rezumat

prezentăm cazul unei doamne de 27 de ani care a fost văzută în clinica de infertilitate cu antecedente de infertilitate secundară cu o durată de un an. Ea a avut o histeroscopie și Mirena inserție pentru perioade grele. Corzile bobinei nu au fost găsite de GP în timpul primei verificări a bobinei la șase săptămâni după introducere. O scanare cu ultrasunete pelviană nu a arătat nicio bobină și nu a fost investigată în continuare cu un posibil diagnostic de expulzare a bobinei., La un an după aceea, a fost văzută în clinica de infertilitate. Investigațiile inițiale au relevat anovulația, iar HSG a localizat bobina pentru a fi extrauterină. Mirena a fost îndepărtată laparoscopic și la o lună după îndepărtarea pe care a conceput-o. În prezent este însărcinată. Acest caz evidențiază efectul bobinelor extrauterine mirena asupra fertilității, determinând eventual niveluri plasmatice mai mari de levonorgesterol și rezultând suprimarea ovulației. Îndepărtarea laparoscopică a bobinei mirena poate ajuta la restabilirea fertilității.

1., Raport de caz

prezentăm cazul unei doamne de 27 de ani care a fost văzută în clinica de infertilitate cu antecedente de infertilitate secundară de o durată de un an. IMC ei a fost de 32. A avut doi copii născuți prin naștere vaginală, iar ultima naștere a fost acum cinci ani. După aceea, a fost investigată pentru perioade grele și incontinență de stres și a suferit histeroscopie, inserție Mirena, TVT secure și reparații posterioare în aceeași zi., În timpul primei verificări a bobinei cu medicul general (GP) la 6 săptămâni după inserție, șirurile bobinei nu au fost văzute și, prin urmare, a fost aranjată o scanare cu ultrasunete. Bobina Mirena nu a fost văzută pe Scanare și s-a crezut că este expulzată. Nu a fost aranjată nicio anchetă suplimentară.aproximativ un an și jumătate după care a fost văzută în clinica de infertilitate. Ea a dat o istorie de câteva luni de utilizare implanon pentru contracepție înainte de întreruperea și încercarea de concepție., Ea a avut cicluri neregulate variind de la intervale de 4 până la 8 săptămâni și nu a avut antecedente de sângerare intermenstruală sau postcoitală. Frotiurile de col uterin au fost normale și au avut un episod anterior de CIN3 în urmă cu nouă ani tratat cu LLETZ. A existat un istoric de infecții cu chlamydia și herpes tratate în trecut. Ea a avut o problemă medicală de bătăi cardiace ectopice din cauza stării cardiace moștenite a sindromului QT lung pentru care a avut un defibrilator cardioverter implantabil (ICD) introdus acum cinci ani. Aceasta a fost diagnosticată în urma investigațiilor privind moartea subită cardiacă a fratelui ei., Era nefumătoare și avea 18 unități de alcool pe săptămână. Partenerul ei actual avea 34 de ani și era în formă și bine, fără o istorie semnificativă din trecut. El a născut un copil în relația sa anterioară.rezultatele examinării clinice a cuplului au fost normale. Investigațiile inițiale efectuate au evidențiat o fază foliculară normală, prolactină serică normală și progesteron seric de fază luteală de 28,9 indicând anovulație sau ovulație limită. Analiza materialului seminal a fost normală., O histerosalpingogramă a fost aranjată pentru a verifica permeabilitatea tubară și a relevat că ambele tuburi sunt brevetate și găsirea unei bobine deplasate în afara uterului în cavitatea abdominală.

cuplul a fost revizuit cu rezultatele investigației și Doamna a fost consiliată cu privire la o laparoscopie și recuperarea bobinei extrauterine Mirena cu care a fost de acord. Ea a fost sfătuită să oprească componenta de tahicardie a ICD înainte de procedura operativă. În timpul laparoscopiei, bobina a fost văzută în punga lui Douglas și nu s-au observat aderențe., Uterul a fost de dimensiuni normale și au existat dovezi de perforație fundal vechi. Ambele tuburi și ovare au fost normale în aparență.o urmărire a fost aranjată în clinica de infertilitate trei luni mai târziu. Înainte de aceasta, ea a confirmat că a avut o sarcină pozitivă la o lună după îndepărtarea bobinei Mirena.

ea a fost trimisă la Clinica de sarcină cu risc ridicat pentru urmărire, având în vedere că are un defibrilator cardiac și istoric anterior de TVT. Sarcina ei progresează fără probleme și în prezent este însărcinată cu 25 de săptămâni.

