Introducere

antagoniști ai Vitaminei K au fost doar anticoagulante orale pentru tratamentul tromboembolismului venos de zeci de ani, în ciuda lor imprevizibil și farmacologice lor de debut lent si offset de acțiune. Antagoniștii vitaminei K necesită monitorizare frecventă din cauza unui risc substanțial de subtratament sau supratratament.,1 Mai multe anticoagulante orale noi cu profiluri farmacocinetice și farmacodinamice mai stabile au fost autorizate pentru practica clinică sau se află în stadiul final al dezvoltării clinice. În acest moment, dabigatran (un inhibitor direct al trombinei) și rivaroxaban (un inhibitor direct al factorului Xa) sunt cei mai evaluați agenți anticoagulanți noi. Ambele anticoagulante au o interacțiune mică cu alimente sau medicamente și, prin urmare, pot fi prescrise într-o doză fixă fără a fi necesară monitorizarea frecventă.,2,3 acestea s-au dovedit a fi eficiente și sigure în studii mari în prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos (TEV) și prevenirea accidentului vascular cerebral în fibrilația atrială.4-7 acest lucru a dus la înregistrarea ambelor medicamente în Europa și Canada pentru prevenirea TEV în chirurgia ortopedică electivă. Dabigatran a fost, de asemenea, licențiat recent în Canada și Statele Unite pentru prevenirea AVC în fibrilația atrială; înregistrarea în Europa va urma probabil în curând.,8-12 pentru rivaroxaban, o depunere pentru prevenirea accidentului vascular cerebral în tratamentul fibrilației atriale a fost depusă în Statele Unite și Europa.în practica clinică, utilizarea acestor noi anticoagulante va facilita îngrijirea pacientului, deoarece proprietățile lor elimină necesitatea unor teste de laborator frecvente și ajustarea dozei. Cu toate acestea, un dezavantaj este absența unui antidot., Indiferent de timpul de înjumătățire relativ scurt al acestor medicamente, poate fi necesară inversarea imediată a efectului anticoagulant în caz de sângerare majoră sau intervenție chirurgicală de urgență. Niciun studiu la om nu a evaluat capacitatea medicamentelor prohemostatice de a antagoniza efectul anticoagulant al rivaroxaban sau dabigatran.13 Ipotetic, complex protrombinic (PCC) ar putea depăși efectul anticoagulant indus de trombina și factorul Xa inhibitori pentru că PCC conține factori de coagulare II, VII, IX și X într-o mare concentrare și, în general, îmbunătățește formarea trombinei., La animale, perfuzia cu PCC a inversat efectul rivaroxaban.14 din păcate, rezultatele pentru dabigatran nu sunt la fel de clare. Într-un model de sângerare la animale, PCC a inversat efectul dabigatran asupra parametrilor hemostatici, dar nu a avut niciun efect asupra testelor de coagulare.15 o altă metodă posibilă de inversare este dializa, deși aceasta este o procedură invazivă și împovărătoare și aproximativ o treime din dabigatran se leagă de proteinele plasmatice și, prin urmare, nu poate fi dializat.3 dializa nu este, de asemenea, adecvată pentru rivaroxaban, care este legat în proporție de 95% de proteine.,Acest studiu a evaluat posibilitatea utilizării PCC pentru a inversa efectul anticoagulant într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, încrucișat, la voluntari sănătoși care au fost tratați cu dabigatran și rivaroxaban.

