definición/descripción

El ligamento cruzado anterior (LCA) es importante para mantener la estabilidad de la articulación de la rodilla, particularmente en actividades que involucran tejer, pivotar o patear., La rodilla se vuelve inestable con una ruptura del LCA y la articulación puede dañarse más con el tiempo. La reconstrucción del LCA es el tratamiento quirúrgico de elección para restaurar la estabilidad en la articulación de la rodilla.,se prefiere el tratamiento cuando el paciente:

• Es mayor de 35 años
• no tiene subluxación tibial anterior o mínima
• no tiene lesión intraarticular adicional
• NO es muy activo

se prefiere el tratamiento quirúrgico cuando el paciente:

• es menor de 25 años
• Tiene una subluxación tibial anterior marcada
• Tiene daño intraarticular adicional
• Es altamente activo

La mayoría de los pacientes se encuentran entre estos dos conjuntos de criterios, por lo tanto, el tratamiento siempre debe evaluarse de forma individual.,

principios generales de la reconstrucción del LCA

• restaurar la estabilidad
• mantenimiento del rango activo completo de movimiento
• Función isométrica del ligamento

los objetivos de la cirugía reconstructiva son para restaurar la estabilidad y mantener la ROM activa completa. La estabilidad funcional proporcionada por el LCA normal es tanto en la resistencia a la traslación anteroposterior como en la subluxación rotacional.

Las técnicas de reconstrucción varían al igual que los materiales de injerto que se pueden utilizar., La opción de manejo quirúrgico puede variar dependiendo de los síntomas del paciente y su nivel y tipo de actividad. es decir, si su deporte implica movimientos rotativos. El manejo conservador es una opción, pero el pronóstico a largo plazo no es tan favorable .

no existe un estándar de oro para la reconstrucción del LCA. Cada cirujano tiene una técnica y preferencia diferentes. Las técnicas más recientes están mostrando resultados que aún no son concluyentes para los resultados a largo plazo ., Las diferentes técnicas incluyen cirugía artroscópica vs abierta, reconstrucción intra vs extraarticular, colocación del túnel femoral, número de hebras de injerto, haz único vs doble y métodos de fijación. La reconstrucción extraarticular se ha utilizado para abordar el cambio fundamental que ha demostrado tener mayores efectos que los proporcionados por la reconstrucción intraarticular, pero carece de estabilidad residual. Intraarticular se convirtió en el método de elección, pero no restaura la cinemática normal de la rodilla. El paquete doble se considera más anatómico y de apoyo, especialmente durante la carga giratoria., Es capaz de reproducir haces anteriomediales y posteriolaterales utilizando tendones gracilis y semitendonosis. Se informa que el método de haz único (de la porción AM) tiene inestabilidad de los rotadores a largo plazo. Con el fin de lograr la estabilidad a largo plazo, es esencial que todos los ligamentos y restricciones capsulares son isométricos dentro de un ROM completo. La función isométrica del LCA se logra mediante la configuración de sus 2 haces de fibras (anteriomedial y posteriolateral) y sus accesorios., El ACL no es un solo cable y tiene haces de fibras individuales que asumen una configuración en espiral y se expanden a través de amplias áreas de sujeción. Debido a su estructura compleja, los sitios de unión del ligamento no deben alterarse durante la reconstrucción..,

técnicas para la reconstrucción del LCA

Hay dos técnicas diferentes utilizadas para la reconstrucción del LCA:

• Extra-articular
• intraarticular

reconstrucción Extra-articular

en las décadas de 1970 y 1980, el procedimiento extra-articular se realizó comúnmente para la subluxación tibial anterior para eliminar cualquier desplazamiento del pivote. Sin embargo, ha perdido el favor debido a la inestabilidad residual y el desarrollo posterior de cambios degenerativos. La reconstrucción extraarticular se ha utilizado de forma aislada o para aumentar una reconstrucción intraarticular., La reconstrucción intraarticular se convirtió en la opción preferida, pero no restaura completamente la cinemática de la rodilla. La reconstrucción intraarticular crea una restricción estática y, por lo tanto, generalmente se acompañó de conectar el epicóndilo femoral lateral al tubérculo de Gerdy con la restricción colagenosa paralela al curso intraarticular del LCA. Esto también evita el problema de la falta de suministro de sangre a las reconstrucciones intraarticulares. La mayoría de estos procedimientos utilizan la banda iliotibial o el tracto que conecta el epicóndilo femoral lateral con el tubérculo Gerdy., El punto de unión óptimo para las reconstrucciones extraarticulares para la inestabilidad rotatoria anterolateral se encuentra en el tubérculo Gerdy. Este procedimiento también se utiliza principalmente junto con una reconstrucción intraarticular cuando la inestabilidad anterior severa se debe a una lesión o estiramiento tardío de las estructuras capsulares estabilizadoras secundarias o el lado lateral de la rodilla.,

procedimientos:

