Definição/Descrição

O ligamento cruzado anterior (LCA) é importante para a manutenção da estabilidade da articulação do joelho, particularmente em atividades que envolvam a tecelagem, a dinamização ou chutando., O joelho torna-se instável com um LCA Rompido e a articulação pode tornar-se mais danificado ao longo do tempo. Reconstrução ACL é o tratamento cirúrgico de escolha para restaurar a estabilidade na articulação do joelho.,eatment é preferido quando o paciente:

• É de mais de 35 anos de idade.
• não tem ou Tem o mínimo de tibial anterior subluxação
• não Tem nenhum adicional intra-articular lesão
• não É altamente ativa

tratamento cirúrgico é o preferido quando o paciente:

• É de jovens com menos de 25 anos de idade
• Tem um marcado tibial anterior subluxação
• adicionais intra-articular dano
• É altamente ativo

A maioria dos pacientes encontra-se entre estes dois conjuntos de critérios, portanto, o tratamento sempre deve ser avaliado individualmente.,

princípios Gerais de ACL reconstrução

• Restaurar a estabilidade
• Manutenção de total amplitude de movimento ativa
• Isométrica do ligamento função

Os objetivos da cirurgia reconstrutiva são para restaurar a estabilidade e a manutenção completa do active ROM. A estabilidade funcional fornecida pela LCA normal é tanto na resistência à tradução anteroposterior como na subluxação rotacional. as técnicas de reconstrução variam de acordo com os materiais do enxerto que podem ser utilizados., A opção de gestão cirúrgica pode variar dependendo dos sintomas do paciente e seu nível e tipo de atividade. isto é, se o seu desporto envolve movimentos rotativos. A gestão conservadora é uma opção, mas o prognóstico a longo prazo não é tão favorável .

não há padrão-ouro para a reconstrução da LCA. Cada cirurgião tem uma técnica e preferência diferentes. Técnicas mais recentes estão mostrando resultados que ainda são inconclusivos para resultados a longo prazo ., Diferentes técnicas incluem artroscópico vs cirurgia aberta, reconstrução intra vs extra-articular, colocação do túnel femoral, número de cadeias de enxerto, único vs duplo feixe e métodos de fixação. A reconstrução Extra-articular tem sido usada para lidar com a mudança fundamental que tem demonstrado ter maiores efeitos do que a proporcionada pela reconstrução intra-articular, mas carece de estabilidade residual. Intra-articular tornou-se o método de escolha, mas não restaura a cinemática normal do joelho. O pacote duplo é considerado mais anatômico e de suporte, especialmente durante o carregamento rotativo., É capaz de reproduzir feixes arteriomediais e posteriolaterais utilizando tendões de gracilis e semitendonose. O método do feixe único (da porção AM) é relatado como tendo instabilidade rotatória a longo prazo. Para alcançar a estabilidade a longo prazo, é essencial que todos os ligamentos e restrições capsulares sejam isométricos dentro de uma ROM completa. A função isométrica da ACL é obtida pela configuração dos seus feixes de 2 fibras (arteriomedial e posteriori) e dos seus anexos., O ACL não é um único cabo e tem feixes de fibras individuais que assumem a configuração espiral e se espalham por áreas de fixação amplas. Devido à sua estrutura complexa, os locais de ligação dos ligamentos não devem ser alterados durante a reconstrução..,

Técnicas para a ACL de reconstrução

Há duas diferentes técnicas utilizadas para a ACL de reconstrução:

• Extra-articulares
• Intra-articulares

Extra-articular reconstrução

Nos anos 1970 e 1980 extra-articulares procedimento foi realizada, normalmente, por tibial anterior subluxação para eliminar qualquer pivot shift. No entanto, perdeu o seu apoio devido à instabilidade residual e ao desenvolvimento posterior de alterações degenerativas. A reconstrução Extra-articular tem sido usada isoladamente ou para aumentar uma reconstrução intra-articular., A reconstrução intra-articular tornou-se a escolha preferida, mas não restaura totalmente a cinemática do joelho. A reconstrução intra-articular cria uma retenção estática e, portanto, era geralmente acompanhada pela ligação do epicondilo femoral lateral ao tubérculo de Gerdy com a retenção colagenosa que estava paralela ao curso intra-articular da LCA. Isso também evita o problema da falta de fornecimento de sangue para as reconstruções intra-articulares. A maioria destes procedimentos usa a faixa iliotibial ou trato conectando o epicôndilo femoral lateral ao tubérculo Gerdy., O ponto de fixação ideal para as reconstruções extra-articulares para instabilidade rotatória anterolateral é encontrado para ser o tubérculo Gerdy. Este procedimento também é usado principalmente em conjunto com uma reconstrução intra-articular quando a instabilidade anterior grave é devido a lesão ou alongamento tardio das estruturas capsulares estabilizantes secundárias ou o lado lateral do joelho.,

