Introdução

antagonistas da Vitamina K tem sido a única anticoagulantes orais para o tratamento do tromboembolismo venoso, por décadas, apesar de sua imprevisíveis farmacologia e seu início lento e deslocamento de ação. Os antagonistas da vitamina K necessitam de monitorização frequente devido a um risco substancial de contra-tratamento ou de sobre-tratamento.,Vários novos anticoagulantes orais com perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos mais estáveis foram licenciados para a prática clínica ou estão na fase final do desenvolvimento clínico. Neste momento, o dabigatrano (um inibidor directo da trombina) e o rivaroxabano (um inibidor directo do factor Xa) são os novos agentes anticoagulantes mais amplamente avaliados. Ambos os anticoagulantes têm pouca interacção com alimentos ou medicamentos e podem, portanto, ser prescritos numa dose fixa sem a necessidade de monitorização frequente.,2, 3 demonstraram ser eficazes e seguros em grandes ensaios na prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso (TEV) e na prevenção de AVC na fibrilhação auricular.4-7 isso levou ao registro de ambos os medicamentos na Europa e Canadá para a prevenção de TEV em cirurgia ortopédica eletiva. O dabigatrano também foi recentemente licenciado no Canadá e nos Estados Unidos para prevenção de AVC em fibrilhação auricular; o registro na Europa provavelmente se seguirá em breve.,8-12 para o rivaroxabano, foi apresentado um pedido para prevenção de AVC no tratamento de fibrilhação auricular nos Estados Unidos e na Europa.na prática clínica, a utilização destes novos anticoagulantes facilitará os cuidados do doente, uma vez que as suas propriedades evitam a necessidade de testes laboratoriais frequentes e de ajuste da dose. No entanto, uma desvantagem é a ausência de um antídoto., Independentemente da relativa semi-vida curta destes agentes, pode ser necessária reversão imediata do efeito anticoagulante em caso de hemorragia grave ou cirurgia de emergência. Nenhum estudo em seres humanos avaliou a capacidade dos fármacos prohemostáticos antagonizarem o efeito anticoagulante do rivaroxabano ou do dabigatrano.Hipoteticamente, o complexo concentrado de protrombina (PCC) poderia superar o efeito anticoagulante induzido pela trombina e inibidores do factor Xa, uma vez que o PCC contém os factores de coagulação II, VII, IX e X numa concentração elevada e, em geral, aumenta a geração de trombina., Em animais, a perfusão com PCC reverteu o efeito do rivaroxabano.14 infelizmente, os resultados para o dabigatrano não são tão claros. Num modelo de hemorragia animal, o PCC inverteu o efeito do dabigatrano nos parâmetros hemostáticos, mas não teve efeito nos testes de coagulação.Outro método possível de reversão é a diálise, embora este seja um procedimento invasivo e pesado, e cerca de um terço do dabigatrano Está ligado às proteínas plasmáticas e, portanto, não pode ser dialisado.A diálise também não é adequada para o rivaroxabano, que se liga 95% às proteínas.,Este estudo avaliou a possibilidade de utilizar PCC para reverter o efeito anticoagulante num ensaio cruzado aleatorizado, controlado por placebo, em voluntários saudáveis que foram tratados com dabigatrano e rivaroxabano.