• Método Maclntosh (tenodesis de banda iliotibial)
• Maclntosh, modificado por el método Loseen
• Método Andrews

disadvanges:

• disminuyen la subluxación rotatoria anterolateral, pero no recrean la anatomía y función normales del LCA.
• Cuando se usa solo tiene una alta tasa de fallas.,

procedimiento intraarticular

Los avances realizados en el procedimiento de Artroscopia han producido mejores resultados en la rehabilitación de lesiones del LCA. Este procedimiento puede implicar una pequeña incisión de artrotomía que preserva el músculo vastus medialis oblicuo a la rótula. Este procedimiento se puede realizar tanto con una técnica endoscópica como con una técnica artroscópica de doble incisión.,

Se han utilizado varios tejidos / injertos para reconstruir anatómicamente el LCA desgarrado que incluyen porciones del mecanismo extensor , tendón rotuliano, tracto iliotibial , tendón semitendinous, tendón gracilis y meniscos. Todos estos pueden ser utilizados en autoinjertos, es decir, injertos tomados de la persona que se somete a la cirugía. Otros métodos incluyen el uso de aloinjertos y ligamentos sintéticos.. Este procedimiento tiene los siguientes pasos:

• Selección del injerto: el injerto a utilizar depende de la duración de la cirugía., El autoinjerto más comúnmente utilizado es el injerto de hueso rotuliano y el injerto de tendón isquiotibial (semitendinoso y gracilis).
• artroscopia de diagnóstico: se realiza junto con cualquier desbridamiento o reparación meniscal necesaria. Se presta atención a los desgarros de espesor parcial, desgarros de mango de cubo desplazados y el estado de las superficies articulares, incluida la articulación patelofemoral.
• cosecha del injerto: se realiza una mini incisión que se extiende desde el polo distal de la rótula hasta 2,5 cm por debajo del tubérculo tibial para obtener el injerto., Después de retraer las otras estructuras, el injerto a tomar se perfila claramente y se utiliza una hoja de Sierra micro oscilante para cosechar el injerto/tapón óseo. Generalmente se obtiene un perfil de tapón óseo triangular.

• preparación de los injertos: el Injerto se forma en una forma de tubo de 10 mm para el femoral agujero y 11mm de tubo para el túnel tibial.,

• Supracondilar de la muesca de la preparación y notchplasty: Notchplasty se realiza con 5,5 mm de bordes de la cara anterior de la supracondilar muesca posteriormente y, de distal a proximal y cualquier tejido residual también es pelado. El tejido se desbridó agresivamente con una afeitadora artroscópica. Si en el área intercondilar pequeña o muesca, se realizan modificaciones adicionales.,

• Tibial túnel de colocación: Tibial túnel debe ser colocado de manera que el injerto no es afectado por el techo de la supracondilar de la muesca y debe residir dentro del tercio medio de la ex ACL sitio de inserción.

• colocación del túnel Femoral: después de la colocación del túnel tibial, se completa una colocación del túnel femoral para hacer una colocación normal del LCA como el injerto.,

• la colocación de Injerto: El injerto después del túnel de la colocación se deslizó junto con la artroscopia de pinza a través del túnel. El injerto se puede rotar antes de la fijación tibial.

• Injerto de fijación: Un Nitinol pin se utiliza a continuación para fijar el injerto con el hueso y el túnel., El injerto puede rotarse antes de la fijación tibial, ya que se ha demostrado que un LCA tiene una rotación externa dentro de sus fibras de aproximadamente 90 grados. La cantidad de tensión del injerto creada durante la fijación tiene un efecto directo en la rehabilitación del LCA.

• cierre de la Herida: Antes de cerrar, el injerto de la cosecha sitio es copiosamente inyectados con 0.25% Marcaine y también es inyectado intra-articularly. La herida se cierra con suturas absorbibles con la rodilla en flexión., La reconstrucción del LCA es una de las cirugías ortopédicas más comunes, y comúnmente hay degeneración del cartílago articular.

