Ronald Labontea, Ted Schreckera
Introdução
O Grupo dos Oito (G8) países “são responsáveis por 48% da economia mundial e 49% do comércio mundial, segure quatro das Nações Unidas” cinco permanentes do Conselho de Segurança, bancos, e gabam-se acionista majoritário controle sobre o Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial.,”1 o G8 fornece cerca de 75% da ajuda ao desenvolvimento do mundo; seus bolsos profundos, recursos organizacionais e poder de negociação superior fornecem-lhes vantagens formidáveis em negociações comerciais e processos de resolução de litígios. O G8 “não tem as duas características principais de organizações governamentais internacionais mais estruturadas … : um acordo intergovernamental constitutivo, e um secretariado.”2 No entanto, as cimeiras anuais e as reuniões ministeriais periódicas do Grupo surgiram como fóruns importantes para a coordenação da política social e económica., Para além dos compromissos políticos e de recursos, as cimeiras anuais do G8 “têm valor no estabelecimento de novos princípios em direções normativas, na criação e destaque de áreas temáticas e pontos de agenda, e na Alteração do discurso publicamente permitido utilizado.”3
as determinantes sociais da saúde, das quais os cuidados de saúde são apenas um, são afectadas pelas escolhas de política social e económica feitas fora do sector da saúde, nomeadamente “os motores centrais da sociedade que geram e distribuem poder, riqueza e risco.,”4 A globalização é uma influência fundamental nesses processos, e as principais “assimetrias” de poder e recursos entre países ricos e pobres caracterizam as instituições da globalização e a consequente distribuição de ganhos, perdas e Autonomia política.5 num mundo interligado, as influências sobre as determinantes sociais da saúde não podem ser entendidas isoladamente das assimetrias e das opções políticas em que se originam.6-8 o poder económico e político do G8 torna-o um ponto de partida lógico para qualquer inquérito deste tipo.,neste artigo, articulamos uma perspectiva explicitamente normativa sobre como as políticas dos países do G8 afetam a saúde da população fora de suas fronteiras. Examinamos em seguida as políticas do G8 em três áreas — ajuda ao desenvolvimento, redução da dívida e política comercial-que representam importantes canais de influência sobre os recursos disponíveis nos países em desenvolvimento para satisfazer as necessidades básicas relacionadas com a saúde., Apesar das iniciativas promissoras, o desempenho do G8 tem sido inadequado quando visto contra níveis de necessidade demonstrados e contra um consenso emergente nas comunidades políticas relevantes sobre a melhor forma de satisfazer essas necessidades. Aqueles de nós que se preocupam com a equidade global em matéria de saúde devem intensificar os esforços de defesa dirigidos ao G8. Para sermos eficazes, temos também de intensificar os esforços para compreender que elementos do contexto político interno dos países do G8 tornam alguns líderes governamentais, e algumas entidades políticas, mais receptivos a esses esforços.
