Autor: David S. Morris, M. D.

ocluzie intestinală (SBO) este o problemă foarte frecvente pentru pacienți; tratat de multe tipuri diferite de furnizori de servicii medicale, inclusiv de îngrijire primară, medicină de urgență, medicină internă și chirurgie. Numai în Statele Unite, există aproximativ 300.000 de laparotomii efectuate anual pentru SBO, iar aproximativ o treime din aceste obstrucții sunt complicate de ischemia intestinală, cu morbiditate și mortalitate semnificativ mai mari.,deci, fiecare pacient care apare cu o obstrucție intestinală ar trebui să aibă o intervenție chirurgicală, pentru a preveni complicațiile ischemice, nu? De fapt, mai mult de jumătate dintre pacienții care prezintă SBO se rezolvă cu terapie nonoperatorie. Deoarece cea mai frecventă cauză a SBO este aderențele postoperatorii și fiecare explorare ulterioară prezintă un risc mai mare de deteriorare neintenționată a intestinului, explorarea chirurgicală ar trebui rezervată pacienților care au absolut nevoie de ea.deci, cine are nevoie de o operație? Este nevoie de ani de experiență chirurgicală pentru a ști? Ce se întâmplă în decizia?, În primul rând, terminologia tradițională utilizată pentru clasificarea obstrucției intestinale ar trebui probabil discutată. Și apoi aruncat pe fereastră. Lasă-mă să-ți explic. În ultimul secol sau cam asa ceva, obstructii intestinale au fost dogmatic clasificate ca fie parțială sau completă. Dar ce înseamnă asta, mai exact? Obstrucția intestinală parțială descrie un pacient care a dilatat intestinul pe imagistică, are greață și vărsături, dar continuă să treacă flatus sau chiar scaun intermitent. O obstrucție completă are toate aceleași semne și simptome, cu excepția trecerii flatusului sau a scaunului., Deci, diferența se reduce practic la obsesie.

acum pentru aruncarea pe fereastră. Obsesia, care a fost definită în mod arbitrar ca fără flatus sau scaun pentru mai mult de 24 de ore, este un concept foarte imprecis. Când începe ceasul în orele 24? Și cine știe cu adevărat cu certitudine absolută când a fost trecută ultima dată flatus (personal, cu siguranță nu țin evidența asta îndeaproape, nu-i așa). Și dacă un pacient are o obstrucție asociată cu ischemia, de ce contează dacă există ceva care trece prin rect?,un mod mai util de gândire a SBO este operativ vs.nonoperator. În categoria operativă, aș plasa obstrucțiile care sunt strangulate (prin aderențe, hernie sau volvulus), precum și cele care nu se vor rezolva cu terapia nonoperatorie. Obstrucțiile neoperatorii nu sunt strangulate și se vor rezolva fără intervenție chirurgicală.permiteți-mi să spun un cuvânt rapid despre fiziopatologia ischemiei intestinale în stabilirea obstrucției intestinale., La un nivel foarte de bază și obstrucția care are ca rezultat sau este cauzată de răsucirea vasculaturii mezenterice (volvulus, hernie internă sau restricție mezenterică legată de adeziune) poate și, adesea, duce la intestin ischemic. Pacienții cu aceste tipuri de probleme nu sunt greu de identificat clinic în majoritatea cazurilor; aceștia sunt pacienții care prezintă dureri chinuitoare, peritonită și, eventual, șoc septic dacă perforația a avut deja loc. Din punct de vedere diagnostic, aceștia sunt cei mai simpli pacienți – au nevoie de o operație sau vor muri.,Ischemia se poate dezvolta, de asemenea, într-un mod mai insidios. Pe măsură ce obstrucția progresează, intestinul proximal până la punctul de obstrucție devine progresiv mai dilatat în timp, pe măsură ce se acumulează secrețiile succus și GI. Intestinul sănătos poate tolera o cantitate impresionantă de dilatare, cu condiția ca o astfel de dilatare să aibă loc treptat. Dacă intestinul nu este sănătos (antecedente de IBD, intervenții chirurgicale anterioare, radiații etc.), sau dacă dilatarea se întâmplă rapid, presiunile luminale depășesc presiunea de perfuzie a rețelei capilare intestinale și fluxul de sânge se oprește., Dacă decompresia eficientă (fie cu intervenție chirurgicală, fie cu tub NG) nu apare prompt (de obicei în jur de 6 ore), ischemia poate fi ireversibilă, iar șansa de perforare intestinală crește dramatic.acest ultim tip de ischemie intestinală este motivul din spatele dictonului tradițional în formarea chirurgicală de a ” nu lăsa niciodată soarele să se ridice sau să se așeze pe o obstrucție intestinală completă.”Dacă aștepți prea mult, se pot întâmpla lucruri rele. Dar cât de fiabil poate un chirurg să clasifice obstrucțiile intestinale ca fiind complete sau parțiale?, Se pare, nu foarte fiabil, chiar și atunci când chirurgul are mulți ani de experiență. Într-un studiu, mai mult de 50% din obstrucțiile intestinale cu ischemie au fost diagnosticate greșit. Au!. Un chirurg experimentat este mai rău decât un flip monedă. Asta doare la un nivel profund.din fericire, munca recentă făcută de colegii mei de la Mayo ne-a îmbunătățit capacitatea de a identifica obstrucțiile ischemice. Dr. Martin Zielinski a condus un grup de furnizori pentru a crea și valida prospectiv un model pentru a prezice obstrucția intestinală ischemică., Echipa a arătat că trei semne sunt asociate cu o obstrucție ischemică: obsesie (fără flatus sau scaun timp de 24 de ore), edem mezenteric la scanarea CT și absența fecalelor intestinului subțire semn pe CT.