metode

Proiectarea studiului

Doisprezece subiecți sănătoși de sex masculin au fost incluși în acest studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, încrucișat. Toți au dat consimțământul informat în scris, iar studiul a fost aprobat de Comitetul de etică medicală al Centrului Medical Academic din Amsterdam, Olanda., Studiul a fost înregistrat la registrul de studiu olandez (http://www.trialregister.nl; identificator, NTR2272). Cei 12 voluntari din acest studiu au primit mai întâi fie dabigatran, fie rivaroxaban, timp de 2½ zile. Ultima doză de anticoagulant a fost luată în a treia zi fără consum alimentar. În cea de-a treia zi, subiecții au fost internați în spital pentru perfuzie fie cu PCC, fie cu un volum similar de soluție salină. Sângele a fost apoi colectat până la 24 de ore după perfuzie. După o perioadă de eliminare de 11 zile, subiecții sănătoși au primit celălalt medicament anticoagulant urmând același protocol (Figura 1)., Toți voluntarii au primit compensații financiare pentru timpul petrecut în studiu. Subiecții au fost văzuți la unitatea de studiu clinic, care este o extensie a unității de îngrijire cardiacă a Centrului Medical Academic din Amsterdam. Subiecții au fost eliberați de anticoagulant, dar orbiți de placebo sau Cofact. Tehnicienii din Departamentul de Medicină vasculară experimentală au efectuat analizele de laborator și au fost orbiți de tratamentul administrat.au fost incluși voluntari sănătoși fără antecedente medicale relevante., Toți subiecții au avut hemoleucograma normală și funcția renală și hepatică normală. Toate au fost testate și s-a constatat că sunt negative pentru hepatita B și C și HIV.Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germania) și rivaroxaban (Xarelto, Bayer, Leverkusen, Germania) sunt anticoagulante orale care acționează rapid și ajung la starea de echilibru aproape imediat după inițierea tratamentului. Ambele medicamente își pierd cea mai mare parte a efectului în 24 de ore; Timpul de înjumătățire al dabigatran este de 14 până la 17 ore, iar al rivaroxaban este de 5 până la 9 ore.,17,18 Dabigatran a fost furnizat în capsule de 150 mg de două ori pe zi timp de 2½ zile, similar cu dozele utilizate pentru tratamentul ETV sau fibrilației atriale.Rivaroxaban comprimate de 20 mg au fost administrate de două ori pe zi timp de 2½ zile, un regim care este mai mare decât doza inițială pentru tratamentul ETV acută, care este de 15 mg de două ori pe zi.5 doza a fost aleasă din motive practice: comprimatele de 15 mg și 5 mg nu sunt încă disponibile.Cofact (Sanquin Blood Supply, Amsterdam, Olanda) este un PCC neactivat derivat din plasma umană., Conține o concentrație ridicată a factorilor de procoagulare II, VII, IX și X, precum și a anticoagulantelor naturale proteina C și s și antitrombina. Nu se adaugă heparină la Cofact. Activitatea specifică a Cofact se bazează pe nivelul de factor IX.20 În acest proces, o doză fixă de 50 U PCC/kg greutate corporală, a fost ales deoarece efectul anticoagulant al dabigatran, rivaroxaban și pe timp de sângerare în experimentele pe animale s-a inversat în cel mai eficient mod cu aceeași sumă (50 U/kg) de un alt PCC, Beriplex., Concentratul de complex de protrombină se administrează intravenos și orice efect anticipat se observă imediat după perfuzie.21 Cofact 500 UI a fost reconstituit cu 20 mL apă sterilă înainte de administrare.în ziua admiterii, subiecților li s-au administrat 2 catetere venoase: 1 Pentru perfuzia cu Cofact sau placebo și 1 pentru colectarea probelor de sânge. Cateterul pentru probele de sânge a fost spălat cu soluție salină, iar când s-a colectat sânge, primele 5 mL de sânge au fost aruncate., Tuburile de citrat au fost utilizate pentru probe de sânge și centrifugate la 15°C timp de 20 de minute la 1700g. plasma săracă în trombocite a fost apoi preparată și centrifugată la aceeași temperatură timp de 15 minute la 2000g și înghețată la -80°C înainte de prelucrare. S-a recoltat sânge la momentul inițial, în a treia zi de tratament anticoagulant înainte de perfuzie și la 15 minute, 30 minute și la 1, 2, 4, 6 și 24 ore după perfuzia cu Cofact sau placebo.