métodos

concepção do estudo

Doze indivíduos do sexo masculino saudáveis foram incluídos neste ensaio cruzado aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo. Todos deram consentimento informado por escrito, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do centro médico acadêmico de Amsterdã, Holanda., O estudo foi registado no registo de ensaio neerlandês (http://www.trialregister.nl; identificador, NTR2272). Os 12 voluntários neste estudo receberam primeiro dabigatrano ou rivaroxabano durante 2½ dias. A última dose do anticoagulante foi tomada no terceiro dia sem consumo de alimentos. Nesse terceiro dia, os indivíduos foram admitidos no hospital para perfusão com PCC ou um volume similar de solução salina. O sangue foi então recolhido até 24 horas após a perfusão. Após um período de washout de 11 dias, os indivíduos saudáveis receberam o outro medicamento anticoagulante seguindo o mesmo protocolo (Figura 1)., Todos os voluntários receberam compensação financeira pelo tempo gasto no estudo. Os pacientes foram vistos na unidade de ensaios clínicos, que é uma extensão da unidade de cuidados cardíacos do centro médico acadêmico em Amsterdã. Os indivíduos não estavam ligados ao anticoagulante, mas cegos para o placebo ou o Cofact. Técnicos do Departamento de Medicina Vascular Experimental realizaram as análises laboratoriais e ficaram cegos para o tratamento administrado.foram incluídos voluntários saudáveis sem uma história clínica relevante., Todos os indivíduos tinham hemograma normal e função renal e hepática normais. Todos foram testados e considerados negativos para hepatite B E C e HIV.

os agentes de estudo

dabigatrano (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Alemanha) e rivaroxabano (Xarelto, Bayer, Leverkusen, Alemanha) são anticoagulantes orais que actuam rapidamente e atingem níveis de estado estacionário quase imediatamente após o seu início. Ambos os fármacos perdem a maior parte do seu efeito em 24 horas; a semi-vida do dabigatrano é de 14 a 17 horas e do rivaroxabano é de 5 a 9 horas.,17, 18 dabigatrano foi fornecido em cápsulas de 150 mg duas vezes por dia durante 2½ dias, semelhantes às doses utilizadas para o tratamento da TEV ou fibrilhação auricular.Os comprimidos de rivaroxabano de 20 mg foram administrados duas vezes por dia durante 2½ dias, um regime que é superior à dose inicial para o tratamento da DTV aguda, que é de 15 mg duas vezes por dia.A dose foi escolhida por razões práticas: os comprimidos de 15 mg e 5 mg ainda não estão disponíveis.o Cofact (Sanquin Blood Supply, Amesterdão, Países Baixos) é um PCC não inactivado derivado do plasma humano., Contém uma elevada concentração dos factores de procoagulação II, VII, IX e X, bem como dos anticoagulantes naturais proteína C E S e antitrombina. Não é adicionada heparina ao Cofact. A atividade específica de Cofact é baseado no nível de fator IX.20 neste estudo, uma dose fixa de 50 U PCC/kg de peso corporal foi escolhido porque o efeito anticoagulante de rivaroxaban e dabigatrana no tempo de sangramento em experiências com animais foi revertida de forma mais eficaz pela mesma quantidade (50 U/kg) de outra PCC, Beriplex., O complexo concentrado de protrombina é administrado por via intravenosa e qualquer efeito antecipado é observado imediatamente após a perfusão.O Cofact 500 UI foi reconstituído com 20 mL de água estéril antes da administração.no dia da admissão, os indivíduos receberam 2 cateteres venosos: 1 para a perfusão de Cofact ou placebo e 1 para a colheita de amostras de sangue. O cateter para amostras de sangue foi lavado com solução salina, e quando o sangue foi colhido, os primeiros 5 mL de sangue foi descartado., Foram utilizados tubos de citrato para amostras de sangue e centrifugados a 15°C durante 20 minutos a 1700g. o plasma pobre em plaquetas foi então preparado e centrifugado à mesma temperatura durante 15 minutos a 2000g e congelado a -80°C antes do processamento. O sangue foi extraído no início, no terceiro dia de tratamento anticoagulante antes da perfusão, e 15 minutos, 30 minutos e 1, 2, 4, 6 e 24 horas após a perfusão com Cofact ou placebo.os testes laboratoriais de coagulação do sangue mostraram medir com maior precisão o efeito tanto do rivaroxabano como do dabigatrano., Para o rivaroxabano, o tempo de protrombina (PT) é afectado de forma dependente da concentração.A geração de trombina, medida pelo potencial de trombina endógena (ETP), diminui com o rivaroxabano.22

