piciorul diabetic este considerat una dintre cele mai semnificative complicații ale diabetului, reprezentând o problemă medicală, socială și economică majoră la nivel mondial care afectează foarte mult calitatea vieții pacientului. Riscul pentru un pacient cu diabet zaharat de a dezvolta un ulcer al piciorului este aproape de 25% 1, ceea ce duce frecvent la invaliditate și amputare a piciorului.2,3 sa estimat că la fiecare 30 de secunde un membru inferior este amputat undeva în lume din cauza diabetului.,4
legătura dintre ulcerele piciorului diabetic și amputările piciorului este incontestabilă, deoarece diabetul este cauza a aproape 50% din toate amputările netraumatice ale extremităților inferioare la nivel mondial.5 neuropatia diabetică și boala vasculară periferică sunt principalii factori etiologici ai ulcerației piciorului diabetic. Alți factori care pot acționa în combinație cu cele de mai sus sunt: trauma nerecunoscută, anomaliile biomecanice, mobilitatea limitată a articulațiilor și sensibilitatea crescută la infecții.,6
diagnosticul precoce și tratamentul eficient al ulcerației piciorului diabetic sunt esențiale pentru a evita amputarea membrelor și pentru a păstra calitatea vieții pacientului cu diabet. În consecință, trebuie conceput un plan specific de tratament în funcție de mărimea, adâncimea, localizarea ulcerului și prezența/absența infecției sau ischemiei.Evaluarea și clasificarea ulcerului piciorului evaluarea și clasificarea ulcerului piciorului diabetic sunt esențiale pentru organizarea planului de tratament adecvat și urmărirea acestuia., În ultimii ani, au fost propuse mai multe metode de clasificare a ulcerului piciorului, cu toate acestea, niciuna dintre propuneri nu a fost acceptată universal. Clasificarea Wagner-Meggitt7 se bazează în principal pe adâncimea plăgii și constă din 6 grade de rană. Acestea includ: gradul 0 (piele intactă), gradul 1 (ulcer superficial), gradul 2 (ulcer profund la tendon, os sau articulație), gradul 3 (ulcer profund cu abces sau osteomielită), gradul 4 (gangrena piciorului anterior) și gradul 5 (gangrena piciorului întreg)., Universitatea din Texas system7 clasifică ulcerele în profunzime și apoi le etapizează prin prezența sau absența infecției și ischemiei. Mai precis, gradul 0 în clasificarea sistemului Texas reprezintă un sit pre-sau postulcerativ. Ulcerele de gradul 1 sunt răni superficiale fie prin epidermă, fie prin epidermă și dermă, dar care nu pătrund în tendon, capsulă sau os. Rănile de gradul 2 penetrează tendonul sau capsula, dar osul și articulațiile nu sunt implicate. Rănile de gradul 3 pătrund în os sau într-o articulație., Fiecare grad de rană este format din 4 etape: răni curate (A), răni infectate neischemice (B), răni ischemice (C) și răni ischemice infectate (D). Clasificarea s (AD) SAD8 grade 5 ulcer caracteristici (dimensiune, adâncime, sepsis, arteriopatie, și denervare) pe o scară de 4 puncte (0-3). În mod similar, Grupul Internațional de lucru pentru piciorul Diabetic a propus clasificarea PEDIS,9 care clasifică rana pe o bază de 5 caracteristici: perfuzie (aprovizionare arterială), întindere (zonă), adâncime, infecție și senzație., În cele din urmă, potrivit Societății de Boli Infecțioase din America de orientări,10 picior diabetic infectat este subclasificate în următoarele categorii: ușoare (limitat implicarea numai piele și țesuturile subcutanate), moderată (mai extinse sau de a afecta tesuturile profunde) și severă (însoțită de semne sistemice de infecție sau metabolice instabilitate).,6
într-o abordare simplificată a clasificării clinice, ulcerele piciorului diabetic pot fi caracterizate ca neuropatice, ischemice sau neuroischemice, în funcție de modul în care complicațiile precum neuropatia periferică și boala arterială afectează etiologia ulcerului.,11
