Micose fungoides

Fevereiro 7, 2021

I. O que todos os médicos precisam de saber.micose fungoides (MF) é o tipo mais comum de linfoma cutâneo de células T que se manifesta como manchas, placas ou nódulos em áreas não expostas ao sol na pele. Estas lesões cutâneas podem evoluir lentamente para tumores. Em casos graves, a FM também envolve tecidos extracutâneos, tais como os gânglios linfáticos, pulmões, fígado, baço e tracto gastrointestinal. Classic MF é considerada uma doença indolente que progride lentamente ao longo de anos a décadas.,

síndrome de Sézary é a variante agressiva e leucémica do linfoma cutâneo das células T, caracterizada pela circulação de células T atípicas (células Sézares), eritema difuso (eritroderma) e prurido incapacitante grave com ou sem linfadenopatia.os doentes com MF e síndrome de Sézary têm um risco significativamente aumentado de desenvolver um segundo linfoma, particularmente linfoma de Hodgkin e a papulose linfomatóide do subtipo t cutâneo, bem como doenças malignas não-hematológicas.confirmação de diagnóstico: tem a certeza de que o seu doente tem MF?,

um número considerável de relatórios documentaram o MF imitando outras dermatoses, levando a alguns médicos rotulando MF como “o grande imitador”.”

MF é diagnosticado com base em fundamentos clínicos, histológicos e imunopatológicos apoiados por critérios biológicos moleculares, com base nas diretrizes da International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) e da força tarefa linfoma cutâneo da European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC).,é necessário um total de 4 pontos para o diagnóstico dos fungoides da micose, com base em qualquer combinação de pontos dos critérios clínicos, histopatológicos, moleculares e imunopatológicos. As secções clínicas e histopatológicas dividem-se ainda em critérios básicos e adicionais:

se forem cumpridos os critérios básicos e dois pontos adicionais, são indicados dois pontos.se forem cumpridos os critérios básicos e um critério adicional, é indicado um ponto.

1) o critério de base clínico

é a presença de sistemas cutâneos persistentes / placas finas.,os critérios clínicos adicionais incluem:

presença destas lesões em áreas não expostas ao sol

variação na dimensão e forma destas lesões e

Poikiloderma (áreas de pigmentação aumentada e diminuída, vasos sanguíneos proeminentes e desbaste da pele).

2) o critério básico histopatológico

é a presença de infiltrados linfóides superficiais na biópsia da pele.,

critérios Adicionais incluem:

Epidermotropism sem spongiosis (veja mais detalhes abaixo mencionado)

a Presença de hiperplasia hyperchromatic núcleos irregulares nuclear de contornos de biópsia

Devido a taxas de concordância entre os patologistas são insuficientes para o diagnóstico precoce MF, de série amostras de biópsia são necessários vários sites de clínicas para compor um diagnóstico definitivo.

3) biológica Molecular

rearranjo Clonal do gene do Receptor das células T por PCR é elegível para 1 ponto. Isto está ausente em 50% dos casos.,

4) a presença Imunopatológica

de qualquer dos critérios imunopatológicos abaixo mencionados qualifica-se para 1 ponto:

menos de 50% das células T dos infiltrados lesionais express CD2, CD3 e / ou CD5. para o total de infiltrados lesionais, menos de 10% das células T express CD7.discordância das células dérmicas e epidérmicas (deficiência na epiderme) na expressão de CD2, CD3, CD5 ou CD7.,

no passado, o diagnóstico da síndrome de Sézary (Fase leucémica agressiva da micose fungoides) foi efectuado quando se verificou um elevado número de células Sézares (linfócitos anormais com núcleos cerebriformes e aspecto morfológico único) em circulação no sangue. No entanto, esta foi substituída pela citometria de fluxo devido à elevada variabilidade interobservadora nas contagens celulares.

A., História Parte I: reconhecimento de padrões:

tipicamente, os doentes apresentam queixas de manchas crónicas, pruríticas e escamosas na pele ou placas em áreas não expostas ao sol, ou áreas de “fato de banho” da pele. Isto inclui os seios, nádegas, tronco inferior e virilha. Prurite é muitas vezes, mas nem sempre, presente e pode ser tão grave que pode afetar a qualidade de vida.o diagnóstico pode ser complicado pela fase pré-picótica (presença de lesões cutâneas não específicas e biópsias não diagnosticadas). Esta fase pode preceder o diagnóstico e pode durar meses., Por vezes, estas lesões na pele progridem para placas infiltradas seguidas de lesões ulcerativas ou tumores. Os pacientes também podem apresentar manchas na pele, placas, tumores e ulceração ao mesmo tempo.a hospitalização pode resultar de eritroderma generalizado, que pode ser a queixa apresentada em pacientes com doença mais avançada. Raramente, em alguns doentes, a FM está associada a alopécia, ou lesões cutâneas tipo púrpura pigmentada. Múltiplas infecções cutâneas recorrentes podem ser a queixa apresentada., Em alguns doentes, podem ser a queixa apresentada múltiplas infecções cutâneas recorrentes. Casos de doentes com doença avançada que apresentem grandes áreas de pele necrótica, infecções bacterianas cutâneas e da corrente sanguínea também estão presentes na literatura.