para o dabigatrano, foi escolhido o tempo parcial de tromboplastina activada (aPTT), embora a curva dose-resposta não seja linear e os resultados variem de acordo com o reagente.O tempo de lag ETP também foi usado porque é o parâmetro do ETP que é mais influenciado pelo dabigatrano.,Um método de monitorização muito mais preciso do dabigatrano do que o aPTT é o tempo de coagulação da trombina (TT); no entanto, o teste pode ser demasiado sensível. Apesar de A TT apresentar uma curva de dose-resposta linear para o inibidor directo da trombina, uma vez atingidos os níveis no estado estacionário, o ensaio torna-se frequentemente imensuravelmente prolongado. O prolongamento do ECT causado pelo dabigatrano é linear curvado e não excede quantificações mensuráveis.,23

O PT, aPTT e TT foram realizados em um analisador automatizado de coagulação (Behring coagulação System XP) com reagentes e protocolos do fabricante (Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Alemanha). O teste ECT foi realizado adicionando ecarin (1,25 U/mL; Pentapharm LTD, Basileia, Suíça) ao plasma e determinando o tempo de coagulação com o sistema de coagulação Behring., Calibração Automatizada Thrombogram ensaios a geração de trombina na coagulação do plasma utilizando uma placa de microtitulação de leitura de fluorímetro (Fluoroskan Subida, ThermoLab Sistemas, Helsinki, Finlândia) e Thrombinoscope de software (Thrombinoscope BV, Maastricht, Holanda). O ensaio foi realizado conforme descrito pelo Hemker et al25 e pelo manual Trombinoscópio., Coagulação foi acionado por recalcification na presença de 5 pmol/L humana recombinante fator tecidual (Innovin, Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Alemanha), 4 µmol/L fosfolipídios, e 417 µmol/L, Z-Gly-Gly-Arg-AMC (Bachem, Bubendorf, Suíça), um fluorogenic substrato. O ETP e os parâmetros relacionados foram calculados com o software Trombinoscópio.

a análise estatística

SPSS 16.0 foi utilizada para realizar testes T emparelhados com medidas repetidas ANOVA para validação. A comparação entre grupos foi analisada com testes de amostra T independentes., Um valor de P<0, 05 foi considerado estatisticamente significativo. Os valores são apresentados como média±DP.neste estudo foram incluídos 12 voluntários saudáveis do sexo masculino com uma idade média de 24±4 anos e um índice de massa corporal de 23±3 kg/m2.durante o tratamento não ocorreram complicações hemorrágicas graves ou clinicamente relevantes, nem ocorreram quaisquer outros acontecimentos adversos graves., Após a remoção do cateter venoso, 2 voluntários a receber rivaroxabano e 2 a receber dabigatrano desenvolveram um pequeno hematoma no local de perfusão. Dois outros indivíduos que receberam dabigatrano tiveram hemorragias gengivais; outro indivíduo sofreu hemorragia nasal, que parou espontaneamente após 1 minuto; e um indivíduo notou que um corte de barbear sangrava mais do que o normal. Um indivíduo foi diagnosticado com diabetes mellitus de novo após o seu plasma ter sido considerado lipémico em várias ocasiões, enquanto o voluntário tinha jejuado para >8 horas., Testes laboratoriais adicionais mostraram níveis persistentemente elevados de triglicéridos e níveis séricos elevados de glucose em jejum. Seus testes de coagulação não foram influenciados pela diabetes mellitus ou hipertrigliceridemia; portanto, ele não foi retirado do estudo.

o Rivaroxaban

Tempo de Protrombina

O PT foi significativamente prolongado por rivaroxaban (15.8±1.3 versus 12,3±0,7 segundos na linha de base; P<0.001). Imediatamente após a perfusão de PCC, o PT normalizou completamente (12, 8±1, 0 segundos; P