Alți factori importanți care trebuie să fie luate în considerare sunt: rana dimensiune și profunzime, prezența de broșuri sinusurilor sau de sondare la os, cantitatea de țesut de granulație, cantitatea de fibroase sau dysvascular țesut, tipul și cantitatea de drenaj, cantitatea de hipercheratozice țesut în jurul rănii, și semne de infecție, cum ar fi eritem, edem, miros, sau senzație crescută de căldură.6
dimensiunea și adâncimea plăgii trebuie documentate la vizita inițială și la fiecare vizită ulterioară.,12 zona plăgii poate fi măsurată în mai multe moduri și include trasări inscripționate pe acetat clar, fotografii digitale calibrate sau măsurarea directă a lungimii și lățimii maxime cu o riglă mică sau un mâner al lamei bisturiului. Adâncimea plăgii poate fi determinată utilizând o sondă sterilă sau un aplicator steril cu vârf de bumbac în partea cea mai adâncă a plăgii. Aceste măsurători oferă baza pentru estimarea progresiei contracției și umplerii plăgii și, mai important, eficacitatea tratamentului curent.,6
țesutul prezent la baza plăgii poate oferi o multitudine de informații privind vascularitatea și posibila prezență a infecției. În mod ideal, o rană sănătoasă și bine perfuzată demonstrează un pat granular roșu care sângerează bine cu debridarea. O rană cu țesut fibrotic sau necrotic abundent sau o rană cu aspect uscat deshidratat poate indica o perfuzie vasculară afectată (Figura 1). într-un astfel de caz, este necesară o intervenție chirurgicală eficientă de revascularizare înainte de inițierea oricărui tratament de îngrijire a rănilor.,6
rănile plantare sunt de obicei cauzate de traume repetitive, cronice, cu viteză redusă la un picior diabetic neuropatic, insensibil. Senzația redusă poate afecta substanțial percepția pacientului asupra atingerii, presiunii profunde, temperaturii, vibrațiilor și poziției articulare, făcând piciorul susceptibil la dezvoltarea ulcerului neuropatic. Deteriorarea mecanică a țesuturilor slab perfuzate din cauza bolii vasculare periferice cauzează de obicei ulcere ischemice.6 reducerea traumei repetitive este esențială pentru a promova vindecarea adecvată a ulcerelor piciorului plantar., Examinarea țesutului din jurul plăgii poate determina eficacitatea Protocolului de descărcare a plăgii. Prezența țesutului gros, hiperkeratotic în jurul plăgii indică o descărcare inadecvată a presiunii.6,13
Pietre de temelie de tratament
debridare. Debridarea este recunoscută pe scară largă ca fiind una dintre cele mai importante tehnici în pregătirea patului rănilor. În afară de îndepărtarea tuturor țesuturilor neviabile, debridarea rănilor promovează, de asemenea, eliberarea factorilor de creștere care contribuie la vindecarea mai progresivă a rănilor., În plus, elimină țesutul neviabil sau infectat și stimulează ceea ce ar fi putut fi o margine a plăgii care nu a fost anterior.
debridarea plăgii vizează îndepărtarea completă a tuturor țesuturilor necrotice, disvasculare și neviabile, pentru a obține un pat de rană roșu, granular (Figura 2). În cazul în care se suspectează ischemia, debridarea agresivă trebuie amânată până când se obține o examinare vasculară și, dacă este necesar, se finalizează o procedură de revascularizare.6,13
În prezent, cele mai utilizate metode de debridare a plăgilor sunt: chirurgicale (ascuțite), autolitice, chimice, mecanice și biologice., Autolytic, chimice și metode chirurgicale elimina în principal țesutul necrotic (selectiv debridare), întrucât metodele mecanice elimina atât de necroză și țesut viabil (neselective debridare).
debridare Sharp. Tehnica Sharp pentru debridarea plăgii este cea mai eficientă și este utilizată în mod obișnuit atunci când o rană are o cantitate semnificativă de resturi necrotice sau țesut infectat. Tehnica Sharp este realizată folosind instrumente chirurgicale. Debridarea ascuțită este avantajoasă pentru clinician, deoarece el sau ea poate evalua dimensiunea și severitatea plăgii., Debridarea ascuțită este considerată standardul de aur pentru debridarea ulcerelor piciorului diabetic.14 În plus, medicul care utilizează această tehnică este capabil să obțină țesut pentru cultură atunci când se suspectează infecția țesuturilor profunde sau osteomielita.
