• Timothy C. Hain, MD •Página última modificação: agosto 20, 2020
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Cerca de 13% da população adulta dos Estados Unidos tem enxaqueca (Lipton et al., 2002). Cerca de 1/3 das pessoas com enxaqueca relatam tonturas (Kayan e Hood, 1984; Selby e Lance, 1980). As dores de cabeça e as tonturas aparecem frequentemente de forma independente (Cutrer e Baloh, 1992). Critérios rigorosos sugerem que cerca de 1.,5% da população alemã tem enxaqueca associada à tontura (Newhauser et al, 2006). Como o rigor pode causar erros de subestimação, em nosso entender, uma estimativa razoável é que cerca de 3% da população adulta dos Estados Unidos tem enxaqueca associada tonturas.

the big picture with migraine — convergence hypothesis and why do we have migraine ?

enxaqueca é uma condição extremamente comum. Alguns autores sugerem que 100% da população poderia desenvolver uma “enxaqueca”, dado o estímulo certo., Stress, uma garrafa de mau vinho tinto, muito chocolate e muito MSG, quem não teria enxaqueca ? Dado que a prevalência é potencialmente de 100%, as estatísticas e as inferências têm de ser baseadas na frequência e não em episódios isolados que satisfaçam os critérios de incidente. Além disso, a principal ideia aqui é que a enxaqueca não é uma “doença”, mas uma resposta humana normal.

Litchman e Sanamandra (2019) listaram 5 teorias de patogênese para enxaqueca, mostrando que temos uma coleção de sintomas aqui, sem teoria dominante.,

• CGRP theory — a neurochemical that can cause migraine when infused into the blood stream. É claro que o mau vinho tinto causa enxaquecas em muitos também, e isso não resultou na hipótese de que o principal problema na enxaqueca é o vinho tinto.,
• Cortical espalhando depressão (elétrica) — com base em algumas gravações, novamente
• Serotoninérgicos alterações (neuroquímica)
• Dural neurogenic inflamação (celular)
• Vascular teoria

Logicamente, Enxaqueca, não seria tão comum, se não fosse bom para alguma coisa. Mas como é que a dor e o exagero sensorial podem ser uma coisa boa ? A nossa ideia é que a enxaqueca é um circuito de segurança., A dor na cabeça – dos olhos, dentes, pescoço, face – é recolhida no núcleo caudalis-o núcleo descendente do nervo Vth (Yin et al, 2009). Em outras palavras — dor de dentes, dor de ouvidos, sinusite etc — todas essas entradas vão para o núcleo caudalis. O enfoque em toda a entrada de dor de cabeça resultando em uma via final comum para dor de cabeça é chamada de “hipótese de convergência” (Cady, 2007). Explica a sobreposição entre enxaqueca e dor de cabeça de tensão. (Olesen, 1991). Embora a hipótese de convergência seja plausível, não é uma hipótese popular na literatura da enxaqueca.,

Quando há demasiada dor — o núcleo activa uma “máquina” positiva de hipersensibilidade central para chamar mais atenção para a dor. Tudo se torna mais sensível — som, luz, movimento, e dói mais. A hipersensibilidade cutânea é chamada “alodínia”. O feedback positivo causa um desligamento “fugitivo”, com todo o sistema sendo reiniciado pelo sono.

Existem várias falhas óbvias nesta hipótese. É difícil entender por que qualquer circuito útil pode criar enxaqueca aura, ou causar acidente vascular cerebral (ver abaixo)., Ou a hipótese está errada, ou há mais coisas acontecendo — por exemplo, várias desordens sendo misturadas em um grande vaso de enxaqueca. para além de chamar a atenção para coisas perigosas, há muitas outras possibilidades de a enxaqueca ser útil. Tem sido sugerido que as mulheres com enxaqueca são mais férteis, embora contra esta sugestão, a fertilidade não é afetada em mulheres com enxaqueca (Rozen et al, 2012). A hiperacutidade sensorial que aparece nos enxaquecas pode ter algum valor de sobrevivência. Alguém com audição supersónica, pode ouvir o perigo antes dos outros., Alguém que pode cheirar algo podre cedo, pode conferir uma vantagem de sobrevivência para si mesmo ou grupo. Os indivíduos com enxaqueca tendem a ser mais “sensíveis” em geral, tornando-os mais criativos — isso também pode conferir uma vantagem.

