Abstract

We present the case of a 27-year-old lady who was seen in the infertility clinic with a history of secondary infertility of a one-year duration. Ela teve uma histeroscopia e inserção Mirena por períodos pesados. Cordas de bobina não foram encontradas pelo GP durante a primeira verificação da bobina seis semanas após a inserção. Uma ecografia pélvica não mostrou nenhuma bobina, e não foi investigado mais com um possível diagnóstico de expulsão da bobina feita., Um ano depois, ela foi vista na clínica de infertilidade. Investigações iniciais revelaram anovulação, e HSG localizou a bobina para ser extrauterina. Mirena foi removida laparoscopicamente, e um mês após a remoção que ela concebeu. Ela está grávida. Este caso realça o efeito das bobinas de Mirena extrauterina na fertilidade, possivelmente causando níveis plasmáticos mais elevados de levonorgesterol e a consequente supressão da ovulação. A remoção laparoscópica da bobina de mirena pode ajudar na restauração da fertilidade.

1., Relatório de caso

apresentamos o caso de uma senhora de 27 anos que foi vista na clínica de infertilidade com um histórico de infertilidade secundária de uma duração de um ano. O IMC dela tinha 32 anos. Ela teve dois filhos nascidos por parto vaginal, e o último parto foi há cinco anos. Depois que ela foi investigada por períodos pesados e incontinência de estresse e passou por histeroscopia, inserção Mirena, TVT secure, e reparação posterior no mesmo dia., Durante a primeira verificação da bobina com seu médico de Clínica Geral (GP) 6 semanas após a inserção, as cordas da bobina não foram vistas e, portanto, um exame de ultra-som foi arranjado. A bobina de Mirena não foi vista no scan e foi pensado para ser expulso. Não foi organizada mais nenhuma investigação.aproximadamente um ano e meio depois de ter sido vista na clínica de infertilidade. Ela deu uma história de alguns meses de Uso do implanon para a contracepção antes de interromper e tentar a concepção., Ela tinha ciclos irregulares que variavam entre intervalos de 4 a 8 semanas e não tinha antecedentes de hemorragia inter-menstrual ou pós-coital. Os seus esfregaços cervicais estavam normais e teve um episódio anterior de CIN3 há nove anos, tratado com LLETZ. Houve antecedentes de clamídia e infecções por herpes tratadas no passado. Ela tinha um problema médico de batimentos cardíacos ectópicos devido a doença cardíaca hereditária do síndrome de QT longo para o qual ela tinha um cardioverter-desfibrilhador implantável (ICD) inserido há cinco anos. Isso foi diagnosticado após investigações de morte súbita cardíaca de seu irmão., Ela não fumava e tinha 18 unidades de álcool por semana. Seu parceiro atual tinha 34 anos de idade e estava em forma e sem história passada significativa. Ele teve um filho na sua relação anterior.os resultados obtidos no exame clínico do casal foram normais. As investigações iniciais revelaram uma fase folicular normal, prolactina sérica normal e progesterona sérica em fase luteal de 28, 9, indicando anovulação ou ovulação borderline. A análise ao sémen estava normal., Um histerossalpingograma foi arranjado para verificar a patência tubal e revelou que ambos os tubos eram patenteados e encontrado de bobina deslocada fora do útero na cavidade abdominal.o casal foi revisto com os resultados da investigação e a senhora foi aconselhada a respeito de uma laparoscopia e recuperação da bobina extrauterina Mirena que ela concordou. Foi aconselhada a desligar o componente taquicardia da DCI antes do procedimento operativo. Durante a laparoscopia a bobina foi vista na bolsa de Douglas e nenhuma aderência foi observada., O útero era de tamanho normal e havia evidências de perfuração fundal antiga. Ambos os tubos e ovários tinham um aspecto normal.três meses depois, foi organizado um acompanhamento na clínica de infertilidade. Antes disso, ela confirmou ter uma gravidez positiva um mês após a remoção da bobina de Mirena.