folosind o lamă de bisturiu cu vârful îndreptat într-un unghi de 45 de grade, toate țesuturile neviabile pot fi îndepărtate până când se produce un pat de ulcer hemoragic sănătos cu farfurizarea marginilor plăgii. Alternativ, se poate utiliza un clește de țesut (Figura 3)., Persoanele instruite care sunt capabile să o efectueze în siguranță și cu traume minime la țesuturile vitale ar trebui să efectueze metoda ascuțită de debridare. Debridarea ascuțită poate fi efectuată în setarea biroului pe piciorul insensibil. Cu toate acestea, dacă debridarea este extinsă sau senzația la nivelul piciorului este intactă, debridarea ascuțită trebuie efectuată în sala de operație sub anestezie adecvată și în condiții sterile., În cele din urmă, în cazul în care infecția a distrus funcția piciorului sau dacă infecția amenință viața pacientului, poate fi necesară o amputare de ghilotină pentru a permite controlul prompt al infecției cu închiderea definitivă ulterioară.14
în mod ideal, tratamentul ulcerului ar trebui să minimizeze pierderea țesutului, să păstreze funcția optimă a piciorului și să evite deformările care ar putea duce la ulcerații recurente. Tratamentul optim ar trebui să recunoască, de asemenea, potențialul de revascularizare pentru a asigura vindecarea. Experiența chirurgului în acest domeniu și suportul chirurgiei vasculare sunt importante pentru a obține rezultate optime.,14
debridare enzimatică. Enzimatice debridare implică utilizarea de agenți topici care degradează țesutul necrotic prin enzime proteolitice cum ar fi papaina, colagenaza, fibrinolysin-DNase, papaina-uree, streptokinaza-streptodornase, și tripsină. Acești agenți sunt de obicei aplicați o dată pe zi pe ulcerul care este apoi acoperit cu un pansament ocluziv. Studiile privind eficacitatea clinică a acestor medicamente au raportat rezultate variabile., În timp ce numărul de studii clinice mari finalizate până în prezent este mic, se pare că utilizarea acestor agenți nu oferă beneficii suplimentare în comparație cu tratamentul terapeutic standard.15,16 astfel, indicațiile pentru utilizarea lor sunt limitate și, în general, indicate pentru a înmuia încet escarele mari sau ulcerațiile de decubit debride în membrele senzoriale și în rănile cu perfuzie arterială marginală. Eschars poate fi crosshated cu o lamă de bisturiu pentru a crește eficacitatea acestor agenți. Dezavantajele principale pentru utilizarea acestor agenți sunt procesul îndelungat și costul ridicat al acestora.,17
debridarea Mecanică slăbește ușor și îndepărtează praful de pe patul plăgii. Cea mai simplă formă a acestei tehnici este aplicarea tifonului salin umed-uscat. După ce pansamentul umed de tifon este aplicat pe patul plăgii și lăsat să se usuce, resturile necrotice devin încorporate în tifon și sunt îndepărtate mecanic din patul plăgii atunci când tifonul este îndepărtat., Deși aceasta este o tehnică ieftină și relativ simplă, poate elimina atât țesutul viabil, cât și cel neviabil, provocând durere în piciorul sensibil; prin urmare, utilizarea sa este de obicei rezervată tratamentului rănilor mai mari, Extrem de exudative. Utilizarea acestei metode în răni mici este minimizată în umezirea escarelor necrotice care facilitează îndepărtarea lor.18
recent, au fost raportate atât mijloace istorice, cât și noi de debridare a rănilor., Reapariția terapiei cu viermi pentru debridarea țesutului necrotic, scăderea încărcăturii bacteriene și stimularea vindecării rănilor au recăpătat Popularitate pentru utilizarea pe rănile care nu se vindecă. Deși mai multe studii clinice recente au arătat că terapia cu vierme este eficientă în tratamentul ulcerelor piciorului diabetic și a ulcerelor de presiune care nu răspund la terapia convențională,19-21 în Statele Unite, această terapie nu a fost pe deplin îmbrățișată de comunitatea medicală, în principal datorită costului ridicat al viermilor de grad medical., Utilizarea de ceață cu ultrasunete cu energie redusă (MIST™, Celleration Inc, Eden Prairie, Minn) a fost susținută pentru debridarea ulcerelor piciorului diabetic.22 această metodă de debridare a rănilor continuă să fie supusă atât cercetării clinice, cât și științifice.reducerea presiunii asupra ulcerelor, denumită în mod obișnuit descărcare, ar trebui să fie întotdeauna o parte a planului de tratament pentru ulcerele piciorului plantar. După cum sa discutat anterior, ulcerațiile apar în zonele de înaltă presiune ale piciorului insensat. Multe metode au fost folosite pentru a reduce presiunea piciorului cu succes diferit., Cele mai populare metode includ turnarea totală a contactului, jumătățile de încălțăminte, pietonii cu picioare scurte și pansamentele din spumă felted.