0.,0, 001), que foi mantido durante 24 horas. Como mostra a figura 2A, a perfusão com solução salina não inverteu o prolongamento do PT (16, 2±0, 8 segundos; P=0, 4) e 6 horas após a perfusão, o PT ainda foi claramente prolongado.

potencial de trombina endógena

o tratamento com rivaroxabano diminuiu o ETP de 92±22% no início para 51±21% (P=0, 002). Após a administração de PCC, o ETP normalizou para 114 (±26% (p<0, 001), enquanto que a perfusão salina não teve efeito (41±6%; P=0, 2; Figura 2B). O efeito da PCC persistiu em todas as medições subsequentes, enquanto que a ETP foi ainda mais baixa após 24 horas em comparação com a linha de base nos indivíduos a receber solução salina.,

Dabigatrana

Ativado Parcial de Tromboplastina Tempo

Endógena de Trombina Potencial Tempo de latência

Trombina Tempo

O TT foi >120 segundos em todas as disciplinas com a dabigatrana, o limite superior para o TT (Figura 3B). O prolongamento permaneceu incomensurável após a perfusão de placebo e PCC (P=0, 36 para ambas as medidas repetidas ANOVA; figura 3B) durante pelo menos 6 horas.,

tempo de coagulação da Ecarina

a administração de dabigatrano prolongou significativamente a TCE de 33±1 segundos no início para 69±26 segundos após 3 dias de ingestão de dabigatrano (P=0, 002). Este prolongamento não foi revertido pela administração de PCC; aumentou ainda ligeiramente para 86±20 segundos (P=0, 08). Foi observado o mesmo padrão para os indivíduos que receberam placebo (P=0, 42, PCC versus placebo; figura 3C).,

discussão

dabigatrano e rivaroxabano são 2 novos agentes anticoagulantes orais que demonstraram ser seguros e eficazes no tratamento e profilaxia da TEV e na prevenção de AVC na fibrilhação auricular. Após estes resultados, ambos os medicamentos foram registrados para prevenção de TEV, apesar da falta de informação sobre o método adequado para neutralizar a sua atividade anticoagulante., Os resultados deste estudo, o primeiro realizado em seres humanos, indicam que um PCC não inactivado reverte imediatamente o efeito do rivaroxabano de dose completa em indivíduos saudáveis, mas não o dabigatrano na dose de PCC utilizada neste estudo.

concentrado complexo de protrombina (Cofact) foi escolhido como um método de reversão tanto para o rivaroxabano como para o dabigatrano pelas seguintes razões. Contém 4 factores de coagulação, nomeadamente os factores II (protrombina), VII, IX e X, que estimulam a formação de trombina, contornando assim potencialmente o efeito anticoagulante de ambos os fármacos., A avaliação da reversão dos efeitos anticoagulantes baseou-se em ensaios de coagulação que demonstraram ser sensíveis em estudos anteriores.16, 22

de facto, o rivaroxabano influenciou significativamente tanto o PT como o ETP. Com base nestes testes, o efeito anticoagulante do rivaroxabano foi completamente revertido imediatamente após a perfusão de 50 U/kg PCC em todos os indivíduos, um efeito que persistiu até à última medição após 24 horas., Foram previamente obtidos resultados semelhantes num modelo de rato com rivaroxabano, no qual foram medidos os tempos de hemorragia mesentérica e os testes de coagulação (PT) Após a administração de Beriplex, um PCC. A dose de 25 U Beriplex / kg de peso corporal não teve qualquer efeito no tempo de hemorragia, mas o tempo de hemorragia foi normalizado por 50 U Beriplex/kg de peso corporal.Por conseguinte, foi escolhida uma dose de 50 U/kg, mas não podemos excluir que uma dose mais baixa possa ter sido suficiente. Os resultados do ETP mostram um aumento ao longo do tempo, sugerindo talvez um excedente de geração de trombina., No entanto, estes resultados não são observados imediatamente após a perfusão de PCC, sendo necessária mais investigação para confirmar a eficácia de uma dose mais baixa de PCC para a reversão do rivaroxabano.

