Introducción

los antagonistas de la vitamina K han sido los únicos anticoagulantes orales para el tratamiento del tromboembolismo venoso durante décadas a pesar de su farmacología impredecible y su lento inicio y desplazamiento de la acción. Los antagonistas de la vitamina K requieren un control frecuente debido a un riesgo sustancial de tratamiento insuficiente o excesivo.,1 Varios nuevos anticoagulantes orales con perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos más estables han sido autorizados para la práctica clínica o se encuentran en la etapa final de desarrollo clínico. En este momento, el dabigatrán (un inhibidor directo de la trombina) y el rivaroxaban (un inhibidor directo del factor Xa) son los nuevos anticoagulantes más ampliamente evaluados. Ambos anticoagulantes tienen poca interacción con los alimentos o medicamentos y, por lo tanto, se pueden prescribir en una dosis fija sin necesidad de monitorización frecuente.,2,3 se ha demostrado que son eficaces y seguros en grandes ensayos en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV) y la prevención del ictus en la fibrilación auricular.4-7 esto ha llevado al registro de ambos medicamentos en Europa y Canadá para la prevención de TEV en Cirugía Ortopédica electiva. El dabigatrán también ha sido licenciado recientemente en Canadá y los Estados Unidos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular; el registro en Europa probablemente seguirá pronto.,8-12 para rivaroxaban, se presentó una solicitud para la prevención del accidente cerebrovascular en el tratamiento de la fibrilación auricular en los Estados Unidos y Europa.

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en la práctica clínica, el uso de estos nuevos anticoagulantes facilitará la atención al paciente, ya que sus propiedades obvian la necesidad de pruebas de laboratorio frecuentes y ajuste de dosis. Sin embargo, un inconveniente es la ausencia de un antídoto., Independientemente de la corta semivida relativa de estos agentes, puede ser necesaria una reversión inmediata del efecto anticoagulante en caso de hemorragia mayor o cirugía de urgencia. Ningún estudio en humanos ha evaluado la capacidad de los fármacos prohemostáticos para antagonizar el efecto anticoagulante de rivaroxaban o dabigatrán.13 hipotéticamente, el concentrado de Complejo protrombínico (CCP) podría superar el efecto anticoagulante inducido por la trombina y los inhibidores del factor Xa, ya que el CCP contiene los factores de coagulación II, VII, IX y X en una alta concentración y en general potencia la generación de trombina., En animales, la perfusión con PCC revirtió el efecto de rivaroxaban.14 desafortunadamente, los resultados para dabigatrán no son tan claros. En un modelo de sangrado animal, el PCC invirtió el efecto de dabigatrán sobre los parámetros hemostáticos, pero no tuvo efecto sobre los ensayos de coagulación.15 Otro posible método de reversión es la diálisis, aunque este es un procedimiento invasivo y engorroso, y aproximadamente un tercio del dabigatrán se une a las proteínas plasmáticas y, por lo tanto, no se puede dializar.3 la diálisis tampoco es adecuada para rivaroxaban, que se une en un 95% a las proteínas.,

Este estudio evaluó la posibilidad de usar PCC para revertir el efecto anticoagulante en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, cruzado en voluntarios sanos que fueron tratados con dabigatrán y rivaroxaban.

