revisão de Literatura
a seleção do Estudo
A primeira literatura de pesquisa em banco de dados PubMed com as palavras-chave indicadas nos Métodos apresentados 97 entradas. Depois de remover duplicados, 46 artigos permaneceram que foram submetidos a pré-seleção através da triagem de seus resumos., Durante a fase de pré-selecção, dois artigos foram excluídos, uma vez que não foram publicados em língua inglesa (italiano, turco) e outros 12 artigos foram eliminados, uma vez que não descreveram o MOT. Destes 12 relatórios excluídos, 11 representaram casos de esfregona e um relatou sobre a síndrome de Carey-Fineman-Ziter. Posteriormente, foram seleccionados 32 artigos completos, dos quais um foi ainda excluído devido à não especificação da MOT., A triagem das referências destes 31 artigos selecionados levou à inclusão de 38 artigos dos quais quatro foram rejeitados novamente devido à publicação em língua nacional (alemão: 2, Japonês: 1, Russo: 1), não descrevendo MOT (n = 4), ou indisponibilidade (n = 2). O modo de pesquisa da literatura foi resumido na Fig. 1.
as análises de Dados de registo de literatura para a INSPECÇÃO de circulação automóvel dos músculos mastigatórios de acordo com PRISMA-Orientações
Como resultado final, foi possível fornecer artigos 59 relatório de cerca de 63 casos de INSPECÇÃO de circulação automóvel dos músculos mastigatórios neste estudo. As características do estudo dos artigos incluídos são descritas na Tabela 2.,
Resultados de estudos individuais,
Gênero prevalência e idade
em Geral, 63 pacientes foram relatados envolvendo 25 do sexo feminino e 37 do sexo masculino pacientes que foram analisados. O sexo de um doente não foi indicado. Portanto, aproximadamente dois em cada três pacientes eram do sexo masculino. A idade variou de 10 a 73 anos no grupo feminino (média: 38, 6 anos)., No grupo masculino, a idade variou entre 21 e 68 anos (média: 37, 4 anos).
músculo afectado
o músculo mais frequentemente afectado foi o músculo masseter, que foi atingido 35 vezes (lado esquerdo: 23 vezes, lado direito: 11 vezes, lado desconhecido: 1 vezes). O músculo temporal em causa foi 22 vezes (lado esquerdo: 14 vezes, lado direito: 8 vezes), seguido por medial do pterygoid muscular com 21 casos (lado esquerdo: 12 vezes, lado direito: 9 vezes). O músculo pterigóide lateral foi afectado 12 vezes (lado esquerdo: 8 vezes, lado direito: 4). Em 18 casos, mais de um músculo foi atingido por MOT.,
sintomas clínicos
os sintomas clínicos mais notificados de MOT foram trismo (n = 54), seguido de inchaço (n = 17) e dor (n = 13). A paralisia Facial foi delineada em um caso, enquanto três casos foram relatados como desprovidos de quaisquer sintomas clínicos. O trismo variou entre 0 e 15 mm (média: 7, 3 mm).
tipo de trauma
como evento desencadeador, derrames ou quedas foram relatados mais frequentemente (n = 21), enquanto em 12 casos um evento desencadeador era desconhecido., Acidentes de carro pareciam ser a razão para cinco casos de desenvolvimento de MOT mas MOT devido a procedimentos dentários como extração dentária (n = 7), Bloqueio do nervo mandibular (n = 4), terapia periodontite (n = 1), ou como resultado de injeção de álcool no nervo alveolar (n = 2) também foram descritos. A MOT como uma complicação da infecção do dente do siso foi relatada em três casos. Além disso, a ocorrência de MOT foi publicada como consequência de pós-fractura (n = 3), ferimento de bala (n = 2), ferida de perfuração (n = 1), lesão causada por uma concha (n = 1) e após intubação de um doente durante 4 semanas (n = 1).,em 13 casos, os intervalos de tempo entre o trauma e o tratamento não foram tratados, enquanto em dois casos não foi iniciado qualquer tratamento. Em 48 casos, foram notificados intervalos de tempo, que variaram entre 3 semanas e 25 anos, com um tempo médio de 31 meses.
