Um jovem de 30 anos Indiano apresenta para um hospital clinic, em Doha, no Qatar, com dor e dormência em todo o seu maxilar inferior, observando que os sintomas desenvolvidos 4 dias antes. Apesar de sua história médica não ser comum, o paciente explica que no mês passado, devido a razões desconhecidas, ele perdeu 4 kg. Durante esse tempo, ele também foi intermitentemente febril, e geralmente se sentiu doente.,

médicos avaliando ele nota que ele parece pálido, tem inchaço submandibular óbvio em ambos os lados de sua boca, e pode abrir sua boca apenas ligeiramente devido à dor. Sua história revela que ele não sofreu nenhum trauma ou teve recentes erupções na pele ou mucosas; ele não teve uma vacinação contra a hepatite.a avaliação neurológica revela que o doente reduziu a sensibilidade à dor, ao toque e às alterações de temperatura na área mental, mas a vibração normal e a função motora. O resto do sistema nervoso e outros sistemas estão intactos.,

os Resultados do Laboratório

testes de Laboratório de identificar o seguinte:

• Baixo nível de hemoglobina de 3,6 mg/dL (intervalo normal: 13.0–17.0 mg/dL)

• contagem de Plaquetas, de 12×103 µL (faixa normal: 150-400×103/µL)

• contagem de glóbulos Brancos de 6,3×103/µL (faixa normal: 4.0–10×103/µL)

os Médicos a regra de causas infecciosas, incluindo Epstein Barr vírus e HIV; testes serológicos para o herpes, no entanto, não foram encomendados. Os resultados dos testes para anticorpos antinucleares, anticorpos citoplásmicos anti-neutrófilos e factor reumatóide são todos negativos.,com base em sinais de bicitopenia, os médicos tomam um esfregaço periférico. A análise mostra neutropenia marcada com deslocamento esquerdo, características displásicas, e 47% de blastos circulantes com algumas varetas Auer — um quadro altamente sugestivo de leucemia mielóide aguda (LMA). Isso é confirmado pela citometria de fluxo do Aspirado de medula óssea, que mostra 52% de precursores anormais. A análise dos cromossomas revela 45, X, – Y com t (8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1.

para investigar mais profundamente a razão do défice neurológico do doente, os médicos encomendam imagens por ressonância magnética da cabeça., Isto revela um sinal sutil e heterogéneo da medula óssea sem lesões ósseas destrutivas focais ou massas de tecidos moles, com possibilidade de processo infiltrativo subjacente.

além disso, a opacificação quase completa das células do ar mastóide esquerdo sugere possível mastoidite esquerda, mas não há outra anomalia definida do parênquima cerebral focal; todos os ventrículos parecem normais, e não há evidência de um deslocamento médio ou deformidade. As glândulas submandibulares também são normais, e nenhuma lesão óssea destrutiva é detectada.,

O paciente é iniciado em terapia de indução com cytarabine e uma antraciclina, utilizando o modelo de 7+3 (protocolo 7 dias cytarabine + 3 dias antraciclinas). (A associação padrão é a 7+3, com uma perfusão contínua de 7 dias de citarabina na dose de 100 ou 200 mg / m2 por dia nos dias 1 a 7 e daunorubicina a 60 mg/m2 por dia nos dias 1 a 3.)

Após o primeiro ciclo de indução, alivia-se a dor e o inchaço da mandíbula do doente., O tratamento também resolve a diminuição da sensação e parestesia que afectam a metade esquerda da área mental, embora estes sintomas persistam ao longo da metade direita da área, mesmo após o segundo ciclo de indução. Às 7 semanas após o diagnóstico, um raio-x do crânio mostra a textura heterogênea da mandíbula.de acordo com o protocolo hospitalar, o doente recebe um total de dois ciclos de indução e três ciclos de consolidação; o exame da medula óssea após a conclusão do tratamento revela explosões de 4%. O paciente é dispensado para regressar ao seu país de origem.,

discussão

clínicos que apresentam este caso de síndrome de queixo dormente (NCS) note que é uma neuropatia rara e mal diagnosticada, e que é ainda mais incomum encontrar NCS como uma característica de apresentação da LMA. Os autores explicam que relatam o caso deste paciente para encorajar os médicos a considerar a LMA como um diferencial importante em pacientes que apresentam NCS onde não há trauma ou infecção anterior.,

NCS, também conhecida como neuropatia do nervo mental, afeta o ramo alveolar inferior do nervo trigeminal e é geralmente marcada por uma hipoestesia do lábio inferior e do queixo, parestesia e, em casos raros, dor.