ela foi encaminhada para a clínica de gravidez de alto risco para acompanhamento com vista a ter um desfibrilador cardíaco e história anterior de TVT. A gravidez está a progredir sem complicações e está grávida de 25 semanas.2., A revisão da literatura

a contracepção intra-uterina é um método amplamente utilizado e altamente eficaz de contracepção. O sistema intrauterina de Mirena levonorgestrel (GNL IUS) foi licenciado no Reino Unido como contraceptivo desde Maio de 1995. É um cilindro de polímero montado numa moldura em T e coberto com uma membrana que controla a velocidade de libertação que liberta 20 microgramas/24 h de levonorgestrel. A maioria das características mais marcantes de GNL são a sua elevada eficácia contraceptiva e a redução do fluxo sanguíneo menstrual. É aprovado para uso de 5 anos., Nenhum modo de ação único pode explicar a sua eficácia contraceptiva. O endométrio torna-se fino e inactivo, e o muco cervical torna-se escasso e viscoso. Embora a ovulação possa ser perturbada até certo ponto, a produção de estradiol continua normalmente. Após a remoção dos CII, a fertilidade normal é recuperada após alguns meses, com um quase-normal 80% das mulheres capazes de engravidar dentro de 12 meses. O mesmo é demonstrado no nosso relatório de caso, onde a senhora alcançou a concepção dois meses após a remoção da bobina Mirena.,o IUS deslocado pode ser assintomático, mas mais comumente, os pacientes queixam-se de hemorragia irregular, dor pélvica ou cãibras, dispareunia, corrimento vaginal ou ausência de cordas. Se as cordas não são visíveis, as possíveis explicações podem ser que IUS é intrauterina com cordas quebradas ou enroladas no colo do útero, expulsão que é despercebida, ou perfuração uterina e migração extrauterina.

dispositivo contraceptivo intra-uterino (IUCD) a expulsão é um evento raro que ocorre mais frequentemente no primeiro ano de uso em aproximadamente 6% Usando o GNL IUS ou Mirena ., Um estudo retrospectivo de coorte comparou a taxa de deslocamento do multi-carga 375 DIU (ML 375) e do GNL em 214 mulheres (107 indivíduos com cada IUD) e encontrou um número significativamente menor de deslocamentos em Usuários de GNL IUS. A expulsão anterior foi associada a um risco significativamente maior de uma re-expressão em ambos os grupos do IUCD. Existem poucas provas relativas a factores de risco para a expulsão das unidades de GNL. A taxa de expulsão para os CNI foi relatada como sendo ligeiramente aumentada em mulheres com menos de 25 anos .,

uma ecografia deve ser solicitada para detectar um IUS deslocado e confirmar a sua localização correta dentro do útero. A detecção ultrassom precisa de um IUDD e sua posição depende de uma variedade de fatores. Estas incluem coisas como o tipo de IUDD (cobre, hormonal ou inerte), a presença de anomalias uterinas ou cicatrizes, um útero retrovertido, e outras características do paciente que podem interferir com a qualidade da imagem . Além disso, o ultra-som é sempre dependente do operador, e as interpretações podem variar com a experiência clínica do sonógrafo., A sonografia também é importante na avaliação das complicações da Sorte, incluindo uma posição baixa, infecção associada, migração miometrial, perfuração uterina e gravidez intra-uterina associada. Se um IUDD é conhecido por estar presente, mas não visualizado sonograficamente, a radiografia simples é útil na avaliação da localização. Um relatório de caso concluiu que o uso criterioso de raio-X abdominal pode levar à detecção precoce de UI migrado e remoção expedita. Raramente, a histeroscopia e laparoscopia são necessárias para a localização.,uma complicação potencialmente grave é a perfuração do útero, com incidência notificada de 0, 5–1, 000 inserções . Um estudo realizado nos Países Baixos centrou-se nas perfurações uterinas com um CNI e relata uma incidência estimada de, pelo menos, 2, 6 por 1000 inserções. Este estudo concluiu que as perfurações estão significativamente sub-relatadas e que as Taxas Reais de perfuração são provavelmente mais elevadas . O risco de perfuração pode ser aumentado em mulheres lactantes, em mulheres com útero retrovertido fixo e durante o período pós-parto., Para diminuir o risco de perfuração pós-parto, a inserção de Mirena deve ser adiada um mínimo de 6 semanas após o parto ou até que a involução uterina esteja completa .após perfuração, foram encontrados dispositivos em vários locais da pélvis e abdómen. A migração extrauterina de um dispositivo intra-uterino pode pôr a vida em risco e requerer intervenção cirúrgica emergente e tratamento . A detecção tardia da perfuração pode resultar em migração para fora da cavidade uterina, adesões, peritonite, perfurações intestinais, obstrução intestinal, abcessos e erosão das vísceras adjacentes., A migração potencial de um IUDD e perfuração uterina resultante deve ser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer mulher usando este tipo de contracepção que apresenta dor abdominal. Mais frequentemente, eles podem ter uma apresentação mais sutil e ter apenas suave ternura no exame. Portanto, é importante para o médico obter uma história completa e exame físico e incluir estas complicações em sua lista de diagnósticos potenciais . Não foi provado que a remoção de um desalojado assintomático (nem medicado nem não medicado) é indicada., Actualmente, parece razoável não intervir cirurgicamente em doentes assintomáticos com DIU intra-abdominal após perfuração . Esta constatação é contrária à recomendação da Faculdade de saúde sexual e reprodutiva, que aconselha a recuperação cirúrgica de um dispositivo extrauterina . Sugere que os sintomas, idade e história médica do paciente devem ser levados em conta, uma vez que os benefícios da cirurgia devem ser equilibrados contra os riscos. Se a mulher for assintomática, o DIU intra-abdominal pode ser removido por laparoscopia, de acordo com as diretrizes atuais., No entanto, se uma laparotomia for necessária, deve-se considerar a morbilidade e mortalidade que isso causaria . Com base no nosso relatório, sugerimos que o IUS extrauterina pode ser um factor implicado na hemorragia anormal das mulheres e pode interferir com a ovulação. Em casos de infertilidade, parece muito razoável realizar a remoção laparoscópica.um estudo recente realizado no centro de farmacovigilância Neerlandês relatou que 8, 5% das perfurações uterinas são detectadas no momento da inserção., O estudo concluiu que as perfurações uterinas podem ser assintomáticas e podem permanecer indetectadas por um longo tempo após a inserção do DIU. A dor Abdominal, as consultas de controlo/check-up ou alterações nos padrões de hemorragia são factores que desencadeiam a detecção de perfuração e devem, portanto, ser levados a sério.IUD extrauterina, incluindo Mirena e bobinas de cobre, têm potencial para causar adesões. Um estudo avaliou oito casos de Dius deslocados e, na laparoscopia, todas as adesões peritoneais locais ligeiras entre o omento e os órgãos pélvicos foram reveladas., O potencial de adesão peritoneal do GNL-IUS foi encontrado para ser baixo, semelhante ao do DIU de cobre e não houve diferença na aparência do peritoneu na presença de um DIU de cobre ou de um GNL-IUS. Segundo a experiência dos autores, as aderências não são um achado comum.