métodos

diseño del estudio

doce sujetos varones sanos fueron incluidos en este ensayo cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Todos dieron su consentimiento informado por escrito y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Centro Médico Académico de Ámsterdam, Países Bajos., El estudio se registró en el registro de ensayos holandés (http://www.trialregister.nl; identificador, NTR2272). Los 12 voluntarios de este estudio recibieron primero dabigatrán o rivaroxaban durante 2½ días. La última dosis del anticoagulante se tomó al tercer día sin consumo de alimentos. En ese tercer día, los sujetos ingresaron en el hospital para infusión con PCC o un volumen similar de solución salina. Luego se recogió sangre hasta 24 horas después de la infusión. Después de un periodo de lavado de 11 días, los sujetos sanos recibieron el otro medicamento anticoagulante siguiendo el mismo protocolo (Figura 1)., Todos los voluntarios recibieron una compensación financiera por el tiempo dedicado al estudio. Los sujetos fueron vistos en la unidad de ensayos clínicos, que es una extensión de la unidad de atención cardíaca del centro médico académico en Amsterdam. Los sujetos no estaban ciegos al anticoagulante pero sí al placebo o Cofact. Los técnicos del Departamento de Medicina Vascular Experimental realizaron los análisis de laboratorio y no pudieron ver el tratamiento administrado.

se incluyeron sujetos

voluntarios sanos sin historia clínica relevante., Todos los sujetos tenían un recuento sanguíneo normal y una función renal e hepática normal. Todos fueron examinados y resultaron ser negativos para hepatitis B y C y VIH.

los agentes del estudio

dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Alemania) y rivaroxaban (Xarelto, Bayer, Leverkusen, Alemania) son anticoagulantes orales que actúan rápidamente y alcanzan niveles de estado estacionario casi inmediatamente después de su inicio. Ambos fármacos pierden la mayor parte de su efecto en 24 horas; la semivida del dabigatrán es de 14 a 17 horas y de rivaroxaban es de 5 a 9 horas.,17,18 dabigatrán se proporcionó en cápsulas de 150 mg dos veces al día durante 2½ días, dosis similares a las utilizadas para el tratamiento de TEV o fibrilación auricular.Se administraron 7,19

comprimidos de Rivaroxaban de 20 mg dos veces al día durante 2½ días, un régimen que es superior a la dosis inicial para el tratamiento del TEV agudo, que es de 15 mg dos veces al día.5 La dosis se eligió por razones prácticas: los comprimidos de 15 mg y 5 mg todavía no están disponibles.

Cofact (Sanquin Blood Supply, Amsterdam, Países Bajos) es un PCC no activado derivado del plasma humano., Contiene una alta concentración de los factores de procoagulación II, VII, IX y X, así como de las proteínas anticoagulantes naturales C y S y antitrombina. No se añade heparina a Cofact. La actividad específica de Cofact se basa en el nivel de factor ix20.en este ensayo, se eligió una dosis fija de 50 U PCC/kg de peso corporal porque el efecto anticoagulante de rivaroxaban y dabigatrán sobre el tiempo de sangrado en experimentos con animales se invirtió de manera más efectiva en la misma cantidad (50 U/kg) de otro PCC, Beriplex., El concentrado de complejo de protrombina se administra por vía intravenosa, y cualquier efecto anticipado se observa inmediatamente después de la perfusión.Cofact 500 UI se reconstituyó con 20 mL de agua estéril antes de la administración.

recolección y procesamiento de sangre

en el día del ingreso, los sujetos recibieron 2 catéteres venosos: 1 para la infusión de Cofact o placebo y 1 para la recolección de muestras de sangre. El catéter para las muestras de sangre fue lavado con solución salina, y cuando la sangre fue recolectada, los primeros 5 mL de sangre fueron desechados., Se utilizaron tubos de citrato para las muestras de sangre y se centrifugaron a 15°C durante 20 minutos a 1700 g. luego se preparó plasma pobre en plaquetas y se centrifugó a la misma temperatura durante 15 minutos a 2000 g y se congeló a -80°C antes del procesamiento. Se extrajo sangre al inicio, al tercer día de tratamiento anticoagulante antes de la perfusión, y 15 minutos, 30 minutos y 1, 2, 4, 6 y 24 horas después de la perfusión con Cofact o placebo.