teorias sobre como a enxaqueca causa tonturas

é comum para os oradores sobre a vertigem associada à enxaqueca dizer que ninguém sabe realmente como a enxaqueca causa tonturas. É mais preciso dizer … “é complicado”., Parte do problema pode ser que a enxaqueca seja um “diagnóstico do comitê”, e pode incluir dentro dela muitas doenças com mecanismos diferentes. A seguir estão alguns mecanismos potenciais para como a enxaqueca pode estar associada com tonturas. na enxaqueca, todos os sentidos podem ser mais agudos (alodinia é um de muitos). Isso pode tornar os pacientes com enxaqueca mais propensos a sentir enjoo de movimento e amplificar os efeitos de pequenas quantidades de perturbação vestibular que outras pessoas podem não notar., doenças do ouvido que ocorrem mais frequentemente com enxaqueca doença de Meniere (50% das pessoas com Meniere têm enxaqueca. Muito menos pessoas com enxaqueca têm Meniere).Vpppv (vertigem paroxística benigna) Vppv Vascular incluindo derrames-os doentes com enxaqueca por vezes apresentam espasmos nos vasos sanguíneos, incluindo derrames ocasionais. O espasmo dos vasos sanguíneos no ouvido ou no tronco cerebral pode causar vertigens.os doentes com enxaqueca têm irregularidades nos neurotransmissores, especialmente na serotonina.,perturbação cerebelar: a enxaqueca altera o metabolismo no cerebelo.

Sensorial exageros

Sensorial de amplificação é muito comum em caso de enxaqueca —

Fonofobia (hiperacusia), é comum na enxaqueca (Vingen et al. 1998). A sensibilidade à luz (fotofobia) também é comumente presente. (Boulloche et al.,, 2010) a fotofobia não é específica para a enxaqueca, e também pode acompanhar transtornos oculares, é claro, e outras condições com dor de cabeça, como meningite, e dor de cabeça pós-traumática. Uma pergunta óbvia aqui é — se todas as dores de cabeça usam circuitos de enxaqueca, não são enxaquecas com infecção ou trauma como unidade ?,outras amplificações sensoriais que são comuns em pessoas com enxaqueca incluem alodínia (dor de estímulos que não são dolorosos na maioria das pessoas), sensibilidade olfativa, sensibilidade às mudanças climáticas e estações do ano (Brewerton et al, 1990), sensibilidade ao movimento e sensibilidade à medicação (Miller, 2001). A alodinia é muito comum, afectando cerca de 60% dos doentes com enxaqueca (Lipton et al, 2008; Young et al, 2009). A sensibilidade ao olfato (Blau e Solomon, 1985) é muito específica da enxaqueca (Kelman, 2004)., A osmofobia em crianças com dor de cabeça é altamente preditiva da evolução para a enxaqueca (de Carlo et al, 2012).

a amplificação sensorial é “hard wired”, bem como aumentada durante uma enxaqueca, e causa feedback positivo.

Quando você churrasco, você pode executar em um feedback positivo. A carne na grelha fica quente, a gordura pinga para as brasas, a gordura começa a queimar, tudo fica mais quente, mais gordura … feedback positivo !,circuito de realimentação positiva como mostrado nos sistemas de controlo. A entrada (x) passa pelo gain G. uma parte dele é alimentada de volta com sinal positivo. Se o ganho de feedback (H) é alto, este sistema pode “fugir”, ou com um atraso no loop, pode quebrar em oscilação.

, Aurora et al (2007), têm apontado usando ressonância magnética que a parte do cérebro que processa a entrada sensorial é maior em pessoas com enxaqueca. Aurora também revisou a literatura de estimulação magnética que sugere que as pessoas com enxaqueca têm limiares mais baixos, mesmo quando não estão tendo uma dor de cabeça. durante uma exacerbação da actividade da enxaqueca, os circuitos do tronco cerebral aumentam esta sensibilidade. (Denuelle et al, 2011). Isto cria um processo de “feedback positivo” como mostrado acima., Se ele “foge”, acaba com o desligamento — a pessoa com enxaqueca indo para a cama, apagando as luzes, e desligando todo o barulho. as pessoas com enxaqueca não são apenas hipersensíveis quando estão com dores de cabeça. A dor de cabeça não é a causa — é a consequência. Enquanto a hipersensibilidade piora quando se está longe de” fugir ” – ou seja, dor de cabeça, muitas pessoas com enxaqueca são extra sensíveis 24/7 (Gunaydin et al, 2006; Aurora e Wilkinson, 2007).,Jeong et al (2010) sugeriu em um artigo pensativo que “em vez disso, a hipersensibilidade inata do sistema vestibular pode ser um mecanismo subjacente da doença do movimento e aumento de TC em MD/MV. “Aqui” TC ” significa aumento constante de tempo.

os doentes com enxaqueca também são mais lentos a habituar-se.