o G8 e a saúde global:porquê os cuidados?,as principais perspectivas sobre as relações internacionais são cépticas quanto à aplicação de critérios éticos às acções dos governos nacionais, considerando que as expectativas de que serão impulsionadas por outras considerações que não o interesse próprio nacional são irrealistas. Um ponto de vista alternativo está ganhando destaque: “atores e instituições globais, quer atuem bilateralmente (especialmente ajuda direta ao desenvolvimento ultramarino, acordos comerciais) ou multilateralmente (através, por exemplo,,, o sistema das Nações Unidas, o Banco Mundial ou o Fundo Monetário Internacional), são obrigados a remediar as desigualdades globais que existem em riqueza, poder e oportunidades sociais, econômicas e políticas”.9 tal como se aplica ao G8, podem ser identificados pelo menos cinco argumentos a favor deste ponto de vista.em primeiro lugar, o próprio G8 está empenhado em “fazer com que a globalização funcione para todos os cidadãos e especialmente para os pobres do mundo.”10 no mínimo, isto significa que o G8 está empenhado em melhorar a capacidade dos pobres do mundo, por mais definidos que sejam, para satisfazer necessidades básicas relacionadas com a saúde.,em segundo lugar, a comunidade internacional, representada pela Assembleia Geral das Nações Unidas, comprometeu-se a apoiar a realização dos objectivos de desenvolvimento do Milénio (ODM) em datas-alvo especificadas, geralmente em 2015. Três ODM estão explicitamente relacionados com a saúde (http://www.un.org/millenniumgoals/); outros abordam diretamente determinantes cruciais da saúde: pobreza extrema, sob nutrição, vivendo em favelas, subordinação das mulheres e falta de acesso à educação, água segura e saneamento básico., Os objectivos e metas são ambiciosos em relação à dimensão do Desafio, mas modestos em termos, por exemplo, das suas aspirações de reduzir a pobreza absoluta e melhorar a vida dos habitantes de favelas. Em várias regiões do mundo, os ODM não serão cumpridos na ausência de esforços políticos muito intensificados por parte do mundo industrializado.,11-13 tanto devido à necessidade de tais esforços como porque as escolhas feitas pelos governos em muitos países em desenvolvimento foram condicionadas por instituições e mercados económicos globais, é prima facie razoável atribuir ao G8 uma parte substancial de responsabilidade por este fracasso.,
o Terceiro, a disparidade entre os recursos disponíveis para o mundo afluente minoria e o custo relativamente modesto, de médicos e de saúde pública intervenções que poderiam salvar milhões de vidas por ano, pode ser considerado como eticamente condenável; é porque aritmética simples sugere que é tão facilmente avoidable14 e porque as necessidades básicas de centenas de milhões de pessoas continuam insatisfeitas, enquanto os vencedores na economia global desfrutar de oportunidades sem precedentes para o consumo de luxo.,em quarto lugar, em um mundo interligado é razoável buscar a responsabilidade causal passada e atual (quem faz o que acontece?) para tais disparidades nos padrões de interconexão. O filósofo Thomas Pogge expande este argumento com referência específica à persistência global da pobreza,15,16 que, sem dúvida, corta a oportunidade de levar uma vida saudável.,17 ele argumenta que ” nosso fracasso em fazer um esforço sério para a redução da pobreza pode constituir não apenas uma falta de beneficência, mas o nosso empobrecimento ativo, a fome e a morte de milhões de pessoas inocentes por meios econômicos.Em quinto lugar, os dois argumentos imediatamente anteriores assumem uma importância especial no contexto do Direito Internacional dos Direitos Humanos., Os elementos chave incluem o direito a um padrão de vida adequado, como descrito no Artigo 25, de 1948 da declaração Universal dos direitos humanos; o direito consagrado no Artigo 28 “a uma ordem social e internacional em que os direitos e liberdades estabelecidos na presente Declaração possam ser plenamente realizados”, que alguns comentadores de leitura como a criação de limpar transfronteiriça obrigações; e nacionais obrigações de respeitar, proteger e cumprir o direito à saúde previstos no 1966 pacto Internacional de direitos econômicos, sociais e culturais.,18 embora não existam actualmente mecanismos supranacionais eficazes para garantir o respeito destes requisitos, estes não podem ser considerados uma fonte de obrigações, e são objecto de uma maior atenção no âmbito do sistema das Nações Unidas.19
avaliar o G8