tratamento
o tratamento descrito mais frequente para a MOT foi excisão cirúrgica (n = 23) seguida de cirurgia e Fisioterapia (n = 22)., Além de cirurgias, enxertos de interposição e fisioterapia foram realizadas por cinco autores, interponate com silastic e terapia física foi relatada em um caso, enquanto outro autor descreveu interponate com silastic, fisioterapia, administração de drogas e usando diodronel. O Didronel foi administrado adicionalmente à cirurgia de acordo com um relatório. O uso de dermalgraft em combinação com excisão cirúrgica também foi relatado em um caso., O uso de radiação e cirurgia em combinação com terapia física e administração de medicamentos com indometacina e etidronato foi ainda publicado em um caso. A fisioterapia exclusiva foi feita em quatro casos, enquanto o tratamento em dois relatórios não foi indicado. Foram necessárias cirurgias múltiplas em 9 doentes. Dois pacientes não foram tratados.
resultado clínico: sem recorrência
em 41 casos, não foi notificada recorrência após a primeira cirurgia., Dezenove destes 41 casos foram tratados com uma combinação de cirurgia e fisioterapia, enquanto 20 de 41 casos foram submetidos exclusivamente a cirurgia. Um doente foi tratado com cirurgia em associação com terapêutica física e farmacológica, enquanto outro foi tratado com cirurgia em associação com interponato e fisioterapia. Em contraste, a recorrência ocorreu em 11 casos, enquanto que não foi realizado tratamento ou o resultado não foi delineado em 11 casos.
resultado clínico: recorrência
recorrência foi notificada num total de 11 casos., Em 7 destes casos, foram realizadas múltiplas cirurgias que impediram qualquer nova recorrência. Em quatro relatórios, o tratamento mal sucedido da MOT prejudicou a análise de recorrência.resultados clínicos: recorrência em correlação com o tempo de tratamento
para avaliar o resultado clínico “recorrência” em correlação com o tempo de tratamento, foram definidos dois grupos. No primeiro grupo, a cirurgia foi realizada menos de 6 meses após o trauma (n = 21). Neste grupo foram indicados cinco casos com recorrência. No segundo grupo, o intervalo entre o trauma e o tratamento foi superior a 6 meses (n = 27)., Neste caso também ocorreram cinco casos com recorrência clínica. Num caso de recorrência, não foi indicado qualquer intervalo entre o trauma e o tratamento. Num total de 13 notificações, o intervalo entre trauma e tratamento não foi observado e, em dois casos, não foi iniciado tratamento.
resultado clínico: recorrência em correlação com o tipo de tratamento
recorrência após o primeiro tratamento foi encontrado em 3 casos nos quais apenas ocorreu cirurgia. A cirurgia em combinação com a fisioterapia levou a 3 casos de recorrência., A cirurgia em associação com o lat pad e a fisioterapia levou à recorrência em duas notificações, enquanto que a recorrência ocorreu também a um doente que foi tratado com cirurgia em associação com diodronel. A recorrência também foi relatada durante o tratamento com cirurgia em combinação com radiação, indometacina, diodronel e fisioterapia, bem como cirurgia com interponato silástico, diodronel e fisioterapia.,resultados clínicos: desenvolvimento máximo de abertura incisal (MIO)
no grupo de doentes tratados com sucesso, 20 autores relataram o desenvolvimento de MIO antes e depois da terapêutica. MIO variou de 15 a 49 mm de comprimento com uma média de 29,6 mm. apenas a Fisioterapia (n = 1) rendeu um MIO de 20 mm de comprimento. Cirurgia em combinação com almofada de gordura (n = 3) resultou em um MIO de 28.6 mm de comprimento (intervalo: 23 mm–38 mm), enquanto que os MILHÕES de pacientes com a cirurgia em combinação com a fisioterapia (n = 12) apresentaram um MIO de 27,2 mm de comprimento (intervalo: 15 mm–49 mm). Cirurgia isolada (n = 4) rendeu um MIO de 31.,3 mm de comprimento (intervalo: 30 mm–35 mm).