ensayos de laboratorio

se evaluaron con mayor precisión las pruebas de coagulación sanguínea que demostraron medir el efecto de rivaroxaban y dabigatrán., Para rivaroxaban, el tiempo de protrombina (TP) se ve afectado de manera dependiente de la concentración.La generación de trombina medida por el potencial de trombina endógeno (PTE) disminuye con rivaroxaban.22

para dabigatrán se eligió el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), aunque la curva dosis-respuesta no es lineal y los resultados varían según el reactivo.23 también se utilizó el tiempo de retardo de la PTE porque es el parámetro de la PTE que más influye dabigatrán.,24 un método de monitorización mucho más preciso para el dabigatrán que el TTPA es el tiempo de coagulación de la trombina (TT); sin embargo, la prueba puede ser demasiado sensible. Aunque el TT muestra una curva lineal dosis-respuesta para el inhibidor directo de trombina, una vez que se alcanzan los niveles de estado estacionario, el ensayo a menudo se prolonga inconmensurablemente. La prolongación de la TEC causada por dabigatrán es lineal curvada y no excede las cuantificaciones medibles.,23

Los TP, TTPA y TT se realizaron en un analizador de coagulación automatizado (Behring Coagulation System XP) con reactivos y protocolos del Fabricante (Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Alemania). La TEC se realizó añadiendo ecarina (1,25 U/mL; Pentapharm LTD, Basilea, Suiza) al plasma y determinando el tiempo de coagulación con el sistema de coagulación de Behring., El Trombograma automatizado calibrado analiza la generación de trombina en el plasma coagulante utilizando un fluorómetro de lectura de placas de microtiter (Fluoroskan Ascent, ThermoLab Systems, Helsinki, Finlandia) y el software Thrombinoscope (Thrombinoscope BV, Maastricht, Países Bajos). El ensayo se realizó según lo descrito por Hemker et al25 y el Thrombinoscope manual., La coagulación se desencadenó por recalcificación en presencia de 5 pmol/L de factor de tejido humano recombinante (Innovin, Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Alemania), 4 µmol/l de fosfolípidos y 417 µmol/l de Z-Gly-Gly-Arg-AMC (Bachem, Bubendorf, Suiza), un sustrato fluorogénico. El ETP y los parámetros relacionados se calcularon con el software Thrombinoscope.

análisis estadístico

se utilizó el programa SPSS 16.0 para realizar pruebas t pareadas con medidas repetidas ANOVA para validación. La comparación entre los grupos se analizó con pruebas t de muestra independiente., Un valor de P<0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los valores se presentan como media±de.

resultados

doce voluntarios varones sanos con una edad promedio de 24±4 años y un índice de masa corporal de 23±3 kg/m2 fueron incluidos en este estudio.

acontecimientos adversos

No se produjeron complicaciones hemorrágicas mayores o clínicamente relevantes durante el tratamiento, ni hubo otros acontecimientos adversos graves., Después de la retirada del catéter venoso, 2 voluntarios que recibieron rivaroxaban y 2 que recibieron dabigatrán desarrollaron un pequeño hematoma en el lugar de la infusión. Otros dos sujetos que recibieron dabigatrán tuvieron hemorragias gingivales; otro sujeto sufrió una hemorragia nasal, que se detuvo espontáneamente después de 1 minuto; y 1 sujeto notó que un corte de afeitado sangró más de lo normal. Un sujeto fue diagnosticado con diabetes mellitus de novo después de que su plasma fuera lipémico en varias ocasiones mientras el voluntario había ayunado por > 8 horas., Las pruebas de laboratorio adicionales mostraron niveles persistentemente altos de triglicéridos y niveles altos de glucosa en ayunas en suero. Sus pruebas de coagulación no fueron influenciadas por la diabetes mellitus o la hipertrigliceridemia; por lo tanto, no fue retirado del estudio.