testele de laborator

testele de coagulare a sângelui care au demonstrat că măsoară cel mai precis efectul rivaroxaban și dabigatran au fost evaluate., Pentru rivaroxaban, timpul de protrombină (PT) este afectat într-o manieră dependentă de concentrație.16 generarea de trombină măsurată prin potențialul endogen de trombină (ETP) scade cu rivaroxaban.Pentru dabigatran s-a ales timpul parțial de tromboplastină activată (aPTT), deși curba doză-răspuns nu este liniară, iar rezultatele variază în funcție de reactiv.23 timpul de întârziere al ETP a fost utilizat, de asemenea, deoarece parametrul ETP este cel care este influențat cel mai mult de dabigatran.,24 o metodă de monitorizare mult mai precisă pentru dabigatran decât aPTT este timpul de coagulare a trombinei (TT); cu toate acestea, testul poate fi prea sensibil. Deși TT prezintă o curbă liniară doză-răspuns pentru inhibitorul direct de trombină, odată ce valorile la starea de echilibru sunt atinse, testul devine adesea prelungit incomensurabil. Prelungirea ECT cauzată de dabigatran este curbată liniar și nu depășește cuantificările măsurabile.,23

PT, aPTT și TT au fost efectuate pe un analizor automat de coagulare (Behring Coagulation System XP) cu reactivi și protocoale de la producător (Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Germania). ECT a fost realizată prin adăugarea ecarin (1.25 U/mL; Pentapharm LTD., Basel, Elveția) a plasmei și a determina timpul de coagulare cu Behring Sistemului de Coagulare., Calibrat Automat Thrombogram teste generarea de trombină în coagularea plasmei folosind o placa de microtitrare–lectură fluorometer (Fluoroskan Ascensiune, ThermoLab Sisteme, Helsinki, Finlanda) și Thrombinoscope software (Thrombinoscope BV, Maastricht, Olanda). Testul a fost efectuat așa cum este descris de Hemker et al25 și manualul Trombinoscopului., De coagulare a fost declanșată de recalcificare în prezența a 5 pmol/L recombinant uman factorul tisular (Innovin, Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Germania), 4 µmol/L fosfolipide, și 417 µmol/L Z-Gly-Gly-Arg-AMC (Bachem, Bubendorf, Elveția), un fluorogenic substrat. PTE și parametrii aferenți au fost calculați cu ajutorul software-ului trombinoscope.

analiza statistică

SPSS 16.0 a fost utilizat pentru a efectua teste t pereche cu măsuri repetate ANOVA pentru validare. Comparația dintre grupuri a fost analizată cu teste t independente., O valoare de P< 0, 05 a fost considerată semnificativă statistic. Valorile sunt prezentate ca medie±SD.în acest studiu au fost incluși Doisprezece voluntari sănătoși de sex masculin cu vârsta medie de 24±4 ani și un indice de masă corporală de 23±3 kg/m2.reacții Adverse nu au apărut complicații hemoragice majore sau relevante clinic în timpul tratamentului și nici nu au existat alte evenimente adverse grave., După îndepărtarea cateterului venos, 2 voluntari care au primit rivaroxaban și 2 care au primit dabigatran au dezvoltat un mic hematom la locul perfuziei. Alți doi subiecți care au primit dabigatran au avut sângerări gingivale; un alt subiect a suferit de o sângerare nazală, care s-a oprit spontan după 1 minut; și 1 subiect a observat că o tăietură de bărbierit a sângerat mai mult decât în mod normal. Un singur subiect a fost diagnosticat cu diabet zaharat de novo după plasmatice a fost de găsit pentru a fi lipemic în mai multe rânduri în timp ce voluntarul a postit pentru >8 ore., Testele de laborator suplimentare au arătat o creștere persistentă a trigliceridelor și o creștere a glicemiei în condiții de repaus alimentar. Testele sale de coagulare nu au fost influențate de diabet zaharat sau hipertrigliceridemie, prin urmare, nu a fost retras din studiu.

Rivaroxaban

Timpul de Protrombină

PT a fost semnificativ prelungit de rivaroxaban (15.8±1.3 față de 12,3±0,7 secunde de la momentul inițial; P<0.001). Imediat după perfuzarea PCC, PT complet normalizat (12,8±1,0 secunde; P< 0.,001), care a fost susținută timp de 24 de ore. După cum arată figura 2a, perfuzia cu soluție salină nu a inversat prelungirea PT (16,2±0,8 secunde; P=0,4), iar la 6 ore după perfuzie, PT a fost în mod clar prelungită.