2., Revizuirea literaturii

contracepția intrauterină este o metodă foarte eficientă de control al nașterii. Sistemul intrauterin Mirena levonorgestrel (LNG IUS) a fost licențiat în Marea Britanie ca contraceptiv din mai 1995. Este un cilindru de polimer montat pe un cadru în formă de T și acoperit cu o membrană de control al vitezei de eliberare care eliberează 20 micrograme/24 h de levonorgestrel. Cele mai remarcabile caracteristici ale LNG IUS sunt eficacitatea contraceptivă ridicată și reducerea fluxului sanguin menstrual. Este aprobat pentru utilizare de 5 ani., Nici un mod unic de acțiune nu poate explica eficacitatea contraceptivă. Endometrul devine subțire și inactiv, iar mucusul cervical devine slab și vâscos. Deși ovulația poate fi perturbată într-o oarecare măsură, producția de estradiol continuă în mod normal. După îndepărtarea IUS, fertilitatea normală este redobândită după câteva luni, cu un procent aproape normal de 80% dintre femeile capabile să conceapă în termen de 12 luni. Același lucru este demonstrat în raportul nostru de caz în care Doamna a realizat concepția la două luni după îndepărtarea bobinei Mirena.,IUS deplasate pot fi asimptomatice, dar mai frecvent, pacienții se plâng de sângerări neregulate, dureri pelvine sau crampe, dispareunie, secreții vaginale sau siruri de caractere absente. Dacă șirurile nu sunt vizibile, explicațiile posibile ar putea fi că IUS este intrauterin cu corzi rupte sau înfășurate în colul uterin, expulzarea care este neobservată sau perforarea uterină și migrația extrauterină.expulzarea dispozitivului contraceptiv intrauterin (IUCD) este un eveniment rar care apare mai des în primul an de utilizare la aproximativ 6% folosind LNG IUS sau Mirena ., Un studiu retrospectiv de cohortă a comparat rata de dislocare a DIU Multiload 375 (ML 375) și a LNG IUS la 214 femei (107 subiecți cu fiecare IUCD) și a constatat un număr semnificativ mai mic de dislocări la utilizatorii LNG IUS. Expulzarea anterioară a fost asociată cu un risc semnificativ mai mare de reexpulsie în ambele grupuri IUCD. Există puține dovezi cu privire la factorii de risc pentru expulzarea LNG IUS. Rata de expulzare pentru LNG IUS a fost raportată a fi ușor crescută la femeile cu vârsta sub 25 de ani ., un ultrasunete ar trebui să fie solicitat pentru a detecta un IUS rătăcit și pentru a confirma locația corectă a acestuia în uter. Detectarea exactă cu ultrasunete a unui IUCD și poziția acestuia depinde de o varietate de factori. Acestea includ lucruri precum tipul de IUCD (cupru, hormonal sau inert), prezența anomaliilor sau cicatricilor uterine, un uter retrovertit și alte caracteristici ale pacientului care pot interfera cu calitatea imaginii . În plus, ecografia este întotdeauna dependentă de operator, iar interpretările pot varia în funcție de experiența clinică a sonografului., Sonografia este, de asemenea, importantă în evaluarea complicațiilor IUCDs, incluzând o poziție scăzută, infecția asociată, migrarea miometrială, perforația uterină și sarcina intrauterină sau extrauterină asociată. Dacă se știe că un IUCD este prezent, dar nu este vizualizat sonografic, radiografia simplă este utilă în evaluarea locației. Un raport de caz a concluzionat că utilizarea judicioasă a radiografiei abdominale poate duce la detectarea precoce a IUS migrat și la eliminarea accelerată. Rareori, histeroscopia și laparoscopia sunt necesare pentru localizare.,o complicație potențial gravă este perforarea uterului, cu incidență raportată de 0,5-1/1000 inserții . Un studiu efectuat în Olanda s-a concentrat pe perforațiile uterine cu un LNG IUS și a raportat o incidență estimată de cel puțin 2, 6 la 1000 de inserții. Acest studiu a concluzionat că perforațiile sunt semnificativ subreportate, iar ratele reale de perforare sunt probabil mai mari . Riscul de perforare poate fi crescut la femeile care alăptează, la femeile cu uter retrovertit fix și în perioada postpartum., Pentru a reduce riscul de perforare postpartum, inserția Mirena trebuie amânată cu cel puțin 6 săptămâni după naștere sau până când involuția uterină este completă .după perforare, dispozitivele au fost găsite în diferite locații din pelvis și abdomen. Migrația extrauterină a unui dispozitiv intrauterin poate pune viața în pericol și necesită intervenție chirurgicală și tratament emergent . Detectarea întârziată a perforației poate duce la migrarea în afara cavității uterine, aderențe, peritonită, perforații intestinale, obstrucție intestinală, abcese și eroziunea viscerelor adiacente., Migrarea potențială a unei IUCD și perforarea uterină rezultată trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al oricărei femei care utilizează acest tip de contracepție care prezintă dureri abdominale. Mai des, ele pot avea o prezentare mai subtilă și au doar o ușoară sensibilitate la examinare. Prin urmare, este important ca medicul să obțină un istoric complet și un examen fizic și să includă aceste complicații pe lista lor de diagnostice potențiale . Nu s-a dovedit că este indicată eliminarea unui IUCD deplasat asimptomatic (nici medicamentat, nici nemedicalizat)., În prezent, pare rezonabil să nu se intervină chirurgical la pacienții asimptomatici cu DIU intraabdominal după perforare . Această constatare este contrară recomandării Facultății de sănătate sexuală și reproductivă, care recomandă recuperarea chirurgicală a unui dispozitiv extrauterin . Aceasta sugerează că simptomele, vârsta și istoricul medical al pacientului trebuie luate în considerare, deoarece beneficiile intervenției chirurgicale ar trebui să fie echilibrate împotriva riscurilor. Dacă femeia este asimptomatică, DIU intra-abdominal poate fi îndepărtat prin laparoscopie, în conformitate cu orientările actuale., Cu toate acestea, dacă ar fi necesară o laparotomie, trebuie luată în considerare morbiditatea și mortalitatea pe care aceasta le-ar provoca . Pe baza raportului nostru, sugerăm că IUS extrauterină poate fi un factor implicat în sângerarea anormală a femeilor și poate interfera cu ovulația. În cazurile de infertilitate, ar părea foarte rezonabil să se efectueze îndepărtarea laparoscopică.un studiu recent efectuat la Centrul de farmacovigilență din Olanda a raportat că 8,5% din perforațiile uterine sunt detectate la momentul inserției., Studiul a concluzionat că perforațiile uterine pot fi asimptomatice și pot rămâne nedetectate mult timp după introducerea DIU. Durerea abdominală, vizitele de control/control sau modificările modelelor de sângerare sunt declanșatoare pentru detectarea perforației și, prin urmare, trebuie luate în serios.DIU extrauterin, inclusiv Mirena și bobinele de cupru, au potențialul de a provoca aderențe. Un studiu a evaluat opt cazuri de DIU dislocate și la laparoscopie toate au evidențiat aderențe peritoneale locale ușoare între omentum și organele pelvine., Potențialul aderențelor peritoneale ale LNG-IUS s-a dovedit a fi scăzut, similar cu cel al DIU care poartă cupru și nu a existat nicio diferență în apariția peritoneului în prezența fie a unui DIU de cupru, fie a unui LNG-IUS. Din experiența autorilor, aderențele nu sunt o constatare comună.