Rivaroxaban

tiempo de protrombina

el TP se prolongó significativamente con rivaroxaban (15,8±1,3 frente a 12,3±0,7 segundos en el momento basal; p<0,001). Inmediatamente después de la infusión de PCC, el TP completamente normalizado (12.8±1.0 segundos; p<0.,001), que se mantuvo durante 24 horas. Como muestra la figura 2a, la infusión con solución salina no revirtió la prolongación del TP (16,2±0,8 segundos; P=0,4), y 6 horas después de la infusión, el TP se prolongó claramente.

potencial de trombina endógeno

el tratamiento con rivaroxaban disminuyó la PTE del 92±22% al inicio del tratamiento al 51±21% (P=0,002). Después de la administración de PCC, la PTE se normalizó a 114(±26% (P<0,001), mientras que la infusión salina no tuvo efecto (41±6%; P=0,2; figura 2b). El efecto de la PCC persistió para todas las mediciones posteriores, mientras que la PTE fue aún menor después de 24 horas en comparación con el valor basal en los sujetos que recibieron solución salina.,

Dabigatran

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado

tiempo de retraso del potencial de trombina endógeno

tiempo de trombina

el TT fue> 120 segundos en todos los sujetos con dabigatrán, el límite superior para tt (figura 3b). La prolongación permaneció inconmensurable tanto después de la infusión de placebo como de PCC (P = 0,36 para ambos, medidas repetidas ANOVA; figura 3B) durante al menos 6 horas.,

tiempo de coagulación de Ecarina

La administración de dabigatrán prolongó significativamente la TEC de 33±1 segundos al inicio del tratamiento a 69±26 segundos después de 3 días de ingesta de dabigatrán (P=0,002). Esta prolongación no se revirtió con la administración de PCC; incluso aumentó ligeramente a 86±20 segundos (P=0,08). El mismo patrón se observó para los sujetos que recibieron placebo (P=0,42, PCC versus placebo; figura 3C).,

discusión

dabigatrán y rivaroxaban son 2 nuevos agentes anticoagulantes orales que han demostrado ser seguros y eficaces para el tratamiento y la profilaxis del TEV y para la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Tras estos resultados, ambos fármacos fueron registrados para la prevención del TEV a pesar de la falta de información sobre el método adecuado para neutralizar su actividad anticoagulante., Los hallazgos de este estudio, el primero realizado en humanos, indican que un PCC no activado invierte inmediatamente el efecto de la dosis completa de rivaroxaban en individuos sanos, pero no dabigatrán a la dosis de PCC utilizada en este estudio.

El concentrado de Complejo de protrombina (Cofact) se eligió como método de reversión tanto para rivaroxaban como para dabigatrán por las siguientes razones. Contiene 4 factores de coagulación, a saber, los factores II (protrombina), VII, IX y X, que estimulan la formación de trombina, evitando así potencialmente el efecto anticoagulante de ambos fármacos., La evaluación de la reversión de los efectos anticoagulantes se basó en ensayos de coagulación que demostraron ser sensibles en estudios previos.16,22

de hecho, rivaroxaban influyó significativamente tanto en el TP como en la PTE. Sobre la base de estas pruebas, el efecto anticoagulante de rivaroxaban se revirtió completamente inmediatamente después de la infusión de 50 U/kg PCC en todos los sujetos, un efecto que persistió hasta la última medición después de 24 horas., Resultados similares se obtuvieron previamente en un modelo de rata con rivaroxaban en el que se midieron los tiempos de sangrado mesentérico y los ensayos de coagulación (TP) después de la administración de Beriplex, un PCC. La dosis de 25 U de Beriplex / kg de peso corporal no tuvo efecto sobre el tiempo de sangrado, pero 50 U de Beriplex/kg de peso corporal normalizaron el tiempo de sangrado.14,21 por lo tanto, se eligió una dosis de 50 U/kg, pero no podemos descartar que una dosis más baja haya sido suficiente. Los resultados de la PTE muestran un aumento con el tiempo, lo que sugiere tal vez un exceso de generación de trombina., Sin embargo, estos resultados no se observan inmediatamente después de la infusión de PCC, y se necesitan más investigaciones para confirmar la eficacia de una dosis más baja de PCC para la reversión de rivaroxaban.