a previous case report showed finding of an extrauterine IUCD in a women who was being investigated for secondary infertility and in whom there was a history of missing / expulsion of Mirena. Isto sugere a associação de fertilidade reduzida com bobinas extra-uterinas, semelhante ao nosso relatório.,

Outro caso em que o relatório publicado em 2003 e que é relevante para o nosso estudo de caso relatado que intraperitoneal deslocado de GNL-IUS resultou em plasma de GNL níveis de 10 vezes maior (4.7 nmol/l) do que o nível plasmático de GNL observado com GNL-IUS colocado no útero. Mediram as concentrações plasmáticas de globulina ligante de GNL e de hormona sexual antes e depois da remoção laparoscópica. Verificou-se que, após a remoção do dispositivo, os níveis plasmáticos diminuem de 15% para 4 mol/L. O nível de levonorgestrel não tem quaisquer efeitos indesejáveis; no entanto, pode continuar a suprimir a ovulação. , A conclusão era que os níveis mais elevados suprimem a ovulação, e, portanto, um GNL-IUS deslocado deve ser removido quando a gravidez é desejada. A amenorreia relatada noutro estudo de caso também foi sugestiva disso .nenhum dos estudos comenta os efeitos a longo prazo de deixar o dispositivo in situ, uma vez que a maioria é removida laparoscopicamente .

3. Conclusão o sistema intra-uterino de libertação de levonorgestrel é um método fiável, reversível e de baixa manutenção da contracepção a longo prazo., As taxas de fracasso são semelhantes às da esterilização feminina, e o risco de expulsão é mínimo para a maioria dos usuários.uma complicação rara mas potencialmente grave é a da perfuração uterina. Isto pode ocorrer durante a inserção do dispositivo ou a partir de sua posterior incorporação na parede uterina e subsequente migração através da cavidade intra-abdominal. Perfuração pode causar cicatrizes internas, infecção, ou danos a outros órgãos, e pode exigir cirurgia.,

Mirena deslocada intra-peritoneal pode causar níveis plasmáticos mais elevados de levonorgesterol causando supressão da ovulação e infertilidade resultante. A remoção da bobina de Mirena, como mostrado no nosso relatório de caso, pode ajudar na restauração da fertilidade.no que diz respeito à limitação do nosso relatório de caso, não medimos o nível de levonorgestrel no sangue para avaliar a sua relação causal com a anovulação. No entanto, alcançar a concepção dentro de 2 meses a partir da remoção da bobina Mirena suporta esta associação.