edem Mezenteric (săgeată) și intestinul subțire fecale semnul (*)

Dacă nu te uiți la o mulțime de CT, s-ar putea fi te intrebi, „de Ce în lume este ‘intestinului fecale semn?”Ei bine, crede-mă când îți spun că apariția lucrurilor în acea buclă de intestin dilatat pe acea imagine arată exact ca lucrurile din interiorul colonului (adică., poop), pe care îl puteți vedea pe partea dreaptă a pacientului în imaginea de mai sus. Fecalele intestinului subțire rezultă din captarea treptată a materialului fibros, permițând în același timp trecerea și reabsorbirea fluidului și, astfel, reprezintă un proces mai cronic.în cazul în care un pacient nu are nici unul dintre cele trei semne Zielinski de obstrucție ischemică, el sau ea ar putea avea o șansă de a rezolva fără intervenție chirurgicală. Grozav! Problemă rezolvată! Internați-i pe podea cu un tub NG și fluide IV, și bateți palma peste tot, nu?,

problema devine acum diferențierea pacienților care se vor rezolva cu terapia nonoperatorie de cei care nu vor. în multe spitale există o mulțime de pacienți care stau în limbo terapeutic, deoarece echipa ia o abordare „așteaptă și vezi”. De obicei, după câteva zile sau uneori multe zile (acest număr este foarte variabil, în funcție de chirurg, pacient, ziua săptămânii, dacă este o sărbătoare, fazele lunii etc. etc.), pacientul se îmbunătățește sau este declarat eșec al terapiei nonoperatorii și primește o laparotomie., Studiile par să indice că, dacă pacientul nu se rezolvă în mai puțin de trei zile, probabil că are nevoie de o operație.este cel mai bun medicament modern care poate face? Ghici ce … există o cale mai bună. La sugestia unui rezident chirurgical, am investigat utilizarea contrastului enteric solubil ca adjuvant diagnostic în managementul obstrucției intestinului subțire. „Gastrograffin® (GG) Challenge” a devenit standardul nostru de îngrijire pentru pacienții care nu au avut SBO ischemic., Protocolul nostru este următorul:

