discuție

liposucția nu este o procedură pentru scăderea în greutate; mai degrabă, scopul său principal este de a modela și îmbunătăți figura pacientului. Deși reducerea de grasime oferă o îmbunătățire în starea de sănătate a pacienților obezi,10,11 riscului ridicat de complicații la acești pacienți ar trebui să fie considered12 pentru că există un risc foarte ridicat asociat cu pacienții care au indici de masă corporală mai mare de 35 kg/m2.,Cele mai frecvente complicații majore care pot duce la deces la un pacient supus liposucției sunt tromboembolismul pulmonar, care reprezintă mai mult de 23% din decese.6 factorii de risc trebuie analizați pentru fiecare pacient pentru a determina riscul de tromboză venoasă profundă (TVP),15,16 pentru a atribui un protocol de profilaxie pacientului sau, dacă este necesar, pentru a amâna sau anula evenimentul chirurgical. Incidența tromboembolismului în procedurile de chirurgie plastică variază de la 0,5% la 9% în diferite studii efectuate de Societatea Americană pentru Chirurgie Plastică Estetică.,17-20 cu toate acestea, într-un sondaj efectuat în rândul membrilor acestei societăți, doar 43,7% dintre chirurgi au oferit tratament profilactic pentru TVP în liposucție, doar 60,8% oferind tratament profilactic atunci când au fost efectuate mai multe proceduri în aceeași intervenție chirurgicală.21-23 așa cum este descris de Dr. Virchow, formarea trombilor este secundară unei triade de factori—stază venoasă, leziune vasculară și hipercoagulabilitate—și numai unul dintre acești factori este necesar pentru inițierea procesului de coagulare.,24 în timpul unei proceduri chirurgicale, staza este promovată datorită anesteziei, situată într-o poziție supină (decubit dorsal) și imobilizare. Anestezia provoacă, de asemenea, deteriorarea tunica intima a venelor datorită vasodilatației și tracțiunii venelor secundare retragerii mușchilor și țesuturilor. Hipercoagulabilitatea poate fi deja prezentă la pacient, indiferent dacă este moștenită sau dobândită.21 dintre TVP asociate intervenției chirurgicale, 50% încep în timpul intervenției chirurgicale, majoritatea în venele distale ale vițelului., Dintre aceste TVP, 50% se vor rezolva spontan în 72 de ore, în timp ce 25% dintre ele se vor extinde la tromboza proximală deasupra venei popliteale, cu dovezi de embolie pulmonară în tomografie, chiar și atunci când pacientul este asimptomatic.25 perioada cu cel mai mare risc pentru un tromboembolism pulmonar fatal este între a treia și a șaptea zi după operație., Până la 2/3 din tromboembolisme sunt asimptomatice, dar 10% dintre cei cu tromboembolism pulmonar simptomatic vor muri în prima oră, perioada cu cel mai mare risc pentru un tromboembolism simptomatic fiind între a doua săptămână și 3 luni după operație.25 există mai multe ghiduri și protocoale pentru stratificarea riscului de TVP la pacienții care vor fi supuși unei intervenții chirurgicale. Ghidul lui Caprini este cel mai acceptat, cel publicat în 2005 fiind cel mai potrivit pentru clasificarea riscului de TVP la pacienții cu chirurgie plastică.,26 conform Clasificării riscului Caprini, o liposucție normală înregistrează cel puțin 2 puncte, dar acest scor este rar, deoarece mulți pacienți acumulează cel puțin 1 punct suplimentar. Prin urmare, multe liposucții au un scor minim de 3 puncte, care este considerat o intervenție chirurgicală cu risc ridicat, iar acești pacienți vor necesita profilaxie farmacologică cu heparină cu greutate moleculară mică. Profilaxia farmacologică poate începe între 6 și 12 ore după operație și poate continua timp de 7-10 zile postoperatorii. Cu toate acestea, la pacienții cu risc foarte mare de TVP, profilaxia poate dura până la 30-35 de zile.,Leziunea viscerală abdominală este o complicație semnificativă care poate provoca moartea.6 incidența perforației abdominale și a leziunilor viscerale secundare liposucției este neclară și, prin urmare, este important să se evite aceste complicații în timpul procedurilor chirurgicale.28,29 perforarea ileonului este cea mai frecventă, urmată de perforarea jejunului și a splinei și, într-o măsură mai mică, a colonului transversal, a cecului și a colonului sigmoid.30,31 factori inerenți pacientului se pot datora defectelor de perete din cauza intervențiilor chirurgicale abdominale anterioare, diastazei, herniei, obezității și altor factori., În caz de suspiciune, trebuie solicitată o ecografie abdominală pentru a identifica corect defectele și/sau punctele slabe.în timpul procedurii chirurgicale, cea mai importantă sarcină a chirurgului este de a controla canula,atât pentru infiltrare,cât și pentru aspirație, 28, 29 întotdeauna într-o direcție tangențială și cu control tactil și vizual. Este foarte important să se monitorizeze pacientul în primele ore postoperatorii, deoarece diagnosticul precoce este vital pentru tratamentul cu succes al acestei complicații., Problemele sunt suspectate atunci când se observă simptome precum dureri abdominale anormale și severe, greață și/sau vărsături persistente și absența tranzitului intestinal. Dacă se suspectează o perforație abdominală, trebuie solicitată o radiografie toracică / radiografie abdominală și tomografie abdominală-pelvină. Tratamentul trebuie să fie imediat, cu laparotomie exploratorie și gestionarea perforațiilor în funcție de locația, dimensiunea și timpul de evoluție.,28,32–35

