• estado vegetativo
• minimamente consciente de estado
• neurológico
• função cortical
• aspectos legais

Nos últimos 30 anos, uma vez que este estado foi descrita pela primeira vez e named1 isso tem provocado um intenso debate não apenas entre clínicos, cientistas e profissionais de saúde, mas também entre moral filósofos e advogados., Considerando sua relativa raridade, há também, cortesia da mídia, um grau incomum de consciência pública da condição. O que atrai a atenção e a curiosidade é a dissociação entre a excitação e a consciência—a combinação de períodos de abertura do olho com a falta de qualquer evidência de uma mente de trabalho que recebe ou projeta informações. A vantagem do termo “estado vegetativo” é que ele simplesmente descreve o comportamento observado, sem implicar patologia estrutural específica., No entanto, uma vez que a percepção de que este estado é frequentemente temporário, o termo original estado vegetativo persistente é potencialmente enganador, pois sugere irreversibilidade. Após um certo período de tempo, pode, no entanto, ser razoável descrever este estado como permanente.Antes de serem acordados critérios de diagnóstico específicos, alguns relatórios tinham utilizado definições menos rigorosas.3 os critérios mais amplamente aceites são os do relatório de 1994 da Task Force Americana.,4 Estes são essencialmente negativos-a falta de evidência de consciência do si mesmo ou do ambiente, de interação com os outros, ou de compreensão ou expressão da linguagem. Por implicação, estímulos externos não evocam respostas comportamentais propositivas ou voluntárias que são sustentadas e reprodutíveis. Há dois problemas na aplicação destes critérios. Uma delas é a ampla gama de resposta reflexiva em alguns pacientes vegetativos, alguns dos quais podem dar origem a suspeitas de atividade mental significativa., A outra é a gama limitada de respostas voluntárias disponíveis para pacientes gravemente danificados pelo cérebro, o que pode tornar a detecção de conscientização difícil.5 a publicação recente de testes práticos detalhados para detectar que um paciente está em um estado minimamente consciente em vez de vegetativo deve ajudar a reduzir o risco de mal diagnóstico.6,7

a afirmação simplista de que os pacientes vegetativos podem ser definidos como não mostrando sinais de função cortical cerebral tem alimentado o debate sobre se certos comportamentos implicam alguma atividade cortical., Mais importante, no entanto, é se há evidência de integridade cortical suficiente para indicar consciência—que é o cerne da definição. Tal integridade não é necessária para que a luz ou o som repentinos estimulem uma resposta assustadora ou um reflexo orientador com a cabeça e os olhos girando brevemente em direção ao estímulo. Se piscar para ameaça visual implica uma atividade cortical limitada é discutível, mas esta resposta não é por si só evidência de consciência., Como a busca visual é geralmente um dos primeiros sinais observáveis de recuperação em pacientes que passam a recuperar a consciência, alguns consideram que os pacientes que mostram este fenômeno não são mais vegetativos. No entanto, várias autoridades afirmam que os doentes vegetativos ocasionais recuperam alguma capacidade de busca visual sem desenvolver qualquer outra evidência comportamental de consciência durante os meses ou anos seguintes., A força-tarefa concluiu: “deve-se ser extremamente cauteloso em fazer um diagnóstico do estado vegetativo quando há qualquer grau de perseguição visual sustentada ou fixação visual consistente e reprodutível.”4 The Royal College of Physicians criteria in 1996, which seemed to be designed to exclude cortical activity rather than showing lack of awareness, list “No nystagmus to caloric testing, no visual fixation, tracking, or response to menace” under the heading `Other criteria’.,2 em vários casos, desde então, o Supremo Tribunal Inglês optou por aceitar a opinião de um especialista de que pacientes particulares em que uma ou mais dessas respostas oculares estavam ativas eram de fato inconscientes e, portanto, vegetativas.3