Endogene Trombină Potențial

Tratament cu rivaroxaban scăzut ETP la 92±22% de la valoarea inițială până la 51±21% (P=0,002). După administrarea PCC, PTE s-a normalizat la 114(±26% (p<0,001), în timp ce perfuzia salină nu a avut efect (41±6%; P=0,2; figura 2b). Efectul PCC a persistat pentru toate măsurătorile ulterioare, în timp ce PTE a fost încă mai scăzut după 24 de ore în comparație cu valoarea inițială la subiecții cărora li s-a administrat soluție salină.,

Dabigatran

Timpul de Tromboplastină Parțial Activată

Endogene Trombină Potențial Gal Timp

Timp de Trombină

TT a fost >120 secunde în toate domeniile, cu dabigatran, limita superioară pentru TT (Figura 3B). Prelungirea a rămas incomensurabilă atât după administrarea placebo, cât și după administrarea perfuziei cu PCC (P=0,36 pentru ambele măsuri repetate ANOVA; figura 3b) timp de cel puțin 6 ore.,

Ecarin Timpul de Coagulare

Administrarea de dabigatran a prelungit semnificativ ECT de 33±1 secunde de la momentul inițial la 69±26 de secunde după 3 zile de dabigatran de admisie (P=0.002). Această prelungire nu a fost inversată prin administrarea de PCC; a crescut chiar și ușor până la 86±20 secunde (P=0,08). Același tipar a fost observat și la subiecții cărora li s-a administrat placebo (P=0, 42, PCC comparativ cu placebo; figura 3c).,dabigatran și rivaroxaban sunt 2 noi medicamente anticoagulante orale care s-au dovedit a fi sigure și eficace pentru tratamentul și profilaxia ETV și pentru prevenirea accidentului vascular cerebral în fibrilația atrială. În urma acestor rezultate, ambele medicamente au fost înregistrate pentru prevenirea TEV, în ciuda lipsei de informații privind metoda adecvată de neutralizare a activității lor anticoagulante., Rezultatele acestui studiu, primul efectuat la om, indică faptul că un PCC neactivat inversează imediat efectul dozei complete de rivaroxaban la persoanele sănătoase, dar nu și la dabigatran la doza de PCC utilizată în acest studiu.concentratul de complex de protrombină (Cofact) a fost ales ca metodă de inversare atât pentru rivaroxaban, cât și pentru dabigatran din următoarele motive. Acesta conține 4 factori de coagulare, și anume factorii II (protrombină), VII, IX și X, care stimulează formarea trombinei, ocolind astfel efectul anticoagulant al ambelor medicamente., Evaluarea inversării efectelor anticoagulante s-a bazat pe testele de coagulare care s-au dovedit a fi sensibile în studiile anterioare.Într-adevăr, rivaroxaban a influențat în mod semnificativ atât PT, cât și ETP. Pe baza acestor teste, efectul anticoagulant al rivaroxaban a fost complet inversat imediat după perfuzia cu 50 U/kg PCC la toți subiecții, efect care a persistat până la ultima măsurare după 24 de ore., Rezultate similare au fost obținute anterior pe un model de șobolan cu rivaroxaban în care timpii de sângerare mezenterici și testele de coagulare (TP) au fost măsurate după administrarea de Beriplex, un PCC. Doza de 25 U Beriplex/kg greutate corporală nu a avut niciun efect asupra timpului de sângerare, dar 50 U Beriplex/kg greutate corporală normalizat timpul de sângerare.14,21 a fost aleasă o doză de 50 U/kg, dar nu putem exclude că o doză mai mică ar fi fost suficientă. Rezultatele ETP arată o creștere în timp, sugerând probabil un surplus de generare