• Una ruptura total del ligamento colateral y una lesión de cartílago de espesor completo se observarían en una resonancia magnética.
• procedimiento del tendón rotuliano: involucra el tercio central del tendón rotuliano ipsilateral. Fijación de los bloques óseos dentro de la tibia y el fémur.
• Procedimiento del tendón isquiotibial: cuatro capas, pliegue de gracilis y los tendones semitendinosos.
• La cirugía se lleva a cabo a las 10 semanas después de la lesión.,

reconstrucción de doble haz: el semitendinoso se utiliza con un autoinjerto a través de 2 túneles tanto en la tibia como en el fémur. El método de autoinjerto es hueso a hueso con injertos de isquiotibiales / semitendinoso. También se pueden utilizar tres túneles, 2 túneles a través de la tibia y 1 túnel a través del fémur.,

los procedimientos más comunes para esta reconstrucción:

• injerto de isquiotibiales autólogo de cuatro hebras

para el injerto de hueso a rótula y tendón a hueso, se toman un par de bloques óseos de la rótula y el tubérculo tibial. Este procedimiento causa más dolor anterior de rodilla que el injerto semitendinoso., En el segundo procedimiento, el injerto se obtiene del extremo distal del semitendinoso y del tendón gracilis.

otros procedimientos son el ligamento artificial LARS (sistema de Refuerzo avanzado de Ligamento), aloinjertos del tracto iliotibial, aloinjertos cadavéricos, materiales sintéticos e injertos de personas donantes vivas relacionadas, pero todos los materiales tienen sus inconvenientes., Existe la posibilidad de infecciones cruzadas, roturas, respuestas inmunológicas, derrames crónicos e inestabilidad recurrente

reconstrucción del LCA en un solo haz vs en un doble haz:

Un estudio cinemático mostró que la reconstrucción estándar del LCA en un solo Haz no crea la misma cinemática que el LCA intacto en actividades normales. Solo parece reconstruirse la estabilidad anteroposterior. Cuando la pierna gira, hay una rotación tibial anormal en la rodilla. La reconstrucción del LCA de un solo Haz no recrea la rotación normal en la rodilla.,

por el contrario, la traslación anterior después de la reconstrucción del haz doble fue comparable con el LCA intacto a 0° de flexión, pero la posición más estable de la rodilla es a 15° y 75° de flexión.

vea este video para obtener más información sobre la reconstrucción del LCA utilizando tendón rotuliano

Anatomía clínicamente relevante

Anatomía del túnel femoral y tibial:

túnel Femoral:

túnel en el lado sagital de la rodilla corre a la corteza del fémur y el techo de la muesca intercondilar.,

túnel Tibial:

el túnel tibial tiene que ser creado primero de tal manera que evite el impacto de los injertos contra el techo de la muesca intercondilar. El túnel tibial debe estar orientado a la línea Blumensaat. Esta línea va desde la tuberosidad tibial y el lado posterior debe estar orientado a la línea de Blumensaat.

¿qué injerto?

Varios tejidos del injerto se han utilizado para anatómicamente reconstruir el lca roto.,

Hay 4 tipos de injertos:

• autoinjertos tomados del propio cuerpo del paciente e incluyen porciones del mecanismo extensor , tendón rotuliano,tracto iliotibial , tendón semitendinoso, tendón gracilis y meniscos .
• aloinjertos: injertos tomados de cadáveres..
• xenoinjertos: injertos tomados de animales. Los xenoinjertos bovinos en particular se han asociado con una alta tasa de complicaciones .
• sintéticos: estos pueden clasificarse en 3 categorías, biogradable (fibras de carbono), prótesis permanentes (Gore-Tex y Dacron) y dispositivos de aumento de ligamentos.,

Los más utilizados son los autoinjertos (hueso rotuliano & isquiotibiales) y, a veces, los aloinjertos. No hay consenso en la literatura en cuanto a cuál proporciona la mayor estabilidad. Cada una de estas opciones tiene ventajas y desventajas.

autoinjertos

tendón rotuliano

Cuando se toma un injerto de tendón rotuliano, se extrae el 1/3 central del tendón rotuliano (aproximadamente 9 o 10 mm) junto con un bloque de hueso en los sitios de unión en la rótula y la tibia.

ventajas:

• Se asemeja mucho a las estructuras a reemplazar., La longitud del tendón rotuliano está cerca de la del LCA y los extremos óseos del injerto se pueden colocar en los puntos de unión óseos del LCA.
• La curación temprana de hueso a hueso es de alrededor de 6 semanas. La cicatrización de hueso a hueso se considera más fuerte que la cicatrización de tejido blando a hueso como con un injerto de isquiotibiales.

desventajas:

• morbilidad del sitio de cosecha de Patellar_Tendinitis y dolor anterior de rodilla.
• tirantez de la articulación patelofemoral con condromalacia tardía.,
• fractura tardía de la rótula
• ruptura tardía del tendón rotuliano
• Pérdida del rango de movimiento
• lesión de la rama infrarotellar del nervio safeno.