os membros espásticos podem mover-se de uma forma não-purposiva, incluindo Apalpar e agarrar. Estímulos nocivos podem provocar a retirada dos membros que podem estar associados a um grimacing facial e a um aumento nas taxas respiratórias e de pulso e na pressão arterial; estes não indicam, por si só, experiência consciente da dor., Alguns pacientes vegetativos podem ocasionalmente sorrir ou franzir a testa, e menos frequentemente rir ou chorar, mas estes comportamentos emocionais não mostram uma relação consistente com um estímulo apropriado. Foram notificados episódios intermitentes de comportamento complexo em três doentes americanos que eram vegetativos por todos os outros critérios e cujo nível global de metabolismo cerebral era inferior a 50% do normal.8 um paciente, 20 anos vegetativo, pronunciou uma única palavra de um vocabulário de quatro ou cinco uma vez a cada dois ou três dias., Outros, sete anos vegetativos, responderam a ruídos altos ou tentativas de cuidados de enfermagem por dentes cerrados, extremidades rígidas, e gritos agudos que abrandaram em resposta a vozes calmantes ou música. Os três doentes tinham áreas limitadas do córtex que mostravam níveis metabólicos mais elevados do que noutros locais, embora ainda muito abaixo do normal. A conclusão foi que esses pacientes tinham redes corticais isoladas segregadas que retinham conectividade e integridade funcional parcial., Em dois outros pacientes vegetativos sem comportamentos incomuns, esta equipe observou algum metabolismo cortical preservado; em um caso isso era virtualmente normal em todo o cérebro, mas houve danos tálâmicos bilaterais graves. Outros registraram evidências de atividade cortical residual em pacientes vegetativos 9 e houve uma troca de pontos de vista entre estes dois laboratórios sobre o Significado de suas descobertas.Alguns doentes diagnosticados como permanentemente vegetativos tiveram episódios repetidos de epilepsia tónico-clónica, evidência adicional de actividade cortical residual.,as lesões dominantes no cérebro de muitos pacientes vegetativos são danos da matéria branca talâmica e subcortical.11 de 35 casos traumáticos 80% tiveram danos talâmicos e 71% grave lesão axonal difusa; em sete o córtex cerebral era normal e em 21 havia apenas pequenas contusões corticais. Por contraste, o estudo dos cérebros de 30 casos gravemente incapacitados após lesão na cabeça descobriu que metade não tinha nenhuma lesão axonal difusa grave nem dano talâmico, uma combinação negativa encontrada em nenhum caso vegetativo traumático.,12 de 14 casos vegetativos não traumáticos apenas 64% tinham danos corticais difusos e um tinha um córtex completamente normal, mas todos os casos tinham danos talâmicos graves.11 a conclusão é que a consciência depende da integridade de suficientes conexões talamocorticais e intercorticais, e que a atividade neural isolada envolvendo partes do córtex, mesmo quando associada a expressão comportamental estereotipada mínima, não precisa indicar nem a consciência mínima. No entanto, ainda há muito a ser entendido sobre os mecanismos subjacentes ao estado vegetativo.,

As estimativas da frequência do estado vegetativo variam muito porque os casos são difíceis de localizar em muitos locais diferentes de atendimento, e por causa das variações de quanto tempo os pacientes precisam ter sido vegetativos para inclusão em uma pesquisa. Isto pode variar de um a seis meses, sendo um mês especificado pela Task Force. Os valores de prevalência nos Estados Unidos, incluindo os resultantes de condições crônicas, variam de 64 a 140 por milhão de habitantes (PMP), cerca de um terço deles crianças.,13 a incidência anual de causas agudas varia em diferentes países de 14 a 67 PMP um mês após o insulto, mas apenas de 5 a 25 PMP a seis meses, sendo os valores do Reino Unido os mais baixos.3 isto reflecte a menor incidência de lesões graves na cabeça no Reino Unido, uma vez que o trauma representa 40% -50% dos sobreviventes vegetativos após insultos agudos.os melhores dados disponíveis sobre o prognóstico dos pacientes vegetativos são da análise de 754 casos publicados (agudos) pela Task Force.,4 dos vegetativos em um mês 43% tinham recuperado a consciência em um ano, 34% estavam mortos, e apenas 23% ainda estavam vegetativos. Quanto mais tempo o estado vegetativo tinha durado, menos recuperado—após seis meses apenas 13% recuperaram a consciência. Os casos de Trauma foram melhores (Tabela 1), e as crianças feridas na cabeça foram marginalmente melhores do que os adultos. É por causa da atrito pela morte e recuperação que as taxas de incidência e prevalência reduzem à medida que o tempo passa desde o insulto., Há poucos dados sistemáticos sobre casos seguidos por mais de um ano, mas a força-tarefa decidiu que era razoável declarar o estado vegetativo permanente após um ano em casos traumáticos e após três meses no não-traumático. No entanto, o relatório do Royal College of Physicians recomendou seis meses para a última causa.2 Há relatos ocasionais de recuperações tardias, mais na mídia pública do que medicamente verificados., É, no entanto, importante perceber que muitos pacientes que recuperam a consciência após vários meses permanecem sem palavras e com tubo alimentado com capacidade muito limitada de comunicar. Afirmar que estes pacientes “recuperaram” pode parecer a alguma afirmação bastante otimista. Alguns deles estão no estado minimamente consciente 6, mostrando algumas respostas que indicam um grau limitado de consciência. No entanto, a sabedoria de tentar definir tal estado tem sido questionada pelos defensores dos direitos à deficiência na América.,14