de trombină., Cu toate acestea, aceste rezultate nu sunt observate imediat după perfuzia cu PCC și sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma eficacitatea unei doze mai mici de PCC pentru inversarea rivaroxaban.efectul anticoagulant al dabigatranului a fost monitorizat de aPTT, timpul de întârziere al ETP, TT și ECT, deoarece aceste teste păreau cele mai sensibile la inhibitorul direct de trombină. În special, TT și ECT prezintă curbe liniare doză-răspuns pentru dabigatran.Tratamentul cu Dabigatran a prelungit în mod clar timpul de întârziere aPTT, ETP, TT și ECT la toți subiecții., Administrarea ulterioară a 50 U/kg PCC nu a avut niciun efect asupra acestor teste. Într-un model anterior de sângerare a cozii de șobolan, Feiba (PCC activat) nu a avut nicio influență asupra unui aPTT prelungit de dabigatran. Cu toate acestea, Feiba a inversat prelungirea timpului de sângerare cauzată de dabigatran.15 în plus, într-un model de sângerare cu leziuni renale la iepure, Beriplex a fost capabil să inverseze în funcție de doză timpul de sângerare prelungit și cantitatea de pierdere de sânge după administrarea dabigatran.,Această discrepanță între efectul PCC asupra testelor de coagulare în plasmă și timpul de sângerare ridică întrebarea dacă testele de coagulare monitorizează în mod adecvat potențialul PCC de inversare în cazurile de sângerare asociate cu dabigatran. Testele de coagulare sunt, evident, doar markeri surogat pentru o tendință de sângerare. Pe de altă parte, modelele de sângerare la animale pot să nu fie reprezentative pentru evenimente hemoragice majore la om., Pe baza constatărilor din prezentul studiu, la doza de PCC utilizată în acest studiu, nu există dovezi care să susțină utilizarea PCC pentru a neutraliza efectul anticoagulant al inhibitorilor direcți de trombină. Problema modului în care efectul dabigatran poate fi antagonizat rămâne fără răspuns. Un posibil candidat poate fi factorul VIIa recombinant; acest agent a redus sângerarea cozii în modelul de șobolan menționat anterior cu dabigatran. Cu toate acestea, factorul Recombinant VIIa a restabilit doar parțial aPTT de la 58±8 la 27±2 secunde (aPTT inițial, 7±0,5 secunde).,15 în Plus, un studiu folosind un singur bolus de factor VIIa recombinant văzut nici o inversare efect asupra melagatran, un alt inhibitori direcți de trombină, bazat pe aPTT, ETP, și alte markerilor de coagulare.27 o limitare potențială a studiului nostru este că am folosit doar 1 doză de 1 PCC special. Aceasta nu exclude posibilitatea unei strategii alternative de inversare a tratamentului anticoagulant cu dabigatran, de exemplu prin administrarea repetată a PCC, prin administrarea factorului VIIa recombinant sau prin utilizarea unei combinații de PCC și factor VIIa recombinant., Studiile care investighează astfel de strategii de inversare pentru dabigatran nu au fost încă efectuate.

Întrucât factor VIIa recombinant avut nici o inversare efect asupra melagatran, a normalizat prelungirea testele de coagulare fi cauzate de factorul Xa inhibitori de fondaparinux și idraparinux. Deși factorul VIIa recombinant și PCC sunt procoagulante diferite, acest rezultat poate susține rezultatele noastre, arătând că inhibarea factorului Xa este mai ușor de depășit decât inhibarea trombinei.,28,29