risco de viés dentro dos estudos
Em geral, o risco de viés foi considerado baixo, uma vez que a maior parte dos relatórios de casos foram descritos de acordo com a lista de verificação. Apenas 2 estudos mostraram uma percentagem de resposta positiva inferior a 60% (Suplemento 1).
rastreio do sistema de documentação clínica
após pesquisa no sistema de documentação clínica do Hospital Universitário de Münster, apenas uma entrada auto-gerada para a MOT pôde ser recuperada.,caso clínico relatado pelos autores
a 28 year-old male was referred to our Clinic of Cranio-Maxillofacial Surgery with trismus in March 2016. O paciente não foi capaz de abrir ou fechar a boca e, além disso, ele foi incapaz de se projetar ou produzir uma excursão lateral. O paciente indicou que foi submetido a uma terapia de enchimento no molar direito da mandíbula pelo dentista há 7 meses. Como de acordo com a terapêutica foi realizado um bloco nervoso mandibular direito. Quatro semanas depois, o paciente desenvolveu trismo., O dentista descreveu a antidiose oral e o exame físico. No entanto, não se observou melhoria clínica. Portanto, o paciente foi encaminhado para uma clínica de Cirurgia Cranio-Maxilofacial onde foi indicado o diagnóstico de pericoronite do terceiro molar direito inferior. A extração do terceiro molar superior e inferior direito e uma abertura forçada da boca foi realizada sob anestesia geral. Posteriormente, o trismo desapareceu, mas reapareceu duas semanas depois. Por causa desta recaída, a coronoidectomia foi realizada no lado direito., Consequentemente, o trismo desapareceu, mas uma recaída reapareceu algumas semanas depois. Uma tomografia computadorizada multislice (TC) da cabeça foi realizada e a TC revelou uma calcificação do músculo pterigóide medial direito (Fig. 2). Devido ao diagnóstico dado da MOT do pterigóide medial direito, o paciente foi finalmente encaminhado para a Clínica de Cirurgia Cranio-Maxilofacial na Universidade de Münster. Para excluir a esfregona, remetemos o paciente para o departamento de genética humana., Com efeito, o MOP pode ser excluído e todos os resultados dos testes laboratoriais variam dentro dos limites normais, incluindo os valores resultantes para medições do cálcio, do fosfato, da fosfatase alcalina e da hormona paratiroideia. Assim, decidimos realizar uma cirurgia renovada 6 meses após a última intervenção cirúrgica. A radiação pré-operatória foi realizada com 6 Gy como radiação de dose única. A excisão cirúrgica do músculo pterigóide medial direito ossificado foi realizada através de um acesso intra e extraoral combinado sob anestesia geral. Durante esta intervenção, a massa óssea sólida pode ser excisada(Fig. 3)., A análise histopatológica confirmou o diagnóstico de MOT (Fig. 4). A fisioterapia foi iniciada 2 dias após a cirurgia e 1 semana após a intervenção cirúrgica o paciente pode ser liberado. A aplicação pós-operatória a longo prazo de 400 mg de ibuprofeno foi realizada durante 2 semanas. Neste momento, o MIO atingiu 23 mm de comprimento. O paciente foi instruído a realizar terapia física intensiva com um aparelho ortodôntico funcional, o chamado “afastador de Jeckel”, para o exercício da abertura da boca. Este dispositivo serve para a mobilização dos músculos masticatórios., Duas semanas depois, o MIO ainda rendeu 25 mm de comprimento. Depois disso, o paciente parou a fisioterapia usando o “afastador de Jeckel” contra a nossa recomendação. Consequentemente, o MIO diminuiu para 10 mm de comprimento. Assim, aconselhamos o paciente fortemente a reiniciar a fisioterapia, mas ele recusou. A tomografia digital de volume (DVT)foi realizada, revelando uma calcificação renovada (Fig. 5). Seis meses após a cirurgia, MIO exibiu um comprimento de cerca de 8 mm. Isto permitiu ao paciente comer, realizar e fazer uma pequena excursão lateral.