Una dintre cele mai importante probleme este managementul de trans-chirurgicale de lichid în timpul liposuctie, ca mai multe tehnici, inclusiv infiltrare, pregătirea, și transoperative management de soluții, sunt implicate. Manipularea incorectă a lichidelor poate duce la 1 din 2 situații pentru pacient: hipovolemie atunci când înlocuirea este insuficientă sau, cel mai frecvent, supraîncărcarea fluidelor și riscul de edem pulmonar., Având în vedere că aproximativ 70-75% din soluția infiltrată este absorbită în sânge în decurs de 160 de minute după administrare, tehnica de infiltrare utilizată este importantă, la fel ca și concentrațiile de epinefrină și/sau anestezice utilizate.36-38 tehnica superwet a fost propusă ca cea mai sigură metodă.39 prin urmare, problema supraîncărcării cu lichide este cauzată în mod obișnuit de înlocuirea care este administrată transoperator., Cea mai frecventă greșeală este să uităm că aproximativ 70% din soluția infiltrată va fi absorbită în sistemul central de circulație, astfel încât înlocuirea obișnuită de către anestezist din cauza postului, traumei și sângerării, pe lângă cerințele obișnuite de întreținere, duce la supraîncărcarea fluidelor. Un studiu realizat de Rohrich și colab., în 2003,39 în care cerințele pentru înlocuirea uleiului au fost evaluate în funcție de tipul de liposuctie efectuate, a concluzionat că transoperative fluide ar trebui să fie înlocuit cu crystalloids, și volumul total administrat trebuie să țină seama de infiltrație subcutanată și intravenoasă. Prin urmare, conform acestei analize, se stabilește un raport de lichide administrate în funcție de cantitatea totală liposuctionată. Acest raport constă în înlocuirea a 1,8 ml per cc liposuctioned pentru un volum total de liposucție mai mic de 5000 cc și 1.,2 ml pe cc pentru un volum total de liposucție mai mare de 5000 cc, urmat de o întreținere de 1,6 cc/kg/oră pentru volume mai mici și 1,3 cc/kg/oră pentru volume mai mari.39,40

concentrațiile anestezicului local în soluțiile de infiltrare a liposucției au fost un subiect de dezbatere constantă. Studiile au demonstrat că lidocaina și bupivacaina, fiind foarte lipofile, au rate de absorbție mai mari de 90-99% într-o perioadă de numai 10 minute postinfiltrare.,41 cu toate acestea, datorită efectelor de diluare și acțiunii epinefrinei, care este frecvent utilizată în aceste soluții, concentrațiile plasmatice maxime sunt detectate între 8 și 18 ore pentru lidocaină și 20 de ore pentru bupivacaină.41 de asemenea, sa observat că, pentru a evita intoxicația cu aceste medicamente, concentrațiile plasmatice maxime sunt de 6 µg/ml pentru lidocaină și 3-5 µg/ml pentru bupivacaină.42 din aceste motive, complicațiile toxicității anestezice locale pot apărea până la 24 de ore după operație., Atunci când efectuați această procedură ca o intervenție chirurgicală în ambulatoriu, simptomele vor apărea în afara cadrului medical, fără detectarea precoce a complicațiilor sau atenția în timp util. Astfel, recomandăm ca pacienții să rămână internați la minimum 15-24 de ore după operație, așa cum s-a raportat în alte studii.39 de studii anterioare au susținut siguranța utilizării concentrațiilor de lidocaină între 35 și 55 mg/kg.,43,44 cu toate acestea, concentrația maximă de lidocaină aprobată de Administrația Statelor Unite pentru alimente și medicamente este de 4-5 mg/kg, care este crescută la 7 mg/kg dacă este utilizată cu epinefrină. Prin urmare, utilizarea unor concentrații mai ridicate, combinate cu absorbția de infiltrat anestezice locale și încet creșterea concentrației în plasmă, poartă un risc de intoxicație, provocând greață, vărsături, tremor, excitație, psihoze, și fasciculații musculare, ceea ce poate duce la intoxicație severă, însoțită de convulsii și stop cardiac., Vă recomandăm să aveți grijă deosebită dacă se utilizează doze mai mari, deoarece absorbția maximă atunci când este combinată cu vârfuri de epinefrină la 12 ore. Astfel, se recomandă ca acești pacienți să rămână internați și între 15 și 24 de ore după operație. Potrivit Societății Americane de Anestezie Regională și Medicina Durere orientări, management pentru inversarea intoxicație cu anestezice locale este cu o emulsie de lipide (Intralipid) ca un 1,5 ml/kg în bolus de 1 minut, urmat de o perfuzie de 0,25 ml/kg/min, care este continuată până la 10 minute după ce pacientul este stabilizat.,45