acest studiu a fost realizat la 12 tineri voluntari sănătoși de sex masculin, iar efectul PCC sa bazat pe markeri surogat, și anume teste de coagulare. Prin urmare, extrapolarea acestor constatări în practica clinică trebuie făcută cu prudență în absența unui studiu clinic în care efectul PCC este evaluat la pacienții care sunt tratați cu aceste noi medicamente anticoagulante și dezvoltă sângerări majore sau trebuie supuși unor intervenții invazive. Nu s-au efectuat măsurători între 6 și 24 de ore după perfuzia cu PCC sau placebo., Dacă PCC a avut vreun efect de inversare pentru dabigatran în această perioadă, este posibil să fi fost omisă; în mod similar, nu a putut fi observat niciun efect de rebound asupra activității anticoagulante a rivaroxaban în aceeași perioadă. Pe de altă parte, pentru că ambele anticoagulante relativ scurt de înjumătățire (14-17 ore pentru dabigatran, 5-9 ore pentru rivaroxaban), o creștere în activitatea anticoagulantă nu este de așteptat, în această perioadă. Deoarece PCC acționează direct asupra perfuziei, orice efect tardiv asupra inversării tratamentului cu dabigatran este puțin probabil., În cele din urmă, după cum demonstrează toate cifrele, măsurătorile la 24 de ore după perfuzie sunt în conformitate cu măsurătorile anterioare.o altă limitare a acestui studiu poate fi dimensiunea redusă a populației de studiu, reprezentând o anumită variație a rezultatelor câtorva teste de coagulare. Prelungirea TT și PTE după tratamentul cu rivaroxaban a fost totuși semnificativă, la fel ca și inversarea cu PCC (Cofact). Designul dublu-orb, randomizat al studiului încrucișat poate să fi depășit o parte din această limitare.,a fost utilizată o doză relativ mare de PCC de 50 U / kg, care poate fi mai mult decât este necesar. Această doză s-a bazat pe studii la animale în care influența rivaroxaban s-a normalizat doar la 50 U/kg de Beriplex, un alt PCC.Cu toate acestea, este posibil ca dozele similare de Cofact și Beriplex să nu conducă la același efect procoagulant. Nu toate Cpc conține niveluri similare de anticoagulante a proteinei C și S. 21 Mai multe proteine C și S, ar putea duce la mai puțin formarea trombinei; în consecință, alte Cpc nu poate produce rezultate similare la o doză de 50 U/kg., Prin urmare, PCC-urile Alternative pot fi mai benefice în reversia dabigatranului decât PCC-ul utilizat în acest studiu. În plus, poate fi necesară o doză mai mică sau chiar mai mare pentru un efect comparabil în ceea ce privește reversia rivaroxaban. Cu toate acestea, este necesar un studiu comparativ direct pentru a trage concluzii clare. Creșterea generării de trombină peste valoarea inițială după perfuzia cu PCC la subiecții cu rivaroxaban poate indica, de asemenea, că este suficientă o doză mai mică., Doze similare de PCCs au fost totuși utilizate pentru inversarea antagoniștilor vitaminei K pentru o perioadă lungă de timp și mai multe studii au demonstrat siguranța și eficacitatea acestora. Efectele secundare, cum ar fi tromboza, sunt rare, iar transmiterea infecțiilor transmise de sânge nu a fost descrisă cu pregătirea modernă a acestui PCC.30

concluzii

acesta este primul studiu la om care a investigat efectul unui PCC (Cofact) pentru inversarea acestor noi medicamente anticoagulante., Cofact a neutralizat în mod clar efectul anticoagulant al rivaroxaban, un inhibitor al factorului Xa, dar nu a avut niciun efect asupra dabigatranului, un inhibitor direct al trombinei, la doza de PCC utilizată în acest studiu. Deși acest studiu poate avea implicații clinice importante, efectul PCC nu a fost încă confirmat la pacienții cu evenimente hemoragice care sunt tratați cu aceste anticoagulante.

surse de finanțare

Acest studiu a fost susținut de un grant de cercetare nerestricționat de la Sanquin, Olanda, care a furnizat, de asemenea, PCC.

Dezvăluiri

Dr. Kamphuisen a servit ca un consultant pentru Bayer, Boehringer, CSL Behring, și Ablynx și a primit inițiat de investigator granturi de cercetare de la Bayer, LeoPharma, Pfizer, și CSL Behring. Dr. Buller a servit ca consultant pentru Sanofi-Aventis, Bayer, Pfizer, Glaxo-Smith-Kline, Astellas, Boehringer-Ingelheim și Daiichi-Sankyo. Ceilalți autori nu raportează conflicte.,rezultatele pentru rivaroxaban au fost prezentate ca rezumat și poster la cea de-a 52-a reuniune a Societății Americane de Hematologie; 4-7 decembrie 2010; Orlando, FL.