Cone beam scan showing calcification of the right medial pterygoid
Piece of the excised solid bone mass
Microscopic image of lesion demonstrating sclerotic, solid and cancellous bone with fatty bone marrow. (HE, magnification: 10-fold)
Digital volume tomography showing recurrence of calcification
We have derived a decision tree for diagnosis and treatement of MOT (Fig. 6).,
Decision tree for diagnosis and treatement of myositis ossificans traumatica
Discussion
The pathogenesis of MOT has not been finally clarified., Em 1924, Carey já listou quatro teorias principais para o desenvolvimento de INSPECÇÃO de circulação automóvel: 1) Deslocamento de fragmentos ósseos em tecidos moles e o hematoma com consequente proliferação; 2) descolamento da periosteal fragmentos em tecido circundante, com a proliferação de osteoprogenitor células; 3) migração de subperiostal osteoprogenitor células em torno dos tecidos moles através de periosteal perfurações induzida por trauma; 4) diferenciação de extraosseous expostos a células bone morphogenic proteínas., Os resultados do presente estudo confirmam a suposição de que múltiplos processos levam ao desenvolvimento da MOT. Se um evento desencadeador está presente, sua natureza parece ser muito heterogênea de caso para caso para apoiar a teoria de uma única causa iniciadora. Em 12 dos casos resumidos aqui, nenhum evento traumático desencadeador específico foi identificado (miosite ossificanos idiopática). No entanto, parece que pequenas lesões traumáticas despercebidas por estes pacientes podem ser uma possível causa. De acordo com Torres, a intensidade do trauma pode não estar relacionada com a ocorrência de MOT., Esta declaração poderia explicar por que nenhum caso de MOT ocorrendo em indivíduos que perseguem o esporte de boxe tem sido relatado na literatura até agora. Estes casos seriam esperados por causa de golpes regulares na face e músculos masticatórios (especialmente o masseter e músculos temporais) de boxers. Por outro lado, uma relação entre cirurgia dentária e o início da MOT parece óbvia., Existem 7 casos relatados de MOT com extração dentária prévia, embora não seja possível diferenciar completamente se a extração ou a anestesia dentária no contexto com a extração representa o evento desencadeador. Esta última como causa de MOT foi relatada em quatro casos . Bloco Mandibular como relatado por Trautmann, bem como em nosso caso relatado, poderia ser um fator de desencadeamento mais possível para MOT. Portanto, a anestesia local também não pode ser excluída como causa da MOT que ocorre após o tratamento periodontal ., Além disso, foram publicados três casos de MOT após infeção repetitiva por dentes de sabedoria. Isso representaria uma indicação adicional exigindo a remoção cirúrgica dos dentes do siso se a colocação normal na linha de dentes não é esperado.o trismo é o sintoma mais frequentemente observado de MOT nos músculos masticatórios que também foi apresentado no nosso caso. A este respeito, a MOT deve ser considerada no diagnóstico diferencial em caso de trismo persistente sem uma causa clinicamente manifestante., Nestes casos, esperam-se resultados radiográficos apenas 3 a 6 semanas após o aparecimento de sintomas clínicos .até agora, os doentes do sexo masculino têm sido considerados como o principal grupo em risco de desenvolver MOT dos músculos masticatórios com uma relação homem/mulher de 2, 4/1 . No entanto, a nossa análise de dados demonstrou uma diferença específica de género, em menor grau, com uma relação homem/mulher de aproximadamente 1,5 / 1. No entanto, MOT tem sido frequentemente relacionada com traumas (p.ex., fractura, golpe) uma possível explicação pode ser: os machos podem ter sofrido traumas mais frequentemente do que as fêmeas e, portanto, também sofrem mais frequentemente de MOT. De particular interesse é a opinião sobre os casos de MOT que ocorrem após o tratamento dentário em que mais mulheres (n = 9) estavam envolvidas do que homens (n = 6). Isto significa a prevalência, para as doentes do sexo feminino, da MOT da musculatura masticatória no contexto de tratamento dentário com uma razão de 1, 5/1.