NCS tem causas muito diversas. A maioria dos casos são causados por doenças odontogênicas, tais como trauma, extração dentária, abcesso dentoalveolar, e osteomielite., Other non-malignant causes include non-odontogenic infections (bacterial, viral, Lyme disease, syphilis, and HIV), multiple sclerosis, benign sensory trigeminal neuropathy, radiotherapy, chemical exposure, vasculitis, systemic amyloidosis, sickle cell disease, sarcoidosis, diabetes mellitus, and vertebrobasilar insufficiency.,

como este caso ilustra, a NCS também está associada com a apresentação, progressão ou recidiva de malignidade, e pensa-se que está associada com a apresentação de tumores sólidos e neoplasias hematológicas numa estimativa de 30-50% dos doentes, embora isto ainda tenha de ser confirmado por grandes estudos prospectivos.

qualquer lesão ao longo do curso do nervo trigeminal, desde o seu nucleolus nos pons até às terminações mandibulares, pode resultar em NCS., A NCS associada a neoplasias pode resultar de infiltração directa no osso ou nervo, semeadura leptomeningeal ou inflamação ou compressão do nervo.

os autores dos casos instam os médicos que veem um paciente com NCS a estarem vigilantes para o potencial câncer, uma vez que a NCS pode ser um sinal inicial de uma malignidade não diagnosticada; a síndrome também pode sinalizar a recorrência do câncer. A NCS tem sido encontrada em doenças malignas metastáticas do fígado, pulmão, rim, mama e próstata, entre outras.,

como tal, os autores instam os clínicos que avaliam os doentes com estes sintomas a fazerem uma história detalhada que inclua história prévia de neoplasias e factores de risco, e a realizarem um exame físico dos órgãos sólidos acima mencionados, seguido de uma imagem apropriada.

notificações de NCS como um sintoma apresentando de uma malignidade hematológica são relativamente raras; a NCS tem sido associada mais frequentemente com linfoma não-Hodgkin e leucemia linfoblástica aguda. Acredita-se que este seja apenas o sexto caso relatado de NCS associado com AML, nota o autor.,um aspecto interessante do caso, dizem eles, é a anormalidade cromossômica do paciente — t(8,21), que carrega um prognóstico favorável. Outro caso relatado foi uma mulher de 33 anos que apresentou arrepios, mal-estar, náuseas e vómitos, e dormência do lábio inferior e queixo. Ela fez uma tomografia computadorizada normal do cérebro e leucocitose com formas de explosão circulantes — morfologicamente isso foi consistente com o subtipo m2 franco-americano-britânico., Após 12 dias de quimioterapia de indução com citarabina e daunorubicina (7+3), a sua dormência foi completamente resolvida, enquanto no caso actual a parestesia persistiu após a dor ter desaparecido.

Abordagem à Quimioterapia

Enquanto o caso de autores não descrevem seus pacientes protocolo de tratamento em detalhe, eles observaram que o padrão de terapia combinada para a AML é o 7+3 abordagem, com 7 dias de infusão contínua de cytarabine a 100 ou 200 mg/m2 por dia nos dias 1 a 7 e daunorubicin a 60 mg/m2 por dia nos dias 1 a 3.,dados recentes sugerem que a dose diária de 45 mg/m2 de daunorubicina pode ser subóptima em doentes com menos de 65 anos, embora não tenha sido estabelecido que a dose diária de 90 mg/m2 deve ser preferida em relação à dose diária de 60 mg/m2 aprovada pelas recomendações do Painel Europeu de peritos de Leucemianet de 2017.

os autores também compilaram um resumo dos casos anteriores, mostrando que eram todos de novo AML., No caso do paciente, não foi possível determinar se o sintoma estava relacionado com a infiltração do próprio nervo mental por células leucémicas ou com o entalamento causado por infiltração medular na área da mandíbula. A trombocitopenia grave da paciente na apresentação sugeriu um alto risco de hemorragia, e combinado com o risco de danificar ainda mais o nervo, a decisão foi tomada para não biópsia da mandíbula; a patofisiologia exata de seu queixo dormente, portanto, não poderia ser determinada.,

conclusão

os autores dos casos concluem que o LMA — “um dos diagnósticos mais sinistros” — deve ser considerado num doente que apresente NCS e que é necessária investigação adicional para estudar a associação entre a NCS e o potencial prognóstico de anomalias citogenéticas específicas nesta malignidade.