escolhas sobre a ajuda oficial ao desenvolvimento, o alívio da dívida e a política comercial influenciam decisivamente tanto o volume de recursos disponíveis para satisfazer as necessidades básicas em grande parte do mundo em desenvolvimento como o ambiente de política interna para satisfazer essas necessidades.,6-8 esta tríade política é, portanto, um tema essencial para avaliar o desempenho do G8 no que diz respeito à saúde da população.a despesa de muitos países em desenvolvimento com a saúde é apenas uma fracção do montante necessário para a prestação de serviços básicos de saúde; ironicamente, os países mais pobres tendem a ser aqueles em que a proporção das despesas de cuidados de saúde fora do bolso é mais elevada.20 mesmo com os pressupostos mais optimistas, muitos países não podem remediar esta situação sem mais, e mais previsíveis, afluxos de ajuda pública ao desenvolvimento, por vezes durante 20 anos ou mais.,20 estimativas do valor da ajuda pública ao desenvolvimento adicional necessária para atender os ODM de saúde variam de US$ 25 bilhões a US$ 70 bilhões por ano entre (aproximadamente) 2005 e 2015; a ajuda pública ao desenvolvimento para a saúde em 2004 foi de aproximadamente US$ 12 bilhões.,20,21 A Comissão para a África estabelecido pelo Reino Unido com antecedência de 2005 G8 summit22 e do Milénio da ONU, Project23 concluiu que o mundo industrializado precisa de cerca de dobrar seus gastos em assistência oficial ao desenvolvimento, como necessária, embora não suficiente, é condição para alcançar a todo um conjunto de Odm.,em 2005, os países do G8 prometeram um aumento anual de 25 mil milhões de dólares da ajuda pública ao desenvolvimento para a África até 2010 (duplicando assim o seu actual nível de Ajuda), impulsionado principalmente pelo compromisso da União Europeia de aumentar as despesas de ajuda dos membros para um objectivo de longa data das Nações Unidas de 0,7% do rendimento nacional bruto. O Canadá, o Japão e os Estados Unidos propuseram aumentos nos níveis de ajuda, mas não se comprometeram a atingir o objectivo, e todos os países do G8 estão actualmente atrasados em relação a alguns países não pertencentes ao G8 que excederam sistematicamente o objectivo dos 0,7% (Fig. 1)., A ajuda oficial ao desenvolvimento para 2005 incluiu cancelamentos de dívidas pontuais para o Iraque e a Nigéria estrategicamente importantes e ricos em petróleo; no entanto, sem novos compromissos, as despesas podem efectivamente diminuir em 2007 e podem tê-lo feito em 2006 (os dados ainda não estão disponíveis).25 O Fundo Mundial de luta contra a SIDA, a tuberculose e a malária, o principal Programa Mundial de saúde do G8, quando foi anunciado, continua a ser drasticamente subfinanciado e precariamente dependente de financiamento a curto prazo.,26 mesmo que os compromissos de Ajuda oficial ao desenvolvimento para a África sejam cumpridos, continuam a existir questões sobre o futuro da equidade sanitária em outras partes do mundo em desenvolvimento; mais de 70% das pessoas mais desesperadamente pobres do mundo, tal como definido pela linha de pobreza reconhecidamente controversa do Banco Mundial de US$ 1,00 por dia, 27 vivem fora de África (há mais 100 milhões de pessoas na Ásia do Sul sozinho do que na África).Para responder a críticas previsíveis, há que sublinhar que a ajuda pública ao desenvolvimento não é uma panaceia., São necessárias melhorias importantes na qualidade da administração (tanto nos países doadores como nos países beneficiários) e nos objectivos para os quais a ajuda é utilizada. De acordo com o Projecto do Milénio das Nações Unidas, apenas 14% da ajuda nos países de baixos rendimentos e 27% nos países de rendimento médio apoiam directamente o cumprimento dos ODM:23 um indicador útil se imperfeito da quantidade de ajuda que satisfaz as necessidades básicas. Este projecto e outras grandes sínteses de investigação desviaram o ónus da prova da necessidade de um aumento da ajuda dos proponentes 22;deve agora ser enfrentado por aqueles que mantêm um cepticismo fiscalmente conveniente quanto ao valor da ajuda., Além disso, os esforços para melhorar a eficácia da ajuda deve enfatizar avaliar os países beneficiários a utilizar chavões como “boa governança” e “capacidade de absorção” e em vez disso se concentrar em doadores de políticas (com a ajuda ligada, múltiplas e complexas exigências de apresentação de relatórios financeiros de curto prazo compromissos, prioridades não relacionados a necessidades básicas e da despesa pública tectos orçamentais) que criam ineficiências na implantação de auxílios e impedir que ele seja usado de forma apropriada de forma a que contribuam para a equidade em saúde.