na maioria dos casos de MOT dos músculos masticatórios o músculo masseter é o mais afetado ., No entanto, isto não se aplica aos casos de MOT que ocorram após tratamento dentário. Destes casos (n = 10), 66% envolveram o músculo pterigóide medial. Dado o risco potencial de danificar este músculo no contexto de um bloqueio do nervo mandibular, a anestesia dentária local parece ser a causa da MOT aqui, como potencialmente no nosso caso. O facto de o doente ter de ser informado sobre esta complicação extremamente rara continua a ser questionável, tendo em conta o elevado número de anestesia dentária local administrada diariamente. Por outro lado, as consequências representam uma deficiência grave para o paciente., No entanto, a MOT deve ser considerada no diagnóstico diferencial em casos de desenvolvimento de trismo resistente à terapêutica nas semanas após a anestesia local.geralmente, recomenda-se a excisão do músculo afectado como tratamento escolhido . No entanto, existem opiniões diferentes sobre o momento em que a excisão tem que ser feita e sobre possíveis medidas adicionais, tais como o uso de materiais interposionais, tratamento com drogas, ou fisioterapia., Alguns autores recomendaram que a excisão, bem como o uso de material interposicional deve ser realizada após a maturação completa, cerca de 6 a 12 meses após os sintomas iniciais. Em contraste, outros autores preferaram Excisão em uma fase inicial . Houve cinco recidivas, tanto no grupo da excisão precoce (tratamento menos de seis meses após os primeiros sintomas), como no grupo da excisão numa fase posterior (tratamento mais de seis meses após os primeiros sintomas)., No entanto, o grupo com intervenção em um momento posterior incluiu 27 casos que eram um pouco maiores do que o grupo de intervenção precoce (n = 21). No entanto, não é possível fazer nenhuma recomendação clara para o momento ideal de intervenção cirúrgica com base nestes dados.enquanto alguns autores sugeriram fisioterapia agressiva após a excisão cirúrgica, outros aconselharam contra este procedimento . Temiam que a fisioterapia estimulasse a formação óssea com a consequência da exacerbação da MOT., Dos 22 casos notificados submetidos a excisão combinada com fisioterapia, 3 casos recidivaram. No grupo de 23 doentes que apenas foram submetidos a excisão sem fisioterapia, houve também 3 recidivas. Consequentemente, não foi encontrada diferença na taxa de recorrência, dependendo da fisioterapia.além da excisão, − com ou sem fisioterapia, foi proposta a utilização de materiais ou fármacos interpositivos, tais como o etidronato ou o ibuprofeno., Muitas vezes, estas medidas adicionais foram aplicadas em casos clínicos com recorrências múltiplas de modo que o benefício de tratamento adicional não pode ser avaliado conclusivamente.
A principal limitação desta revisão é a raridade da condição avaliada, resultando na falta de fontes de pesquisa que poderiam oferecer informações confiáveis baseadas em evidências. A este respeito, todos os estudos selecionados para esta revisão foram relatórios de casos, o que dificultou uma análise mais profunda do risco de viés de cada estudo. No entanto, o presente estudo visa oferecer uma decisão-guia para a gestão e diagnóstico da MOT., Adicionalmente, o caso relatado descreveu a experiência clínica dos autores sobre esta condição e mostra uma opção de tratamento para pacientes com MOT.