Talvez alguma importância em relação ao tratamento, especialmente de reabilitação vestibular que depende de treinamento, os pacientes com enxaqueca não “aprender” tão rapidamente como pessoas normais para suprimir a entrada sensorial (Allena et al, 2007)., Isto implicaria que as pessoas com MAV poderiam ser mais lentas a responder aos protocolos de habituação da doença de movimento ou VRT. Na nossa prática em Chicago, preferimos usar medicamentos para a enxaqueca ao invés de protocolos de habituação ou reabilitação vestibular para a enxaqueca.

a amplificação sensorial causa enjoo.,

Como mostrado acima, normalmente os indivíduos unem-se a entrada de vários fluxos de entrada para desenvolver uma estimativa da posição e movimento do seu corpo, a partir do qual a base de planos para o futuro.,

fluxos de Entrada

• olhos (incluindo o visual de movimento e profundidade)
• orelhas (vestibular)
• conjunta sensação — a propriocepção (especialmente os do pescoço e os pés)
• interno estimativa de onde eles estão no espaço



com que Freqüência esses fluxos de conflito. Por exemplo, ao enviar mensagens de texto da parte de trás de um carro, os olhos estão focados no telefone celular, enquanto os ouvidos estão recebendo informações sobre bumps na estrada e voltas. Estes dois fluxos conflitam, o que faz deste tipo de atividade um altamente provável para induzir a doença de movimento.,normalmente, pode-se desligar uma das correntes conflitantes – provavelmente a vestibular, para reduzir a sensibilidade ao movimento.

pessoas com enxaqueca ficam sobrecarregadas com entrada sensorial, e podem desenvolver uma constante “doença do movimento”. A doença do movimento é muito mais comum em pessoas com enxaqueca. (Barabas et al, 1983)

Orelha condições associadas com enxaqueca

a Enxaqueca está associada a várias outras causas de tontura., a doença de Meniere e a enxaqueca, a inter-relação que provoca tonturas na enxaqueca. Talvez daqui a pouco.a enxaqueca da artéria Basilar é muito difícil de distinguir da doença de Meniere porque a aura pode incluir 3 das 4 características diagnósticas da doença de Meniere. Enxaqueca associada vertigem, para a subcase onde não há dor de cabeça, sobrepõe-se quase 100% com os critérios para Menieres.

cerca de 50% das pessoas com doença de Meniere também cumprem os critérios para a enxaqueca., (Radke et al, 2002; Rassekh et al, 1992), significando essencialmente que eles têm dores de cabeça, além dos sintomas de Meniere. Na nossa prática de tonturas em Chicago, concordamos com esta estimativa geral. uma vez que cerca de 10% da população tem enxaqueca (Lipton et al, 2002), este é um risco aumentado de 5:1. Indo para o outro lado, cerca de 2/1000 pessoas na população têm a doença de Meniere. Como cerca de 3/100 pessoas na população têm vertigem associada à enxaqueca( ver acima), não pode haver um número substancial de pessoas com MAV que também por acaso têm a doença de Meniere.,a enxaqueca da artéria Basilar (BAM) é essencialmente enxaqueca mais uma variedade de sintomas que podem incluir os comumente encontrados na doença de Meniere — ver acima (Bickerstaff, 1961). Na prática, uma vez que as dores de cabeça não são necessárias para diagnosticar a vertigem associada à enxaqueca, a distinção entre enxaqueca da artéria Meniere e da artéria basilar (BAM) é feita principalmente pela perda auditiva permanente observada na Meniere, e sintomas auditivos transitórios em BAM., Na nossa prática, atribuímos sintomas que mudam sincronicamente em ambos os ouvidos – como perda auditiva de baixo tom ou zumbido-à enxaqueca, em vez de Meniere.

BPPV e enxaqueca causando tonturas e enxaqueca-algumas evidências em alguns.

Estudos relatam que há uma maior frequência de VPPB em pessoas com Enxaqueca, bem como vice-versa (Ishiyama et al, 2000; Uneri 2004; Chu et al, 2015).

