R08. Elementos comprovativos

1. Codeína e Tramadol

1, 1 codeína e tramadol podem ter um risco de abuso inferior ao dos opióides mais potentes.a codeína tem um risco menor de abuso e dependência do que os opióides mais fortes. Por exemplo, um estudo nacional dos EUA descobriu que a codeína e outros opiáceos de baixa potência têm baixas razões de abuso para o uso de prescrição, em relação à oxicodona, hidromorfona e hidrocodona., As taxas de abuso foram medidas a partir dos dados da rede de alerta contra o abuso de drogas (Dasgupta 2006). O Tramadol também apresenta um baixo risco de dependência, e estudos experimentais sugerem que tem menos efeitos psicoactivos do que outros opiáceos (Preston 1991, Cícero 2005). 2. A morfina

2, 1 morfina pode causar toxicidade em doentes com disfunção renal. por exemplo, um estudo transversal demonstrou que o glucoronido M-6, um metabolito activo da morfina, se acumulou no soro de doentes com disfunção renal quando a morfina foi administrada por via oral ou subcutânea., O grau de acumulação foi relacionado com a dose de morfina e a extensão da insuficiência renal (Peterson 1990).

3. A oxicodona, a hidromorfona e a hidrocodona

3.1 existem provas de que a oxicodona e a hidromorfona têm uma maior responsabilidade por abuso do que outros opióides. Isto é baseado em estudos de Fase-2, pesquisas de pacientes, e estudos de programas de tratamento.

um estudo concluiu que os consumidores de opiáceos prescritos classificavam a oxicodona de libertação controlada e a hidromorfona de libertação imediata e a oxicodona como as mais desejáveis de 14 formulações diferentes de opióides., O estudo utilizou uma escala validada de atractividade dos opiáceos (Butler 2006). Um estudo nacional de vigilância de peritos em toxicodependência, agências de aplicação da lei e centros de controlo de venenos identificou a hidrocodona e a oxicodona de libertação imediata e de libertação controlada como, de longe, os opiáceos mais frequentemente utilizados nos Estados Unidos (Cicero 2007).

apenas alguns estudos controlados foram realizados comparando os opiáceos na sua responsabilidade por abuso. Dois estudos controlados com placebo compararam os efeitos psicoactivos da morfina oral com a oxicodona oral em voluntários não consumidores de droga., Os estudos revelaram que a oxicodona tinha maiores efeitos de reforço com doses equi-analgésicas de morfina (Zacny 2003, Zacny 2007). Outro ensaio controlado revelou que a oxicodona, a hidromorfona e a hidrocodona tinham uma responsabilidade de abuso equivalente (Walsh 2008). O significado clínico destes estudos para os doentes com dor crónica não é certo, uma vez que os voluntários podem experimentar efeitos psicoactivos diferentes dos doentes com dor real (Lamb 1991).também é possível que a prevalência do abuso de oxicodona possa simplesmente reflectir a sua popularidade como analgésico opióide., Numa análise dos dados da rede de alerta para o abuso de drogas, a oxicodona, a hidromorfona e a morfina apresentaram taxas semelhantes de overdoses e outros acontecimentos após controlarem a potência do opióide e as quantidades prescritas em kg (Dasgupta 2006).4. Fentanilo

4.1 fentanilo pode causar uma deficiência cognitiva significativa em doentes opióides não tolerantes.estudos experimentais em voluntários revelaram que a insuficiência cognitiva causada pela administração intravenosa aguda de fentanilo foi superior à causada por doses moderadas de álcool (Zacny 1992, Schneider 1999).

4.,2 o fentanilo contribuiu para numerosas mortes por sobredosagem.

o fentanilo foi uma causa que contribuiu para 100 mortes por overdose em Ontário entre 2002 e 2004. Em 54 das mortes, a intoxicação por fentanilo foi a única causa de morte. As mortes ocorreram tanto devido ao uso terapêutico como ao uso ilícito (Martin 2006). a heroína com fentanil apareceu simultaneamente em várias partes dos Estados Unidos, começando em 2005. Em Chicago, no primeiro semestre de 2006, 55 casos de overdose de droga (resultando em 12 mortes) foram atribuídos à heroína com fentanil (Fodale 2008)., Fentanil toxicidade está relacionada com 92% de fentanil mortes relacionadas com a droga e é atribuída em parte devido à citocromo P450 3A4*1B e 3A5*3 variante de alelos, resultando na variável de fentanil metabolismo: os homozigotos CYP3A5*3 têm problemas de metabolismo de fentanil (Fodale 2008). Em julho de 2005, a FDA emitiu um alerta de saúde pública chamando a atenção para um aumento no número de fentanil patch relacionados com overdoses e mortes, especialmente entre pacientes ignorando o produto embalado avisos e instruções de utilização (Federal Drug Administration, 2007).