1. excludeți obstrucția ischemică (vezi „semnele Zielinski” de mai sus)
2. ng aspirație timp de cel puțin 2 ore
3. 100 ml de GG amestecat în 50 ml de apă și spălat în tubul NG.
4. ng prindere x 8 ore
5. radiografie abdominală la 8 ore.dacă se observă contrast în colon pe raze X sau dacă pacientul trece flatus sau scaun în timp ce NG este fixat, aceasta este o „trecere” și NG este îndepărtat și dieta este avansată. Externarea din spital se întâmplă de obicei cândva în următoarele 24 de ore., Dacă nu se observă contrast în colon sau pacientul nu tolerează 8 ore de strângere a NG sau are greață și vărsături recurente cu avansarea dietei, acesta este un „eșec” și pacientul primește o operație. Am avut un mare succes folosind acest protocol și am văzut că durata șederii noastre se îmbunătățește semnificativ, deoarece într-un fel sau altul, echipa știe în ce direcție se îndreaptă pacientul în doar câteva ore.lasă-mă să termin cu câteva perle pentru non-chirurg, deoarece îmi dau seama că majoritatea cititorilor de aici nu sunt colegii mei cu cuțite., dacă credeți că pacientul are o obstrucție intestinală, mergeți mai departe și plasați un tub nazogastric. Plasarea unui tub nu va face pacienții să vă placă, dar lăsându-i să rămână balonați și vărsături și lăsând Cascada ischemică să continue prin a nu decomprima intestinul, nu le faceți pacienților Niciun favor. Și nu așezați tubul NG silastic moale, cu alezaj mic. Nu funcționează. Lucrurile care trebuie să iasă sunt groase și urât – cum ar fi gunoi iaz, în cele mai multe cazuri – tubul mic pur și simplu nu va face treaba., Singurul lucru mai rău decât plasarea unui tub mare, rigid, NG este să explice pacientului că tubul moale „frumos” care a fost plasat inițial este ineficient și că oricum este nevoie de un tub rigid mare.
6. pacienții cu SBO pot sechestra litri și litri de lichid în lumenul intestinului. Începe niște fluide izotonice. Administrați-le în doze chirurgicale, chiar și pentru pacienții cu dializă și pacienții cu insuficiență cardiacă. Epuizarea intravasculară duce la perfuzie slabă, duce la ischemie intestinală. Putem face față excesului de lichid atunci când obstrucția este rezolvată.
7. Faceți pacientul NPO. NPO Strict., Am avut pacienți bea galoane de chips-uri de gheață în timp ce stătea în ED. Am văzut consultații pe podeaua medicamentelor unde un pacient mănâncă un cheeseburger în jurul tubului NG. Amintiți-vă de gunoi iaz. Nu adăuga la ea.
8. obțineți o opinie chirurgicală din timp. Opinia mea (desigur arogantă, puternic părtinitoare) este că SBO este o boală chirurgicală și ar trebui să fie gestionată de chirurgi, chiar și atunci când nu este necesară terapia operativă (cue atacul de e-mail de ură, bombe auto și comentarii snarky de la colegii mei chirurgi care nu sunt de acord).,

bibliografie

• Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon MP,Zielinski MD. Rolul provocării gastrografinei în obstrucția postoperatorie timpurie a intestinului subțire. J Gastrointest Surg. 2014 Februarie; 18(2):363-8. Epub 2013 Octombrie 29.
• Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon MP. Validarea prospectivă, observațională a unui model multivariat de obstrucție a intestinului subțire pentru a prezice necesitatea intervenției operative. J Am Coll Surg. 2011 Iunie; 212 (6): 1068-76. Epub 2011 31 Strica.
• Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr., Influența timpului asupra riscului de rezecție intestinală în obstrucția completă a intestinului subțire. J Am Coll Surg. 2005 Decembrie; 201 (6): 847-54.
• Sarr MG, Bulkley GB, ZUIDEMA GD. Recunoașterea preoperatorie a obstrucției strangulării intestinale. Evaluarea prospectivă a capacității de diagnosticare. Am J Surg. 1983 Ianuarie; 145 (1): 176-82.

Tag-uri: Uncategorized