Procedimentos:

• Maclntosh método (banda iliotibial tenodese)
• Maclntosh, modificado por Loseen método
• Andrews método

Disadvanges:

• Diminuir a rotatória ântero-lateral subluxação, mas não recriar a anatomia normal e função de ACL.
• Quando utilizado isoladamente tem uma elevada taxa de insucesso.,

procedimento Intra-articular

os avanços feitos no procedimento de artroscopia produziram melhores resultados na reabilitação de lesões da ACL. Este procedimento pode envolver uma pequena incisão de artrotomia que preserva o músculo oblíquo do vastus medialis à patela. Este procedimento pode ser realizado com uma técnica endoscópica ou uma técnica artroscópica de dupla incisão., vários tecidos / Enxertos foram usados para reconstruir anatomicamente a LCA rasgada, que inclui porções do mecanismo extensor , tendão patelar, trato iliotibial , tendão semitendinoso, tendão gracilis e menisci. Todos estes podem ser utilizados em enxertos autografados, isto é, Enxertos retirados da pessoa que está a ser submetida a cirurgia. Outros métodos incluem o uso de alografas e ligamentos sintéticos.. Este procedimento tem os seguintes passos:

• seleção do enxerto: o enxerto a ser usado depende do comprimento da cirurgia., O auto-enxerto mais utilizado é o enxerto ósseo patelar e o enxerto do tendão umbilical (semitendinosus e gracilis). artroscopia de diagnóstico: realizada juntamente com qualquer depuração ou reparação meniscal necessária. É dada atenção às lágrimas de espessura parcial, às lágrimas deslocadas do balde e ao estado das superfícies articulares, incluindo a articulação patellofemoral. colheita do enxerto: é feita uma Mini incisão que se estende do Pólo distal da patela até 2,5 cm abaixo do tubérculo tibial para obter o enxerto., Depois de retrair as outras estruturas, o enxerto a ser tomado é nitidamente delineado e micro oscilante lâmina de serra é usada para colher o enxerto/ficha óssea. Normalmente obtém-se um perfil de triângulos ósseos.

• Enxerto de preparação: Enxerto é moldado em um 10mm forma de tubo para o femoral furo e parafusos de 11 de tubo para o túnel tibial.,

• Intercondylar entalhe preparação e notchplasty: Notchplasty é realizada com 5,5 mm de rebarbas do aspecto anterior da intercondylar entalhe posteriormente e a partir de distal para proximal e qualquer resíduo de tecido também é retirado. O tecido está aggressivamente debriado com a máquina de barbear artroscópica. Se na pequena área intercondilar ou entalhe, em seguida, outras modificações são feitas.,

• túnel Tibial colocação: Tibial túnel deve ser colocada de modo que o enxerto não é impingida pelo telhado do intercondylar entalhe e deve residir no terço médio do ex-ACL local de inserção.

• colocação do túnel Femoral: após uma colocação do túnel tibial, uma colocação do túnel femoral é concluída de modo a fazer uma LCA normal como a colocação do enxerto.,

• Enxerto de colocação: O enxerto após o túnel de colocação é deslizou junto com o artroscópica pinça através do túnel. O enxerto pode ser rodado antes da fixação tibial.

• Enxerto de fixação: Um Nitinol pin, em seguida, é utilizado para fixar o enxerto com osso e o túnel., O enxerto pode ser rodado antes de se demonstrar que a fixação tibial como uma LCA tem uma rotação externa dentro das suas fibras de aproximadamente 90 graus. A quantidade de tensão do enxerto criada durante a fixação tem um efeito direto na reabilitação da LCA.