4.,3 Doentes CNCP com codeína em risco de sobredosagem quando mudados para fentanilo.

Até 10% de Caucasianos falta de enzimas CYP450 2D6, que converte a codeína em morfina, e, portanto, quando a troca de codeína para o fentanil, independentemente da codeína dose, é necessário ter cuidado como os pacientes podem ter pouca ou nenhuma tolerância a opióides (Tyndale 1997, Romach 2000, Howard, 2002).

5. Metadona

5.1 metadona para a dor é mais eficaz do que o placebo, mas não demonstrou ser mais eficaz do que outros opióides.Sandoval (2005) realizou uma revisão sistemática da metadona para o CNCP., A revisão incluiu 21 estudos (1 pequeno ensaio aleatorizado, 13 relatórios de casos e 7 séries de casos) e concluiu que as melhorias na dor foram significativas em 59% dos doentes nos estudos não controlados. O ensaio aleatorizado demonstrou uma melhoria estatisticamente significativa na dor à metadona (20 mg/dia) comparativamente ao placebo. Os efeitos secundários foram considerados menores. Um ensaio controlado não revelou qualquer diferença na eficácia analgésica entre a morfina e a metadona em doentes com cancro no que diz respeito ao tratamento da dor (Bruera 2004)., Um ensaio semelhante não revelou qualquer diferença entre a metadona, a morfina oral e o fentanilo transdérmico 25 ucg/hora, embora a titulação da metadona tenha sido mais difícil (Mercadante 2005). 5. 2 Os médicos devem beneficiar de uma isenção da Health Canada antes de prescreverem metadona para dor. a metadona tem sido associada a numerosas mortes por sobredosagem em doentes com dor. O consumo analgésico de metadona aumentou acentuadamente nos EUA, com um aumento de sete vezes entre 1997 e 2004 (Sims 2007). Esta situação tem sido acompanhada por um aumento de 17 vezes nas mortes por overdose de metadona (Shields 2007, Sims, 2007)., A lei Federal exige que um médico tenha uma isenção por escrito da Health Canada antes de prescrever metadona para analgesia. O processo específico a aplicar para uma isenção de metadona varia em função da jurisdição, e pode incluir a apresentação de uma carta de apoio da autoridade reguladora médica aplicável antes da Health Canada fornecer uma isenção de metadona. Um médico pode ser capaz de receber uma isenção para prescrever metadona em várias circunstâncias, incluindo se “orientado” por um prescritor experiente de metadona., Os médicos devem confirmar os requisitos de prescrição de metadona da jurisdição onde praticam.

6. Meperidina (Demerol®)

6.1 doses parentéricas repetidas de meperidina estão associadas a efeitos neurológicos adversos. num estudo de doentes hospitalizados a receber meperidina parentérica, 14% apresentaram efeitos adversos neurológicos tais como confusão ou convulsões. O risco de um acontecimento adverso foi associado à dose cumulativa de meperidina, insuficiência renal e utilização de benzodiazepinas (Seifert 2004).

7. Associações acetaminofen-opióides

7.,1 o acetaminofeno é uma causa comum de hepatotoxicidade; o risco aumenta com a utilização de álcool.

a toxicidade do acetaminofeno causa a maioria dos casos de insuficiência hepática aguda nos EUA, (Krenzelok 2009, Amar 2007). A toxicidade hepática Sub-clínica demonstrou ocorrer mesmo com doses inferiores a 4 gm / dia (Krenzelok 2009, Arundel e Lewis 244-54). Para reduzir a toxicidade, a FDA nos EUA revisou sua dose diária máxima de acetaminofeno para baixo, de 4 gm / dia para 3,2 gm / dia. O álcool compete pela mesma via metabólica que o acetaminofeno, pelo que os bebedores pesados correm maior risco de toxicidade., O consumo crónico de álcool é um factor de risco independente para a mortalidade por envenenamento por acetaminofeno (Schmidt 2002).

8. Formulações CR

8.1 estão disponíveis opióides CR em formulações de dose elevada que aumentam o seu risco de abuso e sobredosagem.

os opióides CR contêm doses opióides muito mais elevadas do que as combinações acetaminofen-opióides (por exemplo, um OxyContin® 80 mg tab = 16 comprimidos Percocet®). Isto aumenta o risco de sobredosagem e dependência. Estudos experimentais controlados indicam que os efeitos psicoactivos de um opióide estão relacionados com a dose (Lamas 1994)., Estudos de não-droga-abusando de voluntários encontraram relacionados com a dose de reforço efeitos psicoativos com doses orais de 5, 10 e 20 mg de hidrocodona, e de 10, 20 e 30 mg de oxicodona (Zacny 2003, 2005). os opióides CR podem ser facilmente convertidos para IR esmagando ou mordendo o comprimido. A camada exterior do comprimido de OxyContin® (mas não de outros comprimidos de Contin) é uma formulação IR, contendo 1/3 da dose total.