redução da Dívida externa foi reconhecida há quase 20 anos como comprometendo a capacidade dos países em desenvolvimento para satisfazer as necessidades básicas.29,30 é talvez a única restrição mais fundamental à eficácia da ajuda: em todas as regiões do mundo em desenvolvimento, com excepção da África subsariana, as saídas financeiras para o serviço da dívida externa excedem sistematicamente o afluxo de Ajuda ao desenvolvimento (Fig. 2)., O G8 assumiu a liderança na anulação parcial da Dívida Externa de alguns dos países mais pobres do mundo através da iniciativa dos países pobres altamente endividados, possibilitando aumentos das despesas públicas com a saúde e a educação em vários países beneficiários.31 no entanto, os progressos da iniciativa no sentido de satisfazer as necessidades básicas e de reduzir os encargos com a dívida têm sido insuficientes.32 muitos países viram diminuições modestas nas suas obrigações de serviço da dívida, e três viram efectivamente aumentos a partir de 2005.,33 tal como os prometidos aumentos da ajuda pública ao desenvolvimento, o compromisso assumido na Cimeira de 2005 no sentido de uma anulação multilateral adicional da dívida para 18 países pobres altamente endividados que atingiram o seu “ponto de Conclusão” — O Compromisso agora conhecido como a iniciativa Multilateral de redução da dívida — foi bem-vindo e já devia ter chegado.no entanto, as cimeiras de 2005 e 2006 deixaram questões cruciais por resolver., Os países elegíveis para a redução multilateral da dívida não são os países onde vive a maioria dos pobres do mundo; muitos outros países de baixos e médios rendimentos irão exigir uma redução substancial da dívida para atingir os ODM.A “sustentabilidade” da dívida para os países elegíveis para alívio multilateral da dívida continua a ser definida de uma forma que dá prioridade ao reembolso dos credores., Uma definição alternativa de sustentabilidade funciona com base em estimativas das despesas públicas mínimas necessárias para satisfazer as necessidades básicas e só então determina o montante (se existir) do orçamento público que deve ser dedicado ao reembolso da dívida; esta abordagem implica a necessidade de uma anulação da dívida muito mais alargada.,23,34,35 no âmbito da iniciativa Multilateral de alívio da dívida, como no âmbito da sua anterior iniciativa, para que as suas dívidas sejam anuladas, os países devem respeitar as condicionalidades macroeconómicas recomendadas pelas instituições financeiras internacionais; trata-se, sem dúvida, de uma reprise de programas anteriores, altamente destrutivos, de “ajustamento estrutural”. As condições podem incluir uma maior liberalização das importações36 e limites de despesa pública controversos que limitam a capacidade dos governos de prestarem serviços de saúde e educação.,37,38 finalmente, a questão continua a ser por que” dívidas odiosas ” incorridas por governos altamente repressivos ou corruptos sem o consentimento de seus cidadãos devem ser considerados como coletáveis ao abrigo do Direito Internacional.39 Um estudo calcula que 726 mil milhões de dólares da dívida actual de 13 países em desenvolvimento são odiosos, e 10 países deveriam, de facto, receber um reembolso de 383 mil milhões de dólares em pagamentos anteriores relativos a essas dívidas.40
Fig. 2., Serviço da dívida e ajuda ao desenvolvimento, por região, 2000-2003
liberalização do Comércio
o comércio é o terceiro elemento a considerar. Os principais intervenientes na política de desenvolvimento que discordam de muitas outras questões concordam, no entanto, que a melhoria do acesso ao mercado para as exportações dos países em desenvolvimento é crucial para estimular o crescimento económico que pode apoiar a redução da pobreza e as melhorias associadas nas determinantes sociais da saúde., No entanto, persistem divergências importantes sobre a viabilidade das estratégias de crescimento orientadas para a exportação e sobre a forma como os seus benefícios são equitativamente distribuídos. A literatura de pesquisa e muitos governos dos países em desenvolvimento atribuem especial importância à eliminação dos subsídios agrícolas que baixam os preços mundiais e limitam as oportunidades