New payment system is designed to compensate providers for taking care of severely ill patients.nem todos podem ser vencedores. Resta ver quem vai e não vai se beneficiar de alterações no sistema de grupo relacionado ao diagnóstico (DRG). A partir de 31 de outubro, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) substituíram os 538 DRGs por 745 novos DRGs de gravidade Medicare (MS-DRG)., “O novo sistema foi originalmente projetado para reconhecer, e mais adequadamente reembolsar, hospitais que tratam pacientes gravemente doentes”, diz Karen Barrow, vice-presidente, soluções clínicas e desenvolvimento de negócios, Amerinet Inc. “Embora isto pareça ser um meio justo e equitativo de reembolso, o pool de dólares de reembolso total não está aumentando, o que significa que haverá vencedores e perdedores como dólares são redistribuídos sob o novo sistema.,”

alguns especialistas estão preocupados que o sistema original não tenha contabilizado adequadamente variações na gravidade dos casos de pacientes dentro de cada categoria DRG, ou para a tecnologia cara necessária para tratar pessoas gravemente doentes. O medo era que os hospitais especializados de propriedade médica renunciassem pacientes gravemente doentes Medicare para os menos graves dentro de um grupo relacionado ao diagnóstico. Ao mesmo tempo, o antigo sistema teria supostamente levado a reduções nos pagamentos aos hospitais para procedimentos intensivos em tecnologia em 10 ou 15 por cento.,

o sistema revisto é baseado em grupos existentes relacionados com o diagnóstico, que foram redefinidos para diferenciar a utilização de diferentes tratamentos médicos ou cirúrgicos. “É projetado que o novo sistema DRG irá aumentar os pagamentos em 3,3 por cento”, diz Barrow. “, CMS é um sistema neutro em termos de Orçamento. Os pagamentos para alguns DRGs vão aumentar, enquanto outros diminuem. Potencialmente, os hospitais que tratam pacientes mais gravemente doentes verão aumentos, enquanto aqueles que atendem pacientes menos gravemente doentes verão diminuições”, acrescenta.Quem pagará?,
IDNs podem questionar se apenas Medicare e Medicaid irão reconhecer MS-DRGs, ou se não-Medicare payers irá adotá-los também. “Os pagadores comerciais estão se tornando cada vez mais relutantes em reembolsar pelos mesmos procedimentos e diagnósticos que o Medicare, mas a taxas substancialmente mais elevadas”, diz Barrow. “Não é um sistema de reembolso equitativo quando os contribuintes comerciais são obrigados a subsidiar um sistema médico neutro em termos de orçamento em falência.,”

além disso, como alguns pagadores comerciais continuam a reembolsar a taxas mais elevadas, os pacientes auto-pagos terão de suportar mais custos fora do bolso para seus cuidados de saúde, Barrows diz. “À medida que os consumidores se tornam cada vez mais conscientes da disparidade entre Medicare e terceiros pagadores, a demanda de saber o custo dos serviços aumentará”, diz ela. “Os consumidores que pagam cuidados de saúde vão querer um sistema de preços justo, e eles vão comprar o seu negócio por serviços de qualidade e com boa relação custo-benefício.”

à medida que mais consumidores aprendem sobre a diferença entre o que alguns pacientes devem pagar vs., o que os hospitais estão cobrando, Barrow prevê que a indústria testemunhará uma mudança para um sistema baseado em custos MS-DRG. Além disso, um” preço baseado na racionalidade de produtos e serviços será necessário para dissipar as preocupações da comunidade e a regulamentação do governo potencial”, diz ela. “O problema dos preços persistirá até que as despesas hospitalares se baseiem em custos reais ou preços de mercado.”

O que isso significa para a contratação de PPI?alguns profissionais de contratação podem achar que seus médicos têm um equívoco de como suas instalações serão reembolsadas por diferentes procedimentos., “Historicamente, os fabricantes de dispositivos têm feito amplas declarações e caracterizações de mudanças de reembolso para os médicos de uma forma enganosa ou completamente enganosa”, diz Barrow. A educação e a comunicação por parte dos profissionais contratados serão fundamentais para garantir que os médicos compreendam plenamente o impacto do novo sistema MS-DRG.

“eu me encontrei com um grupo de 30 médicos ortopédicos em uma grande IDN”, diz Barrow. “Sua percepção era que os hospitais vão receber um aumento substancial no reembolso para o total de articulações., Mas, ao abrigo do novo sistema MS-DRG, os reembolsos irão realmente mudar, dependendo do tipo de acuidade do paciente.

” um paciente relativamente saudável que se qualificaria para um dispositivo de alta gama/caro provavelmente seria atribuído um DRG menos pagante. No entanto, um paciente mais doente com problemas de co-morbilidade provavelmente seria atribuído um DRG mais caro, mas pode nem mesmo se qualificar para um procedimento cirúrgico eletivo devido a riscos de anestesia”, ela continua. Os profissionais contratados terão de ” recolher e aferir os dados através da criação de indicadores-chave de desempenho para medir o desempenho da cadeia de abastecimento.,”Estes dados serão essenciais para estabelecer e sustentar as relações médicas necessárias para negociar os melhores contratos com fornecedores, acrescenta.”enquanto o governo federal operar um sistema neutro em termos de Orçamento, as revisões serão feitas”, diz Barrow. Para os IDNs, isso significa manter-se informado e implementar planos de ação centrados nos dados para lidar com essas alterações.