un raport de caz anterior a arătat descoperirea unei IUCD extrauterine la o femeie care a fost investigată pentru infertilitate secundară și la care a existat un istoric de lipsă / expulzare a Mirena. Acest lucru sugerează asocierea fertilității reduse cu bobinele extrauterine, similar raportului nostru.,un alt raport de caz publicat în 2003 și care este relevant pentru studiul nostru de caz a raportat că LNG-IUS dislocat intraperitoneal a dus la niveluri plasmatice de LNG de 10 ori mai mari (4,7 nmol/l) decât nivelul plasmatic de LNG observat cu LNG-IUS plasat in utero. Ei au măsurat concentrațiile plasmatice de globulină care leagă LNG și hormonul sexual înainte și după îndepărtarea laparoscopică. Ei au descoperit că, după îndepărtarea dispozitivului, nivelurile plasmatice scad cu 15% până la 4 mol/l. nivelul de levonorgestrel nu are efecte nedorite; cu toate acestea, poate continua să suprime ovulația., Concluzia a fost că nivelurile mai ridicate suprimă ovulația și, prin urmare, o LNG-IUS deplasată ar trebui eliminată atunci când se dorește sarcina. Amenoreea raportată într-un alt studiu de caz a fost, de asemenea, sugestivă în acest sens .niciunul dintre studii nu comentează efectele pe termen lung ale părăsirii dispozitivului in situ, deoarece majoritatea sunt îndepărtate laparoscopic .

3. Concluzie

sistemul intrauterin care eliberează levonorgestrel este o metodă sigură, reversibilă, cu întreținere redusă a contracepției pe termen lung., Ratele de eșec sunt similare cu cele ale sterilizării feminine, iar riscul de expulzare este minim pentru majoritatea utilizatorilor.o complicație rară, dar potențial gravă, este cea a perforației uterine. Acest lucru poate apărea fie în timpul introducerii dispozitivului, fie din încorporarea ulterioară în peretele uterin și migrarea ulterioară în cavitatea intraabdominală. Perforația poate provoca cicatrici interne, infecții sau leziuni ale altor organe și poate necesita intervenții chirurgicale.,Mirena dislocată intraperitoneală poate determina niveluri plasmatice mai mari de levonorgesterol, determinând suprimarea ovulației și infertilitatea rezultată. Îndepărtarea bobinei Mirena așa cum se arată în raportul nostru de caz poate ajuta la restabilirea fertilității.în ceea ce privește limitarea raportului nostru de caz, nu am măsurat nivelul levonorgestrelului din sânge pentru a evalua relația sa cauzală cu anovulația. Cu toate acestea, realizarea concepției în termen de 2 luni de la îndepărtarea bobinei Mirena susține această asociere.