o efeito anticoagulante do dabigatrano foi monitorizado pelo aPTT, tempo de latência do ETP, TT e ECT porque estes ensaios pareciam mais sensíveis ao inibidor directo da trombina. Em particular, TT e ECT apresentam curvas de dose-resposta lineares para o dabigatrano.O tratamento com dabigatrano prolongou claramente o aPTT, o tempo de intervalo ETP, TT e ECT em todos os indivíduos., A administração subsequente de 50 U/kg de PCC não teve qualquer efeito nestes ensaios. Num modelo anterior de hemorragia rato-cauda, o Feiba (PCC activado) não teve influência num aPTT prolongado pelo dabigatrano. No entanto, Feiba reverteu o prolongamento do tempo de hemorragia causado pelo dabigatrano.Além disso, num modelo de hemorragia de uma lesão renal no coelho, o Beriplex foi capaz de reverter, em função da dose, o tempo de hemorragia prolongado e a quantidade de perda de sangue após a administração de dabigatrano.,Esta discrepância entre o efeito PCC nos testes de coagulação plasmática e o tempo de hemorragia levanta a questão de saber se os testes de coagulação monitorizam adequadamente o potencial da PCC para reversão em casos de hemorragia associada ao dabigatrano. Os testes de coagulação são, obviamente, apenas marcadores substitutos para uma tendência hemorrágica. Por outro lado, modelos de sangramento animal podem não ser representativos de grandes eventos hemorrágicos em seres humanos., Com base nos resultados do presente estudo, na dose de PCC utilizada neste estudo, não existem provas que apoiem a utilização de PCC para neutralizar o efeito anticoagulante dos inibidores directos da trombina. A questão de como o efeito do dabigatrano pode ser antagonizado permanece sem resposta. Um possível candidato pode ser o factor VIIa recombinante; este agente reduziu a hemorragia da cauda no modelo de rato anteriormente mencionado com o dabigatrano. No entanto, o factor VIIa recombinante restaurou apenas parcialmente o aPTT de 58±8 a 27±2 segundos (aPTT inicial de 7±0, 5 segundos).,Adicionalmente, um estudo utilizando um bólus único de factor VIIa recombinante não observou efeito reverso no melagatrano, outro inibidor directo da trombina, com base no aPTT, ETP e outros marcadores da coagulação.27 uma limitação potencial do nosso estudo é que usamos apenas 1 dose de 1 PCC em particular. Isto não exclui o potencial de uma estratégia alternativa de reversão da anticoagulação do dabigatrano, por exemplo, administrando repetidamente PCC, administrando factor VIIa recombinante, ou utilizando uma combinação de PCC e factor VIIa recombinante., Não foram ainda realizados estudos de investigação de tais estratégias de reversão para o dabigatrano.enquanto que o factor VIIa recombinante não teve efeito de reversão no melagatrano, normalizou o prolongamento dos testes de coagulação, tal como causado pelos inibidores do factor Xa fondaparinux e idraparinux. Embora o factor VIIa recombinante e a PCC sejam diferentes procoagulantes, este resultado pode apoiar os nossos resultados, mostrando que a inibição do factor Xa é mais fácil de ultrapassar do que a inibição da trombina.,28, 29