• o fechamento da Ferida: Antes de fechar, o enxerto de colheita site é copiously injetado com 0,25% Marcaine e é também injetado intra-articularly. A ferida é fechada com suturas absorvíveis com o joelho em flexão., A reconstrução da LCA é uma das cirurgias ortopédicas mais comuns, e comumente há degeneração da cartilagem articular. uma ruptura total do ligamento colateral e uma lesão de cartilagem de espessura total seriam vistas numa ressonância magnética. procedimento do tendão patela: envolve o terço central do tendão patelar ipsilateral. Fixação dos blocos ósseos na tíbia e no fémur. procedimento do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do umbigo: quatro camadas, dobre a gracilis e os tendões semitendinosus. a cirurgia ocorre 10 semanas após a lesão., reconstrução do feixe duplo: Semitendinosus é utilizado com um auto-enxerto através de 2 túneis na tíbia e no fémur. O método do auto-enxerto é o osso a osso com enxertos de tendão / semitendinosus. Podem também ser utilizados três túneis, dois túneis através da tíbia e um túnel através do fémur.,
  

  Os procedimentos mais comuns para esta reconstrução:

  • O transplante autólogo de patela e tendão ao osso para enxerto
  • autólogo de quatro vertente isquiotibiais enxerto

  para que o osso patela e tendão ao osso para enxerto, um par de blocos de osso da patela e o tibial tubercle são tomadas. Este procedimento causa mais dor no joelho anterior do que o enxerto semitendinoso., No segundo procedimento, o enxerto é obtido a partir da extremidade distal do semitendinosus e do tendão gracilis.

  Outros procedimentos são o LARS artificial ligamento (Ligamento Avançado Sistema de Reforço), trato iliotibial enxertos transplantados, cadavérica enxertos transplantados, materiais sintéticos e enxertos de doadores vivos relacionados a pessoas, mas todos os materiais têm suas desvantagens., Existe o potencial para infecções cruzadas, ruptura, respostas imunológicas, efusões crónicas e instabilidade recorrente

  pacote único vs reconstrução do feixe duplo ACL: um estudo cinemático mostrou que a reconstrução padrão do feixe único ACL não cria a mesma cinemática que a LCA intacta nas actividades normais. Apenas a estabilidade anteroposterior parece ser reconstruída. Quando a perna gira, há uma rotação tibial anormal no joelho. A reconstrução ACL de Feixe único não recria a rotação normal no joelho.,

  pelo contrário, a tradução anterior após a reconstrução do feixe duplo foi comparável com a LCA intacta a 0° flexion, mas a posição mais estável do joelho é a 15° e 75° flexion.

  Assista a este vídeo para saber mais sobre ACL Reconstrução do tendão rotuliano

  Clinicamente Relevantes de Anatomia

  Anatomia da femoral e tibial túnel:

  túnel Femoral:

  O túnel no sagital do lado do joelho corre para o córtex do fêmur e o telhado da intercondylar entalhe., túnel Tibial: o túnel tibial tem de ser criado primeiro de modo a evitar a impulsão dos enxertos contra o tejadilho do entalhe intercondilar. O túnel tibial deve ser orientado para a linha Blumensaat. Esta linha vai da tuberosidade tibial e o lado posterior deve ser orientado para a linha de Blumensaat. que enxerto?

  vários tecidos / enxerto foram usados para reconstruir anatomicamente a LCA rasgada.,

  Existem 4 tipos de enxertos:

  • Autografts tomadas a partir do corpo do próprio paciente e incluem partes do mecanismo extensor , tendão patelar,do trato iliotibial , semitendinousus tendão, gracilis tendão e meniscos . Alografas: Enxertos retirados de cadáveres.. Xenografts: Enxertos retirados de animais. Os Xeno-Enxertos bovinos, em particular, têm sido associados a uma elevada taxa de complicação .
  • Synthetics: These can be further classified into 3 categories, biogradable (carbon fibers), permanent protheses (Gore-Tex and Dacron) and ligament augmentation devices.,

  os mais comumente usados são os autografts (osso patelar& hamstring) e às vezes os alografts. Não há consenso na literatura sobre qual provê mais estabilidade. Cada uma destas escolhas tem vantagens e desvantagens.

  Autografts

  Tendão Patelar

  Quando um tendão patelar enxerto é retirado, a central de 1/3 do tendão patelar é removido (cerca de 9 ou 10 mm), juntamente com um bloco de osso em sites de penhora sobre a patela e a tíbia. vantagens:

  • assemelha-se muito às estruturas a substituir., O comprimento do tendão patelar é próximo ao da LCA e as extremidades ósseas do enxerto podem ser colocadas nos pontos de fixação ósseos da LCA. a cicatrização óssea a Osso precoce é de cerca de 6 semanas. Considera-se que a cicatrização osso-osso é mais forte do que o tecido mole para a cicatrização óssea, tal como acontece com um enxerto de tendão. desvantagens: morbilidade no local da colheita da Patellar_tendinite e dor no joelho anterior. aperto articular Patellofemoral com condromalácia tardia., fractura da patela tardia ruptura do tendão patelar tardio perda de amplitude de movimento lesão no ramo infra-patelar do nervo safeno.