Cerca de metade das pessoas com início de VPPB antes dos 50 anos cumprem os critérios para a enxaqueca., Não há uma explicação razoável para esta associação e temos dúvidas de que ela exista. Preciso de mais dados aqui !em um grande estudo realizado em Taiwan por Chu et al (2013), a enxaqueca praticamente dobrou o risco de ser diagnosticada com BPPV. “Os resultados mostraram que os pacientes com enxaqueca tinham um aumento de 2, 03 vezes do risco de desenvolvimento de VPB em comparação com os controles de idade e sexo.”Eles comentaram que o BPPV não foi uma grande causa de tontura na enxaqueca, mas há alguma conexão. Estamos de acordo.,

na nossa prática, observamos frequentemente o “nistagmo bitorial”, que se assemelha ao nistagmo do BPPV, em pessoas com enxaqueca. Nós duvidamos que essas pessoas realmente têm BPPV bilateral, mas suspeitamos que elas estão experimentando mudanças no processamento central em seu tronco cerebral ou cerebelo que modifica a força da modulação de sinais otolíticos. o nistagmo posicional é muito comum na enxaqueca ativa (Polansek et al, 2010). Qualquer direcção parece ser possível. Mais uma vez, suspeitamos que isso se deve a mudanças nos circuitos centrais.,suspeitamos que a associação de BPPV com enxaqueca é em parte devido a erros clínicos misturando a bitoração com BPPV.

tumores cerebrais e enxaqueca causando tonturas na enxaqueca — quase nunca.

ocasionalmente, é claro, pacientes com enxaqueca terão outras doenças, tais como tumores cerebrais. Veja aqui um exemplo desta situação rara., A associação funciona assim: a enxaqueca, por si só, não causa tumores cerebrais, mas as dores de cabeça dos tumores cerebrais podem ser confundidas com enxaqueca, ou ocorrem na mesma pessoa que tem enxaqueca.

“inflamação neurogénica” causando tonturas na enxaqueca. É um grande esforço.

alguns autores sugerem que o sistema nervoso trigeminal que é ativado na enxaqueca pode causar “inflamação neurogénica” e “extravasamento plasmático local” (Vass et al, 2001)., Esta conclusão foi retirada de um estudo de cobaias cujo ganglio trigeminal foi estimulado com choques elétricos ou extrato de pimenta (capsaicina). Eles mostraram que as artérias que fornecem o ouvido interno foram afetadas — em essência — inflamadas, por esses estímulos. A capsaicina, em particular, causa vasodilatação. Vários trabalhos deste grupo desenvolveram este tema. Espinosa-Sanchez e Lopez-Escamez (2015) também ofereceram esta hipótese, sugerindo que ” o neurogênico em?ammation activated by activation of the trigeminal-vestibulocochlear re?,ex, com a subsequente extravasação da proteína plasmática do ouvido interno e a libertação de in?mediadores ammatatórios, podem contribuir para uma ativação sustentada e sensibilização dos neurônios primários aferentes trigeminais explicando sintomas de MV.”

logicamente, porém, este é um mecanismo improvável. É preciso um grande salto para concluir que, como as artérias do ouvido interno das cobaias são afetadas pelo extrato de pimenta e os choques aplicados ao gânglio trigeminal, a enxaqueca causa tonturas através do mesmo mecanismo. In other contexts where coclear blood vessels are dilated (e.g., treatment with betahistine), the logic is actually applied the other way — suggesting that vasodilatation improves inner ear function. Como regra geral, o aumento do fornecimento de sangue é uma coisa boa.assim, para que isto funcione, algo mais teria que acontecer — talvez a produção de substâncias inimicas — citocinas — que afetam a função do ouvido interno. Esta ideia sugere que um subtipo de vertigem e/ou perda auditiva devido à enxaqueca é causado pela redução do fluxo sanguíneo para o ouvido interno. Parece possível, mas não muito provável. Há demasiadas ligações ténues., Por que este mecanismo afetaria seletivamente o ouvido interno causando perda auditiva, zumbido ou vertigem, sem causar muitos outros danos colaterais ?

talvez este mecanismo seja uma pequena peça do quebra-cabeça num subconjunto do amplo grupo de pessoas que são amontoadas no espectro da enxaqueca.

