discussão

lipoaspiração não é um procedimento para perder peso; em vez disso, seu principal objetivo é moldar e melhorar a figura do paciente. Embora a redução de gordura fornece uma melhoria no estado de saúde de pacientes obesos,10,11 alto risco de complicações nestes pacientes deve ser considered12 porque há um risco muito elevado associado com pacientes que têm índices de massa corporal superior a 35 kg/m2.,13,14

As complicações principais mais frequentes que podem levar à morte num doente submetido a lipoaspiração é tromboembolismo pulmonar, que representa mais de 23% das mortes.6 Os fatores de risco que devem ser analisados para cada paciente para determinar o risco de trombose venosa profunda (TVP),15,16 para atribuir um protocolo de profilaxia para o paciente ou, se necessário, para adiar ou cancelar o evento cirúrgico. A incidência de tromboembolismo nos procedimentos de cirurgia plástica varia entre 0,5% e 9% em diferentes estudos realizados pela Sociedade Americana para Cirurgia Plástica Estética.,17-20 no entanto, em uma pesquisa entre os membros desta sociedade, apenas 43,7% dos cirurgiões forneceram tratamento profilático para TVP em lipoaspiração, com apenas 60,8% fornecendo tratamento profilático quando vários procedimentos foram realizados na mesma cirurgia.21—23 conforme descrito pelo Dr. Virchow, a formação de trombos é secundária a uma tríade de factores—estase venosa, lesão vascular e hipercoagulabilidade-e apenas um destes factores é necessário para iniciar o processo de coagulação.,24 durante um procedimento cirúrgico, a estase é promovida devido a anestesia, deitado em decúbito dorsal e imobilização. A anestesia também causa danos na intimidade da túnica das veias devido à vasodilatação e tração das veias secundárias à retração dos músculos e tecidos. A hipercoagulabilidade já pode estar presente no paciente, herdado ou adquirido.21 dos DVT associados à cirurgia, 50% começam durante a cirurgia, a maioria nas veias distais do bezerro., Destes Dvt’s, 50% irão resolver espontaneamente em 72 horas, enquanto 25% deles irão estender-se para trombose proximal acima da veia popliteal, com evidência de embolia pulmonar na tomografia, mesmo quando o paciente é assintomático.O período de maior risco de tromboembolismo pulmonar fatal situa-se entre o terceiro e o sétimo dias após a operação., Até 2/3 dos tromboembolismos são assintomáticos, mas 10% dos que apresentam tromboembolismos pulmonares sintomáticos morrerão na primeira hora, com o período de maior risco para um tromboembolismo sintomático sendo entre a segunda semana e 3 meses após a operação.Existem várias diretrizes e protocolos para estratificar o risco de TVP em pacientes que serão submetidos a cirurgia. O Guia de Caprini é o mais aceito, sendo o publicado em 2005 o mais adequado para classificar o risco de TVP em pacientes de cirurgia plástica.,De acordo com a classificação de risco de Caprini, uma lipoaspiração normal Marca pelo menos 2 pontos, mas esta pontuação é rara, uma vez que muitos doentes acumulam pelo menos 1 ponto adicional. Muitas lipoaspirações têm, portanto, uma pontuação mínima de 3 pontos, o que é considerado uma cirurgia de alto risco, e estes doentes necessitarão de profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular. A profilaxia farmacológica pode começar entre 6 e 12 horas após a cirurgia e continuar durante 7-10 dias pós-operatórios. No entanto, em doentes com risco muito elevado de TVP, a profilaxia pode durar até 30-35 dias.,A lesão visceral Abdominal é uma complicação significativa que pode causar a morte.A incidência de perfuração abdominal e danos viscerais secundários à lipoaspiração não é clara, pelo que é importante evitar estas complicações durante os procedimentos cirúrgicos.28,29 perfuração do íleo é a mais comum, seguida por perfuração do jejuno e baço e, em menor extensão, o cólon transversal, ceco e cólon sigmoid.30,31 fatores inerentes ao paciente podem ser devidos a defeitos na parede por causa de cirurgias abdominais anteriores, diastase, hérnia, obesidade e outros fatores., Em caso de suspeita, deve solicitar-se uma ecografia abdominal para identificar corretamente os defeitos e/ou fraquezas.