  Isquiotibiais Tendão

  Com a melhoria da técnica de preparação das várias pacote de enxerto, este enxerto escolha tornou-se mais popular. vantagens

  :

  • 4 enxerto de feixe é mais forte e mais resistente do que o tendão patelar. não há risco de dor no joelho anterior como no tendão patelar., incisão mais pequena. a dor no período pós-operatório imediato é menor.desvantagens: a colheita do enxerto pode ser difícil especialmente nos músculos pequenos. a fixação do enxerto ao osso exige “hardware” adicional, isto é, Parafusos, endobutton. a cicatrização do enxerto do tecido mole até ao osso demora mais tempo a sarar, 10 a 12 semanas.morbilidade no local do dador. Os pacientes podem lutar para recuperar a força total dos tendões a partir dos quais o doador foi levado.,

  o transplante alogénico (Tecido dador)

  o transplante alogénico é mais frequentemente utilizado em doentes de menor procura ou em doentes sujeitos a cirurgia de revisão da LCA. Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto (tecido doador de um cadáver) não é tão forte quanto o próprio tecido do paciente (auto-enxerto). Para muitos pacientes, no entanto, a força da LCA reconstruída usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas. Portanto, esta pode ser uma excelente opção para os pacientes que não planejam participar de esportes de alta demanda, como futebol, basquete, etc.,

  Vantagens:

  • Diminuição do tempo de operação
  • Não há necessidade de remover outros tecidos para usar para o enxerto
  • incisões Menores
  • Menos dor pós-operatória

  Desvantagens:

  • o Risco de transmissão da doença. a preparação do enxerto mata as células vivas diminui a força do tecido. tempo de incorporação do enxerto ao osso. muitos cirurgiões têm uma técnica preferida por diferentes razões., A força de um tendão patelar ou um enxerto de tendão é essencialmente igual. Não existe uma resposta correcta quanto ao que é melhor, pelo menos uma que tenha sido comprovada em estudos ortopédicos. A força do tecido alogénico é menor que os outros Enxertos, mas a força dos enxertos do tendão patelar e do tendão umbilical excede a força de um LCA normal.

    reconstrução bem sucedida do ligamento cruzado anterior depende de uma série de fatores, incluindo: seleção do paciente, técnica cirúrgica, reabilitação pós-operatória, e associada instabilidade ligamentosa de retenção secundária., Erros na seleção do enxerto, colocação do túnel, tensionamento ou métodos de fixação escolhidos também podem levar à falha do enxerto. Os estudos de comparação na literatura mostram que o resultado é similar independentemente da escolha do enxerto. O aspecto mais importante da operação é a colocação do túnel e a escolha do enxerto é incidental.

    A Cochrane review in 2011 described the following:

    • All tests for knee stability favoured patellar tendon grafts. por outro lado, as pessoas tinham mais dor no joelho anterior e desconforto ao ajoelhar-se após a reconstrução do tendão patelar., após a reconstrução do tendão patelar, mais pessoas perderam a capacidade de endireitar a perna. em contraste, mais pessoas tiveram alguma perda na sua capacidade de flexionar a perna após a reconstrução do tendão do tendão.

    um estudo mais recente concluiu que ” o auto-enxerto ipsilateral continua a apresentar excelentes resultados em termos de satisfação do doente, sintomas, função, nível de actividade e estabilidade. A utilização do auto-enxerto HT apresenta, no entanto, melhores resultados do que o auto-enxerto PT em todas estas medidas de resultado., Além disso, aos 15 anos, o enxerto de HT reconstruído SCL tem mostrado uma menor taxa de osteoartrite radiológica .

    Medidas de Resultado

    • International Knee Documentation Committee Subjetiva do Joelho Formulário (IKDC)
    • lesão no Joelho Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)
    • Tegner Lysholm Knee Scoring Scale

    Fisioterapia Gestão

    Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Reabilitação

    Recursos

    • o Que é o Melhor Enxerto de Escolha para a ACL de Reconstrução?, a randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears
    • Anterior cruciate ligament reconstruction with synthetic grats. A review of literature
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