turnarea totală a contactului a fost considerată cea mai eficientă metodă de descărcare a ulcerelor piciorului diabetic, măsurată prin rata de vindecare a rănilor.23 această metodă terapeutică implică utilizarea unei tencuieli bine turnate, cu căptușeală minimă, care are ca rezultat o distribuție egală a presiunii pe întregul membru. Această metodă permite pacientului să se miște în timpul tratamentului și sa dovedit a fi de ajutor în controlul edemelor, care este legat de afectarea vindecării.,24 distribuțiile totale de contact au succes atunci când sunt aplicate corect și schimbate cel puțin săptămânal.25 un factor care contribuie la succesul lor este incapacitatea pacientului de a îndepărta cu ușurință distribuția. Dezavantajele includ abilitatea considerabilă și timpul necesar pentru aplicare, Posibilitatea leziunilor secundare ale pielii datorate iritației exprimate și incapacitatea de a evalua rana zilnic (Figura 4)., La Scotchcast boot este o abordare alternativă la contact total exprimate tehnica pe care este construită dintr-un bine căptușit ipsos boot cut departe la gleznă și este proiectat pentru a fi îndepărtat prin tăiere departe de aruncat peste regiunea dorsală a piciorului. Ferestrele sunt tăiate sub ulcer, iar cizma este purtată cu o sandală turnată pentru a crește mobilitatea, protejând în același timp ulcerul de orice presiune.
datorită dezavantajelor semnificative asociate cu distribuția totală de contact, puțini clinicieni folosesc această tehnică., Dispozitivele disponibile în comerț, cum ar fi jumătate de pantof și picior scurt walker, sunt mai frecvent utilizate. Ambele dispozitive sunt relativ ieftine, ușor de utilizat și ușor acceptate de pacient. Cu toate acestea, reducerea presiunii este semnificativ mai mică în comparație cu turnarea totală a contactului, iar conformitatea pacientului nu poate fi asigurată deoarece dispozitivele sunt detașabile.26
pansamente din spumă Felted sunt dispozitive de descărcare acomodative de modă dintr-un tampon de spumă de pâslă, cu o deschidere peste ulcerație, care permite reducerea presiunii personalizate., Tamponul este în general atașat prin bandă sau ciment de cauciuc aplicat direct pe pielea pacientului, ceea ce împiedică migrarea tamponului și asigură un grad de conformitate a pacientului. Îngrijirea rănilor și evaluarea rănilor pot fi efectuate prin deschidere (Figura 5). Spuma de pâslă este adesea folosită împreună cu un pantof chirurgical sau o jumătate de pantof și trebuie schimbată la fiecare 10-14 zile pentru a asigura integritatea pansamentului. Pansamentele din spumă de pâslă, în combinație cu un pantof chirurgical sau o jumătate de pantof, s-au dovedit a fi mai eficiente în reducerea presiunii în comparație cu un picior scurt sau o jumătate de pantof singur.,27
indiferent de tehnica utilizată pentru descărcare, pacienții cu ulcere diabetice ale piciorului trebuie sfătuiți să-și reducă activitatea de zi cu zi până când ulcerul s-a vindecat complet. Pacienții sunt, de obicei,mai puțin activi în mulajele totale de contact decât în pantofii de vindecare, 28 probabil datorită volumului și greutății dispozitivului care nu se poate detașa. Activitatea crescută, cu o sarcină cumulativă de presiune ridicată, poate întârzia sau preveni vindecarea ulcerului.29,30
tratamentul infecției
un ulcer diabetic al piciorului servește ca un portal de intrare pentru bacterii decât poate duce la infecția rănilor., Diagnosticul infecției se bazează în primul rând pe aspectul clinic și semne precum eritem, edem, durere, sensibilitate și căldură. Nivelurile ridicate de bacterii (≥1 x 106 CFU / g de țesut) împiedică procesele de vindecare a rănilor și vindecarea spontană obdurată și eventuala închidere chirurgicală a ulcerelor diabetice.31 severitatea infecției poate varia de la o celulită superficială (Figura 6 și 7) până la un abces profund sau fasciită necrozantă (figura 8) cu toxicitate sistemică., Trebuie avut grijă să se diagnosticheze și să se trateze suficient infecțiile, deoarece celulita ușoară poate progresa rapid la o infecție amenințătoare a membrelor dacă este lăsată netratată.6