Existe uma elevada mortalidade durante o primeiro ano e a força-tarefa notificou uma sobrevivência média de apenas dois a cinco anos para os doentes vegetativos ao fim de um mês. O que é mais interessante, no entanto, é a expectativa de vida para aqueles que já sobreviveram em estado vegetativo por um ano ou mais. A mortalidade anual contínua, em seguida, reduz ano a ano, e tem havido sobrevivências ocasionais de 20 ou mais anos., Um estudo sistemático na Califórnia chamou a atenção para a diferença entre sobrevivência média e mediana, sendo este último mais curto porque não distorcido pela sobrevivência ocasional muito longa.15 para um adulto jovem vegetativo após um ano, este estudo calculou uma sobrevivência média de 10, 5 anos a mais, sendo a mediana de 5, 2 anos. Por um ainda vegetativo quatro anos após o insulto estes números aumentam para 12,2 e 7 anos, respectivamente.,nos primeiros meses é importante que tudo seja feito para manter o paciente na melhor condição geral possível para que o máximo possa ser feito de qualquer recuperação neurológica espontânea que possa ocorrer.Uma boa nutrição é essencial para manter o peso corporal, geralmente através de uma gastrostomia endoscópica percutânea, e a mobilidade das articulações deve ser preservada para minimizar as contraturas. Regimes de estimulação sensorial (chamados programas de excitação em coma) têm sido defendidos, mas não há nenhuma boa evidência de que estes promovem a recuperação da consciência.,17

os debates éticos e legais focam-se em atitudes para com os pacientes declarados permanentemente vegetativos. Tem havido muitas declarações de que a sobrevivência em um estado vegetativo permanente não é um benefício para o paciente, alguns considerando-o como um destino pior do que a morte. Numerosas pesquisas sobre as atitudes dos pacientes, médicos, enfermeiros e eticistas confirmaram que esta é uma visão generalizada, com muitos entrevistados indicando que eles não gostariam de prolongar o tratamento se neste estado.,3 ao mesmo tempo, a ética médica preocupa-se cada vez mais com o respeito da autonomia do paciente na tomada de decisões sobre o tratamento. Os doentes competentes têm o direito absoluto de recusar o início ou a continuação de qualquer tratamento, mesmo quando se trata de prolongar a vida, se considerarem que isso acarreta mais encargos do que benefícios. O problema é que os pacientes vegetativos não são competentes para recusar o tratamento continuado, e há preocupação sobre a melhor forma de protegê-los do tratamento que eles provavelmente recusariam se pudessem., Poucos doentes fizeram uma directiva avançada e tem havido muito debate sobre os decisores substitutos adequados. Nas famílias dos EUA é permitido assumir este papel, mas no Reino Unido apenas um médico pode tomar tal decisão sobre um doente adulto incompetente, embora após discussão com a família. Embora seja fácil decidir reter a reanimação cardiopulmonar ou antibióticos para infecções agudas, muitos pacientes vegetativos sobrevivem por anos após a decisão de limitar estes tratamentos., Coloca—se então a questão da retirada da nutrição e hidratação artificiais-considerada pela maioria das autoridades como uma forma de tratamento médico. Não há nenhuma obrigação moral ou legal para um médico fornecer um tratamento que não seja no melhor interesse de seu paciente. Embora alguns objetos que tal retirada possa parecer para tolerar a eutanásia, isso tem sido desafiado.18,19 uma recente revisão das questões éticas pendentes no Reino Unido observa a necessidade de considerar também a questão da justiça na alocação de recursos escassos para o apoio indefinido dos pacientes vegetativos.,20 em muitas jurisdições de direito comum é agora acordado que a retirada do tratamento de manutenção da vida é legal, 3, 21 e um juiz Inglês recentemente decidiu que não infringe a Convenção Europeia dos Direitos do Homem.No entanto, apenas no Reino Unido é ainda necessária a aprovação do Supremo Tribunal antes de intentar tal acção, e alguns advogados não consideram que a situação jurídica tenha sido resolvida de forma satisfatória.,23,24