B. história Parte 2: prevalência:

MF geralmente apresenta na idade de 55-60 anos, mas também pode ser visto em indivíduos mais jovens. Afecta os homens mais do que as mulheres, e os negros mais do que os brancos. Mais ou menos, a FM tem uma incidência de 3,6 por 100 mil anos., Pensa-se que o MF resulta da estimulação antigénica crónica que leva à expansão clonal não controlada e à acumulação de células da memória auxiliar das células T na pele. As anomalias genéticas e os factores ambientais têm sido implicados como factores predisponentes. It has been proposed that there is an association between MF and human t-lymphotropic virus type I (HTLV-I). No entanto, até à data, esta relação não foi confirmada.

C. History Part 3: Competing diagnoses that can mimic MF.

MF pode apresentar-se de forma semelhante a outras patologias da pele papulosquosas e eczematosas., Os seguintes processos de doença podem imitar o MF: eczema, psoríase, líquen plano, fotodermatite, reacções ao fármaco, linfoma cutâneo primário e MF foliculotrópico. Uma história cuidadosa, exames físicos e histologia da pele e imunopatologia são necessários para fazer o diagnóstico correto. Até a tinea corporis tem sido relatada como imitando MF.D. resultados do exame físico.os resultados físicos típicos incluem manchas crónicas, pruríticas e escamosas principalmente em áreas não expostas ao sol, tais como nádega e mama. Lesões cutâneas também podem ser encontradas como placas, ou como crescimentos ulcerativos ou tumorais., Estas lesões cutâneas podem estar em hipoglicemia ou hiperpigmentadas e / ou atrofiadas. Outros achados incluem eritiroderma focal ou generalizado. A Alopecia também pode ser encontrada no exame clínico. Alopecia arreata é mais comumente associado, mas em casos raros a perda total de cabelo do corpo também pode ser visto.em casos avançados, também se pode encontrar linfadenopatia e organomegalia (tal como hepatosplenomegalia) no exame clínico.que testes de diagnóstico devem ser realizados?

não há achados de exame físico ou manobras de exame que podem confirmar o diagnóstico de MF., O diagnóstico de MF é feito com base na combinação de critérios clínicos, histopatológicos, biológicos e imunopatológicos (ver acima).que estudos laboratoriais (se existirem) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?os estudos laboratoriais básicos, tais como hemograma completo (CBC) com esfregaço periférico (para avaliar a síndrome de Sézary), painel metabólico completo e lactato desidrogenase (LDH), devem ser obtidos em primeiro lugar.é necessária biópsia da pele e histologia para estabelecer o diagnóstico., Várias biópsias cutâneas são recomendadas para confirmar o diagnóstico. A presença de agregados de células mononucleares com núcleos cerebriformes na epiderme circundante de células Langerhans, também conhecida como microabscessos de Pautrier, é um achado raro, mas é diagnóstico. A biópsia da pele revela linfócitos atípicos encontrados na epiderme ou derme superficial. As biópsias dos gânglios linfáticos podem ser obtidas e têm significado prognóstico.a imunofenotipagem segue histopatologia cutânea., A discussão detalhada da imunofenotipagem está além do escopo deste capítulo, mas brevemente, a ausência de um ou mais marcadores de células T maduras nos linfócitos favorece o diagnóstico de linfoma.

PCR ou southern blot é usado em seguida para avaliar o rearranjo do gene do receptor das células T para apoiar o diagnóstico de fungoides da micose.que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?,

não é necessário nenhum estudo de imagem para estabelecer o diagnóstico de MF, mas raio-X torácico, tomografia computadorizada (TC) Do Tórax, Abdómen e pélvis podem ser obtidos para avaliar o envolvimento dos órgãos internos. Tomografia de emissão de positrões (PET) é conhecida por ter uma sensibilidade mais elevada. Para os doentes que não podem ter varrimento por PET, podem ser solicitados estudos de imagiologia por ressonância magnética (IRM).

F. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

III. Gestão por omissão.

Uma vez que o diagnóstico é feito, o estadiamento do tumor deve ser seguido em seguida., Isto inclui um exame cuidadoso das lesões cutâneas e avaliação do envolvimento dos gânglios linfáticos e outros órgãos através de estudos de imagem. Gânglios linfáticos e, raramente, biópsias da medula óssea também podem ser obtidos em casos avançados.o tratamento subsequente depende da extensão do envolvimento da doença.

A. Gestão imediata.

MF é um linfoma não-Hodgkin das células T indolente e geralmente não necessita de qualquer tratamento imediato. Deve ser concluído um trabalho pormenorizado antes do início do tratamento., As decisões de tratamento e gestão da MF devem ser tomadas em consulta com peritos em hematologia/oncologia e dermatologia.raramente, a FM pode apresentar complicações como pneumonia ou septicemia (de infecções cutâneas associadas a deficiência imunológica) ou falência cardiovascular. O tratamento de complicações deve ser iniciado imediatamente.