Durante o procedimento cirúrgico, a tarefa mais importante de que o cirurgião é controlar a cânula, tanto para a infiltração e aspiração,28,29, sempre em uma direção tangencial e com tanto tátil e visual de controle. É muito importante monitorar o paciente nas primeiras horas pós-operatórias porque o diagnóstico precoce é vital para o sucesso do tratamento desta complicação., Suspeitam-se de problemas quando se observam sintomas tais como dor abdominal anormal e grave, náuseas persistentes e/ou vómitos e ausência de trânsito intestinal. Caso se suspeite de perfuração abdominal, deve ser solicitada uma radiografia torácica/abdominal e uma tomografia abdominal-pélvica. O tratamento deve ser imediato, com laparotomia exploratória e manejo de perfurações de acordo com sua localização, tamanho e tempo de evolução.,28,32–35

uma das questões mais importantes é a gestão do fluido trans-cirúrgico durante a lipoaspiração, como várias técnicas, incluindo infiltração, preparação e o gerenciamento transoperativo de soluções, estão envolvidos. O manuseio incorreto de líquidos pode levar a 1 de 2 situações para o paciente: hipovolemia quando a substituição é insuficiente, ou mais comumente, sobrecarga de fluido e o risco de edema pulmonar., Dado que aproximadamente 70-75% da solução infiltrada é absorvida na corrente sanguínea em 160 minutos após a sua administração, a técnica de infiltração utilizada é importante, assim como as concentrações de epinefrina e/ou anestésicos utilizados.36-38 a técnica superwet foi proposta como o método mais seguro.39 portanto, o problema de sobrecarga de fluidos é comumente causado por substituição que é administrada transoperativamente., O erro mais comum é esquecer que cerca de 70% da solução infiltrada será absorvida pelo sistema central de circulação, de modo que a substituição habitual pelo anestesista devido ao jejum, trauma e sangramento, além das necessidades de manutenção habituais, resulta em sobrecarga de fluidos. A study by Rohrich et al., em 2003,39 em que os requisitos para a reposição de líquidos foram avaliados de acordo com o tipo de lipoaspiração realizada, concluiu-se que transoperatórios fluidos deve ser substituído com crystalloids, e o volume total administrado deve considerar a infiltração subcutânea e intravenosa. Assim, de acordo com esta análise, é estabelecida uma relação de líquidos administrados de acordo com a quantidade total de lipoaspiração. Esta razão consiste na substituição de 1, 8 ml por CC lipoaspiração para um volume total de lipoaspiração inferior a 5000 cc e 1.,2 ml por cc para um volume total de lipoaspiração superior a 5000 cc, seguido de uma manutenção de 1,6 cc/kg/h para volumes menores e 1,3 cc/kg/h para volumes maiores.39,40

As concentrações de anestésico local em soluções de infiltração de lipoaspiração têm sido objecto de constante debate. Estudos demonstraram que a lidocaína e a bupivacaina, sendo altamente lipofílicas, têm taxas de absorção mais elevadas de 90-99% num período de apenas 10 minutos pós -infiltração.,No entanto, devido aos efeitos de diluição e à acção da epinefrina, que é habitualmente utilizada nestas soluções, as concentrações plasmáticas máximas são detectadas entre 8 e 18 horas para a lidocaína e 20 horas para a bupivacaína.Foi também referido que, para evitar a intoxicação por estes fármacos, as concentrações plasmáticas máximas são de 6 µg/ml para a lidocaína e de 3-5 µg/ml para a bupivacaina.Por estas razões, complicações locais de toxicidade anestésica podem aparecer até 24 horas após a cirurgia., Ao realizar este procedimento como uma cirurgia ambulatorial, os sintomas ocorrerão fora do ambiente médico, sem a detecção precoce de complicações ou atenção oportuna. Assim, recomendamos que os pacientes permaneçam hospitalizados um mínimo de 15-24 horas após a cirurgia, como foi relatado em outros estudos.Estudos anteriores apoiaram a segurança da utilização de concentrações de lidocaína entre 35 e 55 mg/kg.,43,44 no entanto, a concentração máxima de lidocaína aprovada pela administração de alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos é de 4-5 mg/kg, o que é aumentado para 7 mg/kg se usado com epinefrina. Portanto, o uso de concentrações mais elevadas, combinado com a absorção de infiltrado anestésicos locais e suas lentamente aumentando as concentrações no plasma, acarreta um risco de intoxicação, causando náuseas, vômitos, tremores, excitação, psicoses, e fasciculações musculares, o que pode levar a graves de intoxicação, acompanhada por convulsões e parada cardíaca., Recomendamos que sejam tomadas precauções especiais se forem utilizadas doses mais elevadas, como a absorção máxima quando combinada com picos de epinefrina às 12 horas. Assim, recomenda-se que estes pacientes também permaneçam hospitalizados entre 15 e 24 horas após a cirurgia. De acordo com a Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor diretrizes, o gerenciamento de reversão de intoxicação por anestésicos locais é com uma emulsão lipídica (Intralipid) como um de 1,5 ml/kg em bolus em 1 minuto, seguido por uma infusão de 0,25 ml/kg/min, que é continuada até 10 minutos após o paciente esteja estabilizado.,45