Este estudo foi realizado em 12 jovens voluntários saudáveis do sexo masculino, e o efeito da PCC foi baseado em marcadores substitutos, nomeadamente testes de coagulação. A extrapolação destes resultados para a prática clínica deve, portanto, ser feita com precaução na ausência de um estudo clínico no qual o efeito da PCC é avaliado em doentes que são tratados com estes novos medicamentos anticoagulantes e desenvolvem grandes hemorragias ou precisam de ser submetidos a intervenções invasivas. Não foram realizadas medições entre 6 e 24 horas após a perfusão de PCC ou placebo., Se a PCC teve qualquer efeito de reversão do dabigatrano durante este tempo, pode ter sido esquecida; da mesma forma, não foi possível observar qualquer efeito de rebound sobre a actividade anticoagulante do rivaroxabano nesse mesmo período. Por outro lado, uma vez que ambos os anticoagulantes têm semi-vidas relativamente curtas (14-17 horas para o dabigatrano, 5-9 horas para o rivaroxabano), não é esperado um aumento da actividade anticoagulante neste período específico. Uma vez que o PCCs actua directamente sobre a perfusão, é improvável que ocorra qualquer efeito tardio na reversão do dabigatrano., Por último, como todos os números demonstram, as medições efectuadas 24 horas após a perfusão estão em conformidade com as medições anteriores.outra limitação deste ensaio pode ser o pequeno tamanho da população do estudo, sendo responsável por alguma variação nos resultados de alguns testes de coagulação. O prolongamento do TT e do ETP após o tratamento com rivaroxabano foi, no entanto, significativo, tal como a reversão com PCC (Cofact). O desenho do estudo crossover duplo-cego e aleatório pode ter superado parte desta limitação.,foi utilizada uma dose relativamente elevada de PCC de 50 U/kg, que pode ser mais do que o necessário. Esta dose foi baseada em estudos em animais nos quais a influência do rivaroxabano apenas normalizou a 50 U/kg de Beriplex, outro PCC.No entanto, doses semelhantes de Cofact e Beriplex podem não conduzir ao mesmo efeito procoagulante. Nem todos os PCC contêm níveis semelhantes de anticoagulantes proteína C E S. 21 mais proteína C E S podem levar a menos geração de trombina; consequentemente, outros PCC podem não produzir resultados semelhantes numa dose de 50 U/kg., Os PCC alternativos podem, portanto, ser mais benéficos na reversão do dabigatrano do que o PCC utilizado neste estudo. Além disso, pode ser necessária uma dose mais baixa ou mesmo mais elevada para um efeito comparável relativo à reversão do rivaroxabano. No entanto, é necessário um estudo comparativo directo para tirar conclusões definitivas. O aumento da geração de trombina para além dos valores basais após perfusão de PCC em indivíduos com rivaroxabano pode também indicar que uma dose mais baixa é suficiente., No entanto, foram utilizadas doses semelhantes de PCC para a reversão de antagonistas da vitamina K durante um longo período, e vários estudos demonstraram a sua segurança e eficácia. Efeitos secundários tais como trombose são raros, e a transmissão de infecções transmitidas pelo sangue não foi descrita com a preparação moderna deste PCC.Este é o primeiro estudo em seres humanos que investigou o efeito de um PCC (Cofact) na reversão destes novos agentes anticoagulantes., O Cofact neutralizou claramente o efeito anticoagulante do rivaroxabano, um inibidor do factor Xa, mas não teve efeito no dabigatrano, um inibidor directo da trombina, na dose de PCC utilizada neste estudo. Embora este ensaio possa ter implicações clínicas importantes, o efeito da PCC ainda não foi confirmado em doentes com acontecimentos hemorrágicos tratados com estes anticoagulantes.agradecemos ao pessoal do Departamento de Medicina Vascular Experimental pelas análises laboratoriais.,

Fontes de financiamento

Este estudo foi apoiado por uma bolsa de investigação ilimitada de Sanquin, Países Baixos, que também forneceu PCC.

Divulgações

Dr Kamphuisen atuou como consultor para a Bayer, Boehringer, a CSL Behring, e Ablynx e recebeu o investigador iniciou bolsas de investigação da Bayer, LeoPharma, Pfizer, e a CSL Behring. O Dr. Buller foi consultor da Sanofi-Aventis, Bayer, Pfizer, Glaxo-Smith-Kline, Astellas, Boehringer-Ingelheim e Daiichi-Sankyo. Os outros autores não relatam conflitos.,

notas