alterações vasculares causando tonturas na enxaqueca — não é provável.,

as pessoas com enxaqueca podem por vezes sofrer um acidente vascular cerebral, especialmente no cerebelo — a parte principal do equilíbrio do cérebro, e assim pode haver tonturas devido a distúrbios vasculares. Os derrames da enxaqueca são chamados de “enxaquecas complicadas”. Como apenas 1% das pessoas com enxaqueca experimentam um AVC, e nem todos os AVC estão na parte do equilíbrio do cérebro, esta é uma situação incomum.a conhecida associação entre AVC e enxaqueca causou algumas dificuldades para pensadores de sistemas mecanísticos., É difícil ver qualquer valor para um distúrbio que causa acidente vascular cerebral, e também é difícil ver como o circuito neural envolvido na modulação da dor também pode causar um acidente vascular cerebral. Talvez estejamos a lidar com mais do que um distúrbio aqui ?as pessoas com enxaqueca também apresentam frequentemente resultados de IRM sugestivos de pequenos acidentes vasculares cerebrais ou esclerose múltipla. (Evans and Olesen, 2003; de Benedittis and Lorenzetti, 1995). Nesta escrita, parece improvável que estas lesões tenham algum significado funcional.,

neurotransmissores alterações que causam tonturas na enxaqueca — é difícil dizer.

pessoas com enxaqueca têm níveis flutuantes de serotonina, e medicamentos que manipulam a serotonina, como alguns dos antidepressivos, são agentes muito poderosos para controlar a enxaqueca. As tonturas são um efeito secundário moderadamente comum dos antidepressivos em geral, incluindo muitos dos que manipulam a serotonina.,se os mecanismos da serotonina fossem importantes na enxaqueca associada à vertigem, seria de prever que medicamentos que manipulam a serotonina, tais como triptanos, seriam um tratamento eficaz da vertigem enxaqueca. Furman et al (2011) reported that one triptan (rizatriptan), reduces motion sickness in migraineurs. Em um estudo não controlado, Cassano (2015) relatou cerca de 50% de resposta a um triptano também. Enquanto estamos na prática clínica há muitos anos, vendo muitos pacientes com enxaqueca / semana, raramente encontramos esta situação., Ainda assim, a nossa opinião, a partir de 2020, é que vale a pena tentar, com triptanos de baixo risco (como o frovatriptan).. no entanto, encontramos pacientes que podem tratar sua fotofobia / fonofobia com não-esteróides. Isso seria a favor da ideia geral de que se pode tratar a dor de enxaqueca, e às vezes aliviar outros sintomas.

distúrbios cerebelares causando tonturas na enxaqueca — pode ser.

o cerebelo em parte, equilíbrio de controles., Pessoas com enxaqueca muitas vezes apresentam instabilidade com um padrão cerebelar. As pessoas com enxaqueca grave podem desenvolver Ataxia profunda, por vezes exigindo o uso de um andarilho ou cana, sem quaisquer sinais de distúrbios do ouvido interno. Os achados cerebelares são por vezes relatados na enxaqueca (por exemplo, Oh et al, 2009), embora isso seja de muito pouca importância, uma vez que déficits neurológicos focais podem certamente ocorrer em qualquer distúrbio que possa causar acidente vascular cerebral. Na nossa prática clínica de Otoneurologia, ocasionalmente vemos o nistagmo de olhar e ricochete em indivíduos com enxaqueca, mas isso não é de forma alguma um achado universal., o teste do ouvido interno na enxaqueca é geralmente normal. Na verdade, o teste da cadeira rotatória geralmente mostra que a função do ouvido interno é excelente. O cerebelo tem dentro de si circuitos que podem causar nistagmo.

em outras palavras, em nossa opinião, um mecanismo comum para tonturas enxaquecas é mudanças no metabolismo cerebelar.

baixa pressão arterial causando tonturas na enxaqueca — não é muito provável.

as pessoas com enxaqueca têm frequentemente baixa pressão arterial e têm maior probabilidade de desmaiar., Praticamente, na nossa prática, geralmente só vemos isso em mulheres jovens. duvidamos que haja uma forte associação entre distúrbios autonômicos e enxaqueca. Pensamos que esta associação se explica, em grande parte, pelas conhecidas associações etárias e de género da enxaqueca – a enxaqueca é mais comum em mulheres em idade fértil, sendo também mais provável que este grupo tenha uma pressão arterial baixa e normal.um grupo especial são mulheres em idade perimenopáusica, com afrontamentos., Nestas situações, parece plausível que as flutuações vasomotoras associadas a afrontamentos, também possam modular a pressão arterial.