Apesar de significativas quantidades de adrenalina são administrados na lipoaspiração, um nível de plasma que pode ser classificado como tóxico não foi identificado, apesar de os fabricantes de’ recomendação é não exceder a dose de 0,6 mg por via subcutânea, e de 0,5 a 1 mg por via intravenosa a cada 5 minutos é recomendado em reanimação eventos.O objectivo da epinefrina é produzir vasoconstrição e atrasar a absorção de anestésicos locais, prolongando assim a duração dos seus efeitos., Os níveis normais de epinefrina no sangue são inferiores a 100 pg / ml, com uma semi-vida extra-curta de aproximadamente 2 minutos, e os seus níveis máximos de concentração são observados entre 2 e 4 horas após a infiltração.,47 Estudos têm sugerido uma dose segura de 1 mg de epinefrina por litro de infiltração, com um limite de 10 L de infiltração, o que daria um total de infiltração de 10 mg de epinefrina, onde a adrenalina de absorção é de apenas 25 a 32% da dose administrada,48 e o total de doses tão elevadas quanto de 7 mg de adrenalina em um único procedimento de aumentar a concentração plasmática de epinefrina a 3 vezes a sua concentração normal (286-335 pg/ml). Não foram observados efeitos secundários da toxicidade da epinefrina., No entanto, sugere-se que os doentes que são mais susceptíveis à epinefrina ou aqueles com doença cardíaca não detectada podem sentir efeitos de toxicidade.Embora os estudos mostrem uma segurança relativa com o uso de epinefrina em doses elevadas, deve-se lembrar que os níveis plasmáticos normais de epinefrina estão a ser triplicados. Este aumento de concentração pode representar um grande risco; portanto, recomendamos avaliação cardíaca pré-operatória de todos os pacientes e o uso controlado e moderado de epinefrina.o embolismo da gordura (FE) ocorre em até 8.,5% dos pacientes submetidos a lipoaspiração, e temos que diferenciar entre 2 patologias: síndrome de embolia de gordura (FES) e macro FE. Todos os doentes que foram submetidos a uma lipoaspiração de um volume igual ou superior a 900 ml apresentam macroglobulinemia lipídica e são, portanto, susceptíveis a FES. Na FE, macroscópica fragmentos de tecido adiposo são a causa do tromboembolismo pulmonar e podem ou não ser associados a FES.50,51 a causa da presença de microembolismos de gordura na corrente sanguínea após a lipoaspiração é trauma nos tecidos moles e vasos sanguíneos da área tratada., FES é uma síndrome de gravidade variável e é identificável por seus sinais e sintomas. O início é geralmente gradual, com envolvimento respiratório, neurológico e cutâneo, que, em média, são apresentados entre 48 e 72 horas após o evento desencadeador. A teoria mais Aceita da etiopatogenia dos FES são as lesões endoteliais nas paredes dos pequenos capilares devido à presença de ácidos gordos livres na corrente sanguínea, que são muito irritantes.A hidratação adequada é indicada como um factor que protege contra o aparecimento de FES.,53 existem várias teorias associadas com FES, sendo a teoria da hipovolemia a mais Aceita em relação ao procedimento de lipoaspiração porque predispõe o paciente a estase circulatória e à formação de micro-agregações.4 o exterior dos microembolismos de gordura oferece uma superfície à qual estes microagregados e plaquetas ativadas podem aderir, causando uma embolia macroscópica (> 3 cm) que pode produzir uma obstrução mecânica.,A descompensação Hidroelectrolítica predispõe o paciente à síndrome hipereosinofílica, o que é mais uma razão pela qual é importante manter um equilíbrio adequado de fluidos e monitorar os sinais vitais nas primeiras horas pós-operatórias do paciente após a lipoaspiração. A causa principal da FE é trauma direto para vasos de médio e / ou grande calibre, que podem ocorrer durante o próprio processo de lipoaspiração ou por causa do processo de lipoinjeção, um procedimento que é comumente realizado concomitantemente com lipoaspiração, como discutido no artigo de Cárdenas-Camarena et al.,55 em 2015, em que foram analisadas as mortes secundárias à lipoinjeção glútea; este procedimento representa um sério risco de FE. Foram feitas recomendações, incluindo infiltração com cânulas com mais de 3 mm de diâmetro, realização de infiltração suavemente, e evitando abordagens arriscadas, como o crease subgluteal. A injecção intramuscular profunda é o Fator de risco mais importante para o aparecimento de um FE, para o qual, infelizmente, o prognóstico é quase sempre fatal.40