B. dicas para a gestão do exame físico.

os médicos devem monitorizar as alterações nas lesões cutâneas e linfadenopatia após o início do tratamento., Se o envolvimento dos órgãos internos foi estabelecido durante o estadiamento, eles devem ser seguidos de perto por estudos de imagem.é importante saber que a terapêutica tópica, tais como mostarda azotada e corticosteróides, pode exacerbar o prurido após o início do tratamento.

Histone deacetilase (Romedepsis e vorinostat) é conhecido por causar a onda ST/T e alterações QT no ECG e precisa de monitorização frequente do ECG quando administrado por perfusão.testes laboratoriais para monitorizar a resposta e os ajustes no controlo.,durante o tratamento com retinóides sistémicos, painéis lipídicos e testes da função tiroideia devem ser cuidadosamente monitorizados. O Gemfibrozil deve ser evitado devido aos efeitos secundários conhecidos da terapêutica combinada; em vez disso, podem utilizar-se comprimidos de óleo de peixe. Alguns autores também documentaram toxicidades hepáticas associadas à administração de retinodis, e os testes da função hepática (Afhs) também devem ser monitorizados nestes doentes.

Romedepsis e vorinostat, histone deacetilase também são conhecidos por causar discrasias sanguíneas, onda ST/T e alterações QT nos efeitos secundários de ECG e GI., Nestes doentes, é necessário obter um electrocardiograma basal, um painel metabólico completo (CMP) e um hemograma completo antes de iniciar a perfusão.os testes da função pulmonar e o painel metabólico completo (incluindo a função hepática e renal) devem ser monitorizados durante o tratamento com metotrexato.

D. gestão a longo prazo.

os detalhes sobre o tratamento de MF estão além do âmbito deste capítulo, e devem ser desenvolvidos juntamente com um especialista em Hematologia/Oncologia., Brevemente, a doença localizada pode ser tratada com quimioterapia tópica (mostarda nitrogenada ou carmustina), corticosteróides tópicos (geralmente usados como tratamento adicional), terapia de feixe de elétrons da pele total (TSEBT) para a área localizada, e fototerapia (UVB ou PUVA).

a extensa doença é tratada com uma ou com uma das seguintes combinações: terapêutica total com feixe de electrões da pele( TSEBT), retinóide Sistémico, interferão, inibidores da histona deacetilase, diftitox de Denileukin, fotocemoterapia extracorpórea (ECP, fotoferese) e quimioterapia sistémica., O tratamento geralmente continua até que as lesões cutâneas estejam resolvidas. Em alguns casos, a duração do tratamento variando de 3-5 anos a indefinido está documentada na literatura.

E. armadilhas comuns e efeitos secundários da Gestão.

ao longo de um período de tempo, os linfócitos podem perder a sua predileção pela epiderme, e podem atingir a derme, gânglios linfáticos e outros órgãos, convertendo MF em uma leucemia mais agressiva e resistente. Por vezes, a FM pode sofrer uma grande transformação celular (células anaplásticas ou imunoblastos) associada a um prognóstico pior.,Romedepsis e vorinostat são potentes inibidores do sistema enzimático CYP e podem levar a toxicidades graves de medicamentos que são metabolizados por enzimas CYP similares.o tratamento com retinóides sistémicos está associado a hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, alterações da tiróide e do fígado, necessitando de substituição da hormona tiroideia e do tratamento de redução dos lípidos durante o tratamento.os glucocorticóides Ultra-potentes não devem ser utilizados na face e pescoço, uma vez que estas áreas são susceptíveis a complicações induzidas por esteróides., Além disso, o uso de esteróides por períodos prolongados de tempo está associado com colapso da pele e infecções cutâneas.a mostarda azotada é frequentemente associada a reacções alérgicas cutâneas, e a carmustina pode levar a hiperpigmentação cutânea.a fototerapia está associada a ardor agudo da pele e tem demonstrado aumentar as hipóteses de outros cancros da pele se utilizados durante períodos de tempo mais longos.sabe-se que o tratamento com interferão está associado a sintomas do tipo gripal.,

diftitox Denileukin está associada a vários efeitos colaterais, incluindo arritmias cardíacas, disfunção hepática, mialgia, sintomas de gripe e capilar vazamento de síndrome (uma rara condição médica na qual o extravasamento de fluido através dos capilares do sangue para o espaço intersticial resulta em hipotensão, edema e falência de múltiplos órgãos).por último, a quimioterapia sistémica está associada a efeitos secundários gastrointestinais e mielossupressão; o metotrexato pode causar toxicidade pulmonar, hepática e renal., Os testes da função pulmonar, os testes da função hepática e o painel renal devem ser monitorizados durante o tratamento.a doxorrubicina lipossómica Peguilada está associada a doenças do sangue e eritrodisestesias palmo-plantar (sensação dolorosa nas palmas e solas, associada a sensibilidade ou inchaço).