se aproxima dos 500 lb., Dependendo da altura, peso e cintura do paciente, a penetração do raio-x varia, e os pacientes maiores têm aumento de graininess da imagem, diminuição da Relação sinal-ruído, estreitamento da escala cinza, e artefato streak fora do intestino e proeminências ósseas.adicionalmente, o movimento do doente tende a turvar e degradar as imagens., Isto é particularmente importante no cenário de trauma de alta velocidade e de um paciente traumatizado agudamente, já que os pacientes devem se deitar em uma mesa de raio-x ou TC gantry e são muito menos propensos a se manter ainda durante um exame quando em uma grande quantidade de dor.