el efecto anticoagulante de dabigatrán fue monitorizado por el TTPA, el tiempo de retardo de la PTE, TT y TCE porque estos ensayos parecían más sensibles al inhibidor directo de la trombina. En particular, TT y ECT muestran curvas lineales dosis-respuesta para dabigatrán.El tratamiento con dabigatrán prolongó claramente el TTPA, el tiempo de retraso de la PTE, el TT y la TEC en todos los sujetos., La administración posterior de 50 U / kg de PCC no tuvo efecto en estos ensayos. En un modelo previo de sangrado de cola de rata, Feiba (PCC activado) no tuvo influencia sobre un TTPA prolongado por dabigatrán. Sin embargo, Feiba invirtió la prolongación del tiempo de hemorragia causada por dabigatrán.Además, en un modelo de hemorragia con lesión renal en conejo, Beriplex fue capaz de revertir de forma dosis dependiente el tiempo prolongado de hemorragia y la cantidad de pérdida de sangre después de la administración de dabigatrán.,26 esta discrepancia entre el efecto de la PCC en los ensayos de coagulación plasmática y el tiempo de sangrado plantea la cuestión de si las pruebas de coagulación monitorean adecuadamente el potencial de la PCC para la reversión en los casos de sangrado asociados con dabigatrán. Los ensayos de coagulación son obviamente solo marcadores sustitutos de una tendencia a la hemorragia. Por otro lado, los modelos de sangrado en animales pueden no ser representativos de eventos hemorrágicos mayores en humanos., Sobre la base de los hallazgos del presente estudio, a la dosis de PCC utilizada en este estudio, no hay evidencia que apoye el uso de PCC para neutralizar el efecto anticoagulante de los inhibidores directos de trombina. La pregunta de cómo se puede antagonizar el efecto del dabigatrán sigue sin respuesta. Un posible candidato puede ser el factor VIIa recombinante; este agente redujo el sangrado de cola en el modelo de rata anteriormente mencionado con dabigatrán. Sin embargo, el factor VIIa recombinante sólo restauró parcialmente el TTPA de 58±8 a 27±2 segundos (TTPA basal, 7±0,5 segundos).,15 Además, en un estudio en el que se utilizó un bolo único de factor VIIa recombinante no se observó ningún efecto de reversión sobre el melagatrán, otro inhibidor directo de la trombina, basado en el TTPA, la PTE y otros marcadores de coagulación.27 una limitación potencial de nuestro estudio es que utilizamos solo 1 dosis de 1 PCC en particular. Esto no excluye el potencial de una estrategia alternativa para la reversión de la anticoagulación con dabigatrán, por ejemplo, mediante la administración repetida de CCP, mediante la administración de factor VIIa recombinante o mediante el uso de una combinación de CCP y factor VIIa recombinante., No se han realizado estudios que investiguen tales estrategias de reversión para dabigatrán.

mientras que el factor VIIa recombinante no tuvo efecto de reversión sobre melagatrán, normalizó la prolongación de los ensayos de coagulación causada por los inhibidores del factor Xa fondaparinux e idraparinux. Aunque el factor VIIa recombinante y el CCP son procoagulantes diferentes, este resultado puede apoyar nuestros hallazgos, mostrando que la inhibición del factor Xa es más fácil de superar que la inhibición de la trombina.,28,29