instrumente de Diagnostic, cum ar fi culturi, radiografii sau alte tehnici imagistice mai avansate pot fi utile în diagnosticul și progresia tratamentului ulcerelor piciorului diabetic. Atunci când se suspectează o infecție clinică, culturile prelevate din zona plăgii ar putea fi utile în determinarea terapiei antibiotice adecvate., Deși cele mai frecvente infecții se datorează cocilor gram-pozitivi aerobi și organismelor gram-negative aerobe, organismele anaerobe sunt adesea izolate. Ulcerele neinfectate clinic nu trebuie cultivate, deoarece organismele recuperate vor conține numai floră colonizatoare. Terapia empirică cu antibiotice trebuie inițiată și revizuită, dacă este necesar, odată ce se obțin rezultatele culturii.6
imagistica radiografică a piciorului infectat poate dezvălui densitatea crescută și îngroșarea grăsimii subcutanate, împreună cu estomparea planurilor de grăsime vizibile de obicei.,32 prezența modificărilor osoase, cum ar fi reacția periostală, distrugerea oaselor corticale și osteopenia focală, poate sugera prezența osteomielitei. Cu toate acestea, aceste modificări devin evidente numai după ce osteomielita a fost prezentă timp de 10-14 zile, iar pierderea osoasă poate ajunge la aproape 50% înainte de a fi recunoscută.33 tehnici avansate de imagistică, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată, pot ajuta la diagnosticarea exactă a osteomielitei și la detectarea formărilor de abces.,
tratamentul ulcerelor infectate necesită terapia antibiotică adecvată, împreună cu debridarea diligentă a tuturor țesuturilor necrotice și drenajul colecțiilor purulente (figurile 9 și 10). Selecția antibioticelor ar trebui să ia în considerare cel mai probabil microorganism(microorganisme) cauzal (e), recunoscând, de asemenea, toxicitatea potențială a agenților. În piciorul diabetic, bacteriile cel mai probabil responsabile de infecțiile care nu amenință membrele sunt stafilococi și streptococi, în timp ce infecțiile care amenință membrele sunt, în general, o consecință a unei infecții polimicrobiene.,34
selecția empirică a antibioticelor trebuie să se bazeze pe agenții patogeni bacterieni suspectați, precum și pe agenții patogeni rezistenți anticipați care ar fi putut fi selectați în timpul spitalizărilor anterioare (Tabelul 1). la instituția autorilor, prevalența Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este ridicată. Prin urmare, pacienții cu ulcer diabetic infectat și antecedente de infecție cu stafilococ rezistent sunt plasați empiric pe antibiotice. Selecția antibioticelor ar trebui să reducă la minimum toxicitatea și să fie rentabilă., Terapia antimicrobiană cu spectru larg ar trebui să înceapă empiric cu reevaluarea după obținerea rezultatelor culturii și sensibilităților. Regimurile de tratament ar trebui apoi simplificate pe baza datelor de cultură.
celulita ușoară poate fi tratată cu terapie antibiotică orală pe bază de ambulatoriu. De mult timp a fost acceptat faptul că infecțiile piciorului diabetic sunt polimicrobiene. Cu toate acestea, în infecțiile ușoare, cele mai frecvente organisme cauzale sunt cocci Gram-pozitivi. Prin urmare, terapia empirică poate fi adecvată cu un inhibitor de cefalosporină sau beta-lactamază de primă generație.,
infecțiile Moderate până la mai severe se caracterizează prin eritem care depășește marginile plăgii cu 2 cm. Pot fi prezente descărcări purulente și simptome constituționale asociate de febră și frisoane. Aceste infecții severe sunt de obicei polimicrobiene și necesită spitalizare și tratament cu antibiotice intravenoase (IV). În instituția autorilor, terapia empirică constă în vancomicină, levofloxacină și metronidazol. Această combinație de antibiotice acoperă întregul spectru de organisme infecțioase potențiale și poate fi ajustată în urma rezultatelor culturii.,
durata terapiei antimicrobiene pentru infecții severe ale țesuturilor moi ale piciorului se bazează pe răspunsul la antibiotice și îngrijirea rănilor. Un curs de terapie de 2 săptămâni este frecvent utilizat de majoritatea medicilor; cu toate acestea, infecțiile recalcitrante pot necesita cursuri mai lungi. Osteomielita este cel mai bine tratată prin îndepărtarea osului infectat care este urmat cu 2-4 săptămâni de terapie cu antibiotice.