Deși cantități importante de adrenalină sunt administrate în liposuctie, o plasmă care pot fi clasificate ca toxice nu a fost identificat, deși producătorii recomandarea este să nu depășească 0,6 mg doză subcutanată, și 0,5-1 mg intravenos la fiecare 5 minute este recomandat în resuscitare evenimente.46 scopul epinefrinei este de a produce vasoconstricție și de a întârzia absorbția anestezicelor locale și, astfel, de a prelungi durata efectelor acestora., Nivelurile normale de epinefrină din sânge sunt mai mici de 100 pg / ml, cu un timp de înjumătățire foarte scurt de aproximativ 2 minute, iar nivelurile maxime de concentrație sunt observate între 2 și 4 ore după infiltrare.,47 Studii au sugerat o doză de siguranță de 1 mg de adrenalină pe litru de infiltrare, cu o limită de 10 L de infiltrare, care ar da un total de infiltrare a 10 mg de adrenalină, în cazul în care epinefrina absorbție este de doar 25-32% din doza administrată,48 și total doze de până la 7 mg epinefrină într-o singură procedură crește concentrația plasmatică de epinefrină la 3 ori concentrația normală (286-335 pg/ml). Nu s-au observat efecte secundare ale toxicității epinefrinei., Cu toate acestea, se sugerează că pacienții care sunt mai susceptibili la epinefrină sau cei cu boli cardiace nedetectate pot prezenta efecte toxice.49 deși studiile arată o siguranță relativă cu utilizarea epinefrinei în doze mari, trebuie reținut faptul că nivelurile plasmatice normale ale epinefrinei sunt triplate. Această concentrație crescută poate reprezenta un risc mare; prin urmare, recomandăm evaluarea cardiacă preoperatorie a tuturor pacienților și utilizarea controlată și moderată a epinefrinei.embolismul gras (FE) apare în până la 8.,5% dintre pacienții supuși liposucției și trebuie să diferențiem între 2 patologii: sindromul emboliei grase (FES) și macro FE. Toți pacienții care au suferit o liposucție cu un volum egal sau mai mare de 900 ml prezintă macroglobulinemie lipidică și, prin urmare, sunt susceptibili la FES. În Fe, fragmentele macroscopice de țesut gras sunt cauza tromboembolismului pulmonar și pot fi sau nu asociate cu FES.50,51 cauza prezenței de grăsime microembolisms in sange dupa liposuctie este trauma țesuturilor moi și a vaselor de sânge din zona tratată., FES este un sindrom de severitate variabilă și este identificabil prin semnele și simptomele sale. Debutul este de obicei gradual, cu implicare respiratorie, neurologică și cutanată, care, în medie, sunt prezentate între 48 și 72 de ore după evenimentul declanșator. Cea mai acceptată teorie a etiopatogeniei FES este leziunile endoteliale pe pereții capilarelor mici datorită prezenței acizilor grași liberi în sânge, care sunt foarte iritanți.52 hidratarea adecvată este indicată ca factor care protejează împotriva apariției FES.,53 există mai multe teorii asociate cu FES, teoria hipovolemiei fiind cea mai acceptată în ceea ce privește procedura de liposucție, deoarece predispune pacientul la stază circulatorie și la formarea de microagregate.4 exterior de grăsime microembolisms oferă o suprafață pentru care aceste microaggregates și trombocitelor activate pot adera, provocând o macroscopice (> 3 cm) embolie, care poate produce o obstrucție mecanică.,Decompensarea hidroelectrolitică predispune pacientul la FES, acesta fiind un motiv în plus pentru care este important să se mențină un echilibru adecvat al fluidelor și să se monitorizeze semnele vitale în primele ore postoperatorii ale pacientului după liposucție. Cauza principală a FE este traumatisme directe la mediu și/sau de calibru mare, nave, care pot apărea în timpul liposuctie procesul în sine sau din cauza lipoinjection proces, o procedură care este de obicei efectuată concomitent cu liposuctie, așa cum am discutat în articolul de Cardenas-Camarena et al.,55 în 2015, în care au fost analizate decesele secundare lipoinjecției gluteale; această procedură reprezintă un risc grav de FE. Au fost făcute recomandări, inclusiv infiltrarea cu canule mai mari de 3 mm în diametru, efectuarea infiltrării ușor și evitarea abordărilor riscante, cum ar fi cutele subgluteale. Injecția intramusculară profundă este cel mai important factor de risc care favorizează apariția unui FE, pentru care, din păcate, prognosticul este aproape întotdeauna fatal.40