Este estudio se realizó en 12 voluntarios varones jóvenes sanos, y el efecto del CCP se basó en marcadores sustitutos, es decir, pruebas de coagulación. Por lo tanto, la extrapolación de estos hallazgos a la práctica clínica debe hacerse con precaución en ausencia de un estudio clínico en el que se evalúe el efecto de la CCP en pacientes tratados con estos nuevos medicamentos anticoagulantes y que desarrollen hemorragias importantes o necesiten someterse a intervenciones invasivas. No se realizaron mediciones entre 6 y 24 horas después de la perfusión de PCC o placebo., Si la CCP tuvo algún efecto de reversión de dabigatrán durante este tiempo, puede que no se haya observado; del mismo modo, no se pudo observar ningún efecto de rebote sobre la actividad anticoagulante de rivaroxaban en ese mismo período. Por otro lado, dado que ambos anticoagulantes tienen semividas relativamente cortas (14-17 horas para dabigatrán, 5-9 horas para rivaroxaban), no se espera un aumento de la actividad anticoagulante en este periodo específico. Dado que los PCC actúan directamente en la perfusión, es poco probable que se produzca un efecto tardío en la reversión del dabigatrán., Por último, como demuestran todas las cifras, las mediciones a las 24 horas después de la perfusión están en línea con las mediciones anteriores.

otra limitación de este ensayo puede ser el pequeño tamaño de la población del estudio, lo que explica alguna variación en los resultados de unas pocas pruebas de coagulación. Sin embargo, la prolongación del TT y la PTE tras el tratamiento con rivaroxaban fue significativa, al igual que la reversión con CCP (Cofact). El diseño del estudio cruzado aleatorizado, doble ciego, puede haber superado parte de esta limitación.,

se utilizó una dosis relativamente alta de PCC de 50 U / kg, que puede ser más de lo necesario. Esta dosis se basó en estudios en animales en los que la influencia de rivaroxaban solo se normalizó a 50 U/kg de Beriplex, otro PCC.Sin embargo, dosis similares de Cofact y Beriplex pueden no producir el mismo efecto procoagulante. No todos los PCC contienen niveles similares de anticoagulantes proteína C y S. 21 más proteína C y S puede conducir a una menor generación de trombina; en consecuencia, otros PCC pueden no producir resultados similares a una dosis de 50 U / kg., Por lo tanto, los PCC alternativos pueden ser más beneficiosos en la reversión del dabigatrán que los PCC utilizados en este estudio. Además, puede ser necesaria una dosis menor o incluso mayor para un efecto comparable sobre la reversión de rivaroxaban. Sin embargo, se requiere un estudio comparativo directo para sacar conclusiones definitivas. El aumento de la generación de trombina por encima del valor basal tras la perfusión de CCP en sujetos con rivaroxaban también puede indicar que una dosis más baja es suficiente., Sin embargo, se han utilizado dosis similares de PCCs para revertir los antagonistas de la vitamina K durante un largo período, y varios estudios han demostrado su seguridad y eficacia. Los efectos secundarios tales como trombosis son raros, y la transmisión de infecciones de transmisión sanguínea no se ha descrito con la preparación moderna de este PCC.30

conclusiones

Este es el primer estudio en humanos que investigó el efecto de un CCP (Cofact) para la reversión de estos nuevos agentes anticoagulantes., Cofact neutralizó claramente el efecto anticoagulante de rivaroxaban, un inhibidor del factor Xa, pero no tuvo efecto sobre dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, a la dosis de PCC utilizada en este estudio. Aunque este ensayo puede tener importantes implicaciones clínicas, el efecto de la CCP aún no se ha confirmado en pacientes con episodios hemorrágicos tratados con estos anticoagulantes.

fuentes de financiación

Este estudio fue apoyado por una beca de investigación sin restricciones de Sanquin, Países Bajos, que también suministró PCC.

divulgaciones

El Dr. Kamphuisen se ha desempeñado como consultor para Bayer, Boehringer, CSL Behring y Ablynx y ha recibido becas de investigación iniciadas por investigadores de Bayer, Leopharma, Pfizer y CSL Behring. El Dr. Buller ha sido consultor de Sanofi-Aventis, Bayer, Pfizer, Glaxo-Smith-Kline, Astellas, Boehringer-Ingelheim y Daiichi-Sankyo. Los otros autores no reportan conflictos.,

Footnotes