odată ce dovezile de infecție au fost rezolvate, antibioticele pot fi întrerupte chiar dacă ulcerul nu s-a vindecat complet. Continuarea antibioticelor dincolo de acest punct nu a demonstrat niciun efect asupra vindecării rănilor.,35,36
eficacitatea antibioticelor este strâns legată de starea vascularizării piciorului. Astfel, alimentarea cu sânge a piciorului duce la o distribuție inadecvată a antibioticelor, ceea ce duce la o întârziere semnificativă în controlul infecțiilor; prin urmare, tratamentul antibiotic adecvat trebuie combinat cu toate procedurile de revascularizare necesare pentru a restabili perfuzia de sânge la picior. îngrijirea rănilor utilizarea asiduă și eficientă a pansamentelor este esențială pentru a asigura gestionarea optimă a ulcerelor piciorului diabetic., Conceptul de mediu curat și umed de vindecare a rănilor a fost acceptat pe scară largă. Beneficiile acestei abordări includ prevenirea deshidratării țesuturilor și moartea celulelor, accelerarea angiogenezei și facilitarea interacțiunii factorilor de creștere cu celulele țintă.37 În plus, s-a constatat că pacienții prezintă mai puțin disconfort cu pansamentele umede pentru răni.6 noțiunea că un mediu umed al plăgii crește riscul de a dezvolta o infecție pare a fi nefondată., Deși multe produse de îngrijire a rănilor sunt disponibile pe piață care promovează vindecarea rănilor umede, tifonul salin normal umed până la uscat rămâne standardul de îngrijire.
conceptul de pregătire a patului rănilor reprezintă o nouă direcție în gândirea îngrijirii rănilor. Pregătirea patului de rană vizează în principal crearea unui pat de rană sănătos prin gestionarea încărcăturii bacteriene și a nivelului de umiditate din interiorul plăgii. Pregătirea patului plăgii are ca scop practic transformarea mediului molecular și celular al unei plăgi cronice în cel al unei plăgi acute de vindecare.,
debridare Chirurgicala este considerat a fi standardul de aur pentru rana pat de pregătire ca în mod adecvat elimină țesutul necrotic, bacteriene povară și, eventual, fenotipic celule modificate care pot interfera cu vindecarea și reduce edemul și exudate, atingerea unui curat, roșu și plăgilor granulare pat. Mulți clinicieni pledează pentru utilizarea produselor de rană antimicrobiene, cum ar fi cele care conțin argint sau iod., În ciuda utilizării pe scară largă a acestor pansamente, nu au fost efectuate studii clinice randomizate și controlate pentru a evalua eficacitatea lor clinică în prevenirea sau eradicarea infecției. În plus, studii recente au arătat că pansamente moderne, inclusiv cărbune activat, alginați, acid hialuronic, hydrofibers, hidrogeluri, hidrocoloizi, colagen, enzime proteolitice, spume, membrane semipermeabile și argint, pansamente, a prezentat rezultate similare in vindecarea ranilor de progres în comparație cu tradiționale de tifon umed tehnica.,38 cu toate acestea, în opinia autorilor, aceste produse pot fi utile în pregătirea patului rănilor pentru utilizarea produselor avansate de îngrijire a rănilor, cum ar fi echivalentele vii ale pielii. produsele avansate de îngrijire a rănilor au fost dezvoltate ca răspuns la o înțelegere îmbunătățită a integralei de vindecare a rănilor afectate în ulcerul piciorului diabetic. Defectele fiziopatologice, cum ar fi scăderea producției factorilor de creștere și inactivitatea celulară, au condus la dezvoltarea de produse care abordează aceste deficiențe., Produsele din această categorie includ factorul de creștere derivat din trombocite recombinant și înlocuitorii biologici ai pielii.