Tendón de la Corva

Con la mejora en la técnica de la preparación de los múltiples paquete de injerto, esta opción de injerto se ha vuelto más popular.

ventajas:

• El Injerto de 4 paquetes es más fuerte y rígido que el tendón rotuliano.
• No hay riesgo de dolor anterior de rodilla como con el tendón rotuliano.,
• incisión más Pequeña.
• El Dolor en el período postoperatorio inmediato es menor.

desventajas:

• La Cosecha del injerto puede ser difícil especialmente en aquellos con músculos pequeños.
• La fijación del injerto al hueso requiere ‘hardware’ adicional, es decir, tornillos, endobutton.
• La curación del injerto de tejido blando al hueso tarda más en sanar, 10-12 semanas.
• morbilidad del sitio donante. Los pacientes pueden tener dificultades para recuperar la fuerza completa de los isquiotibiales de los que se tomó el donante.,

el aloinjerto (Tejido de donante)

el aloinjerto se usa con mayor frecuencia en pacientes de menor demanda o en pacientes que se someten a una cirugía de revisión del LCA. Los estudios biomecánicos muestran que el aloinjerto (tejido donado de un cadáver) no es tan fuerte como el propio tejido del paciente (autoinjerto). Para muchos pacientes, sin embargo, la fuerza del LCA reconstruido usando un aloinjerto es suficiente para sus demandas. Por lo tanto, esta puede ser una excelente opción para los pacientes que no planean participar en deportes de alta demanda como fútbol, baloncesto, etc.,

ventajas:

• Disminución del tiempo de operación
• No es necesario extraer otro tejido para usar para el injerto
• incisiones más pequeñas
• menos dolor postoperatorio

desventajas:

• riesgo de transmisión de la enfermedad.
• La preparación del injerto mata las células vivas disminuye la fuerza del tejido.
• mayor tiempo de incorporación del injerto al hueso.
• No disponible
• caro

resumen

muchos cirujanos tienen una técnica preferida por diferentes razones., La fuerza de un tendón rotuliano o un injerto de isquiotibiales es esencialmente igual. No hay una respuesta correcta en cuanto a cuál es la mejor, al menos no una que haya sido probada en estudios ortopédicos. La fuerza del tejido del aloinjerto es menor que la de los otros injertos, pero la fuerza tanto del tendón rotuliano como del tendón isquiotibial excede la fuerza de un LCA normal.

la reconstrucción exitosa del ligamento cruzado anterior depende de una serie de factores que incluyen: selección del paciente, técnica quirúrgica, rehabilitación postoperatoria e inestabilidad ligamentosa de restricción secundaria asociada., Los errores en la selección del injerto, la colocación del túnel, el tensado o los métodos de fijación elegidos también pueden conducir al fracaso del injerto. Los estudios comparativos en la literatura muestran que el resultado es similar independientemente de la elección del injerto. El aspecto más importante de la operación es la colocación del túnel y la elección del injerto es incidental.

Una revisión Cochrane en 2011 describió lo siguiente:

• Todas las pruebas de estabilidad de rodilla favorecieron los injertos de tendón rotuliano.
• Por el contrario, las personas tuvieron más dolor de rodilla anterior y molestias al arrodillarse después de la reconstrucción del tendón rotuliano.,
• después de la reconstrucción del tendón rotuliano, más personas tuvieron alguna pérdida en su capacidad para enderezar la pierna.
• por el contrario, más personas tuvieron alguna pérdida en su capacidad para flexionar la pierna después de la reconstrucción del tendón isquiotibial.

un estudio más reciente concluyó que » el autoinjerto ipsilateral continúa mostrando excelentes resultados en términos de satisfacción del paciente, síntomas, función, nivel de actividad y estabilidad. Sin embargo, el uso del autoinjerto de TC muestra mejores resultados que el autoinjerto de TP en todas estas medidas de resultados., Además, a los 15 años, el injerto de TC reconstruido ACLs ha mostrado una menor tasa de osteoartritis radiológica .

medidas de resultados

• Comité Internacional de documentación de rodilla formulario subjetivo de rodilla (IKDC)
• puntuación de resultados de osteoartritis de lesión de rodilla (KOOS)
• escala de puntuación de rodilla de Tegner Lysholm

manejo de Fisioterapia

rehabilitación del ligamento cruzado Anterior (LCA)

Resources

• elección para la reconstrucción del LCA?,
• Un ensayo aleatorizado de tratamiento para desgarros agudos del ligamento cruzado anterior
• reconstrucción del ligamento cruzado Anterior con rejillas sintéticas. Una revisión de la literatura
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