de exportação para os países em desenvolvimento,22,41 embora a magnitude real e distribuição dos benefícios da liberalização do comércio agrícola permanecem controversos.,42 as negociações da Organização Mundial do Comércio (OMC) iniciadas em Doha em 2001 foram promovidas como uma “ronda de desenvolvimento” na qual as preocupações dos países em desenvolvimento, incluindo os subsídios agrícolas, seriam consideradas prioritárias. A cimeira de 2006, intitulada “apelo a um esforço concertado para concluir as negociações da Agenda de Doha para o desenvolvimento da OMC … e para cumprir o objectivo de desenvolvimento da ronda”, fez eco de exortações semelhantes das cimeiras anteriores. Em 24 de julho, as negociações chegaram a um impasse sobre a questão dos Subsídios Agrícolas., Os primeiros relatórios culpavam a resistência dos Estados Unidos e de alguns países da União Europeia; talvez as expectativas para a ronda de Doha fossem sempre demasiado elevadas 43, mas o fracasso da liderança do G8 é, no entanto, evidente.como resultado, os países industrializados podem agora enfatizar as negociações bilaterais ou regionais onde as disparidades no poder de negociação e recursos são ainda maiores do que no contexto da OMC., O G8 acordou em 2005 que os países em desenvolvimento devem “decidir, planear e sequenciar as suas políticas económicas para se adaptarem às suas próprias estratégias de desenvolvimento”44,mas as estratégias de negociação e as posições políticas tomadas pelos países membros muitas vezes não respeitam este imperativo. Mesmo que os instrumentos políticos de apoio aos produtores nacionais que os países industrializados habitualmente utilizam no seu caminho para a riqueza continuem a ser admissíveis ao abrigo das actuais regras da OMC 45,são impedidos por compromissos num número crescente de acordos bilaterais e regionais.,46 Ilustra o perigo, um número crescente de acordos de comércio com os Estados Unidos conter clauses47 que prejudicam hard-ganhou flexibilidade na interpretação do acordo sobre aspectos relacionados ao Comércio dos direitos de propriedade intelectual (também conhecido como TRIPS), a fim de proteger o acesso a medicamentos essenciais.a política comercial preocupa-se com a incorporação de tais considerações distributivas., Stiglitz e Charlton salientaram que a ronda de negociações para o desenvolvimento do comércio requer a passagem de uma orientação “mercantilista”, envolvendo partes com recursos altamente desiguais e poder de negociação assimétrico, para “uma função de bem-estar social global acordada colectivamente. No entanto, quase não houve discussão, quanto mais Acordo, sobre o que essa função deveria ser”.,Embora tal implique uma importante mudança de valor, um compromisso claro para com as transferências de recursos dos países ricos para os países pobres pode também ser uma condição prática para relançar as negociações da OMC após o fracasso de julho de 2006.Saúde e equidade: para além do realismo?por um lado, o G8 demonstrou a sua eficácia como alternativa à OMS e a outras organizações multilaterais na abordagem de questões globais de saúde, através de iniciativas como o Fundo Global.,50 por outro lado, nem a retórica nem a inovação institucional promissora foram acompanhadas de recursos proporcionais aos níveis de necessidade demonstrados. Para alguns observadores, isso não é surpreendente e, na verdade, é utópico esperar resultados diferentes, mas a menos que um encolher colectivo seja visto como uma resposta adequada a milhões de mortes facilmente evitáveis por ano 51, mais deve ser exigido ao G8. As perguntas são o quê e como.,uma resposta seria expandir o G8 em um clube maior Baseado no grupo de 20 ministros das Finanças (conhecido como G20), que inclui economias emergentes como Argentina, Brasil, China, Índia, Indonésia, México, República da Coreia, Arábia Saudita, África do Sul e Turquia. Isto reflectiria a sua crescente importância global, uma vez que estão integrados nas redes de produção e nos mercados de capitais, e traria para a mesa países que representam 60% da população mundial, em vez dos 14% que os membros do G8 representam.,52 Ainda a auto-descrição do G20 (em seu site), que compreende “sistemicamente importante” economias levanta a questão de como sistemicamente insignificante países — incluindo todo o continente Africano, exceto na África do Sul, e países Nórdicos que, de forma consistente levar o mundo industrializado no seu compromisso com a assistência oficial para o desenvolvimento (Fig. 2) – seria representado. O paradoxo aqui é que uma estrutura aparentemente mais inclusiva realmente implica uma divisão mais profunda entre os incluídos e os excluídos.,uma segunda abordagem, exemplificada pelas agendas de equidade de saúde, 53 centra-se no conteúdo das políticas. Na nossa experiência norte-americana, a compreensão de como os determinantes sociais da saúde são afectados por escolhas políticas fora do sector da saúde e a meio mundo de distância é altamente limitada, mesmo entre os decisores e investigadores de outra forma sofisticados. Na Europa, o reconhecimento da necessidade de considerar os impactos de tais políticas na saúde é mais avançado, como se reflecte na Presidência finlandesa da União Europeia, que assumiu o tema “saúde em todas as Políticas”., No entanto, o principal documento de base desta iniciativa54 limitou a sua análise aos impactos nos países da União Europeia. Por isso, as consequências das políticas do G8 para a saúde fora do mundo industrializado representam um tema de especial importância para a análise e a defesa, especialmente em situações em que, como agora parece ser o caso para a cimeira do G8 de 2007, a saúde per se não está proeminente na agenda.,as políticas em domínios como o comércio, o alívio da dívida e a ajuda pública ao desenvolvimento interagem inevitavelmente e não devem funcionar de forma cruzada; no entanto, embora a coerência das políticas seja importante,55 uma questão mais fundamental envolve os valores em torno dos quais as políticas são coerentes. Existe já um elevado grau de coerência política entre, por exemplo, os interesses económicos dos produtores dos países industrializados e a promoção da liberalização das importações por parte do Banco Mundial, do Fundo Monetário Internacional e da OMC. Os efeitos podem ser destrutivos em termos dos determinantes da saúde., Por outro lado, Noruega 2006 declaração sobre política internacional, encarna bem diferente conjunto de valores, comprometendo-se a Noruega, por exemplo, opor-se ao desenvolvimento de condições que promovem a privatização e dar suporte a políticas de comércio que não irá impedir que os países mais pobres a partir do desenvolvimento de “bem-estar sociedades”, como a Noruega.56
Pode e será que os países mais ricos e poderosos da mesma forma a promover o que Michael Marmot, presidente de QUE a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, chama de “uma visão do mundo onde as pessoas são importantes e justiça social é fundamental”?,57 uma vez que o G8 é uma democracia formal, esta questão deve, em última análise, ser colocada Não aos dirigentes, mas aos seus eleitores. Os níveis da ajuda pública ao desenvolvimento são elementos muito imperfeitos para uma abordagem da política externa orientada para a equidade, mas a persistente diferença quadruplicada entre os países industrializados no que se refere aos compromissos de Ajuda (Fig. 1) é claramente relevante., Como previsto pela pesquisa que descreve a relação entre as políticas nacionais de bem-estar doméstico e os níveis de Ajuda ao desenvolvimento,58 existe uma correlação inversa em muitos países entre a percentagem do rendimento nacional bruto atribuído à ajuda ao desenvolvimento e as taxas de pobreza infantil internacionalmente padronizadas.,59 por conseguinte, é importante não só demonstrar claramente as ligações entre a política externa e a saúde nos países situados a meio mundo, mas também perguntar por que razão alguns países industrializados parecem mais receptivos do que outros à redistribuição de recursos, tanto dentro como além das suas fronteiras. As respostas são cruciais para defender de forma mais eficaz a equidade global em matéria de saúde. Invocar diferenças na cultura política substitui a descrição da explicação;60 defensores da equidade na saúde devem perguntar de onde vem a cultura política e como ela pode ser alterada. afiliações