factorul de creștere derivat din trombocite uman Recombinant-BB(rhPDGF-BB) (becaplermin) este singurul factor de creștere aprobat până în prezent de US Food and Drug Administration pentru tratamentul ulcerelor piciorului diabetic. Nivelurile de PDGF s-au dovedit a fi mai mici în rănile cronice.39 administrat într-o formulă de gel concomitent cu un regim standardizat de bună îngrijire a plăgii, becaplermin gel a crescut atât incidența închiderii complete a plăgii, cât și timpul redus pentru a obține vindecarea completă a plăgii.,40 În plus, becaplermin a fost remarcat anecdotic pentru a îmbunătăți timpul de vindecare la pacientul cu insuficiență renală, unde vindecarea rănilor este deosebit de dificilă.
Living skin equivalents (LSE) sunt înlocuitori biologici ai pielii aprobați de FDA pentru utilizarea în ulcerele piciorului diabetic. În timp ce mecanismul exact de acțiune al LSE nu este complet elucidat, se crede că îmbunătățirea vindecarea ranilor este pentru că LSE umple rana cu proteinelor matricei extracelulare și, ulterior, a induce și de a exprima factori de creștere și citokine care sunt necesare pentru vindecarea ranilor., În plus, componentele matricei pot facilita în continuare recrutarea celulelor la rană, îmbunătățind repararea rănilor.41
echivalentele vii ale pielii pot fi aplicate într-un mediu semi-steril (de exemplu, setarea biroului). Baza patului plăgii trebuie pregătită pentru a stimula granularea; nu trebuie să existe țesut fibrotic sau necrotic minim. Un pansament umed, nonadherent este apoi aplicat și lăsat timp de 3-5 zile. La prima schimbare a pansamentului, prezența LSE poate fi evidentă în patul rănii41 (Figura 11).,
Avansat de îngrijire a plăgilor produse au fost criticate, deoarece acestea sunt scumpe și sunt suprasolicitate când standard de ingrijire rana tratamente, cum ar fi normal salină tifon, pansamente, oferă comparabile cu ratele de vindecare. S-a demonstrat că modificarea procentuală a zonei ulcerului piciorului la un punct de observație de 4 săptămâni este un bun indicator al vindecării rănilor la 12 săptămâni.,42 conform studiilor recente privind protocoalele bazate pe dovezi pentru tratamentul ulcerului piciorului diabetic, produsele avansate de îngrijire a plăgilor ar trebui luate în considerare în cazurile în care îngrijirea tradițională nu reușește să reducă cu 50% rana după o perioadă de tratament de 3 săptămâni.43
Presiune Negativă Rana și Terapie cu Oxigen Hiperbaric
utilizarea de presiune negativă terapia plăgilor (NPWT) dispozitive poate de util în tratamentul nonhealing răni, deoarece acestea pot reduce umflarea, elimina produse bacteriene, și trage marginile rana împreună pentru a promova închidere., Astfel, utilizarea lor trebuie luată în considerare atunci când alte tratamente nu sunt eficiente.44 în cele din urmă, terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT) poate fi benefică, deoarece s-a dovedit că reduce ratele de amputare la pacienții cu ulcere ischemice ale piciorului diabetic.44

concluzie
ulcerele diabetice sunt răni cronice care sunt rezultatul traumei repetitive la un picior insensibil. Mai mult, caracteristicile unice ale diabetului au ca rezultat o rezistență slabă la infecții și boli vasculare periferice care îngreunează tratamentul acestor răni., Cu toate acestea, aderarea la o bună îngrijire a plăgilor principii, cum ar fi debridare agresivă a tuturor non-țesut viabil, presiune corespunzătoare descărcării, prompt tratamentul de infecție, utilizarea de pansamente umede, utilizarea judicioasă a avansat produse de ingrijire rana, și strâns control al glicemiei, poate oferi cele mai bune mijloace de tratare a acestor provocatoare de răni. În cele din urmă, este necesar să rețineți că autoevaluarea și inspecția piciorului, în special la pacienții cu diabet zaharat diagnosticat cu neuropatie periferică, sunt esențiale pentru a detecta debutul posibilelor ulcerații., Detectarea precoce și tratamentul unui ulcer diabetic pot opri dezvoltarea complicațiilor și pot salva piciorul de la posibila amputare.