Discussão

Hulten,9 Gelberman et al,6 D’Hoore et al,5 e Tsuge e Nakamura24 todos estudou a incidência de negativa de desvio cubital em pacientes com doença de Kienböck em comparação a um grupo controle. Hulten9 and Gelberman et al6 found that negative ulnar variance correlated positively with Kienböck disease, whereas D’Hoore et al5 and Tsuge and Nakamura24 found no significant relationship. D’Hoore et al estudou doentes nos quais foi indicado um procedimento Darrach e não encontrou aumento na incidência da doença de Kienböck.,5 Antuna Zapico caracterizado o risco de rotura-variação negativa, descrevendo o risco de AVN como ela se relaciona com a anatomia do lunate osso e constatou que, em comparação com a ulna-neutro e ulna-variação positiva, ulna-variação negativa mostraram maior propensão para a fadiga e fraturas de estresse.Schiltenwolf et al comparou as pressões interosseosas entre o lunato e o capitato durante o movimento do pulso e encontrou um aumento de 40 mm Hg na pressão interosseosa do lunato com extensão do pulso, indicando que a extensão do pulso pode predispor o lunato à osteonecrose.,18 Tsuge e Nakamura encontraram uma menor inclinação radial em pacientes com doença de Kienböck.24 outros pesquisadores determinaram que existe uma relação entre o declive do raio (em projeção de raio-x anteroposterior) e a idade de início da doença de Kienböck, bem como as forças transmitidas no osso lunato.8,29

Trumble et al23 realizaram procedimentos de alongamento radial e de encurtamento ulnar e determinaram que a redução da estirpe do lunato foi maximizada com 2 mm de alteração do comprimento, com um objectivo de 2 a 3 mm., Após 4 mm de maior Alteração do comprimento, não foi observada redução da estirpe durante o lunato. Horii et al8 mostraram que as alterações de comprimento radial versus ulnar eram matematicamente equivalentes em termos de redução da estirpe, e conseqüente re-alocação de forças em toda a mão. Osteotomia de encurtamento Radial realizada em 29 pacientes por Weiss et al28 resultou em 87% dos pacientes com dor diminuída, aumento do intervalo de movimento, e não mais colapso do lunato, mas não foi observada melhoria radiográfica., O mesmo procedimento foi realizado por Rock et al17 em 16 doentes e, subsequentemente, 13 doentes não apresentavam dor. Observou-se um aumento de 20% a 30% na força de aderência e uma melhoria de 15° na gama de movimentos AP. Linscheid3,16,20 efectuado uma rotura alongamento osteotomia do terço distal da ulna para interósseo membrana utilizando um enxerto ósseo de crista ilíaca para substituir o alongamento defeito. A força de aderência pós-operatória melhorou em cerca de 24% e foram notificadas elevadas taxas de satisfação dos doentes.,Watanabe et al utilizaram uma osteotomia radial de fecho para diminuir a inclinação radial dos seus doentes, redistribuindo assim cargas axiais do lunato radial para o scafóide radial sem aumentar as cargas do carpo ulnar.26 Almquist relatou uma taxa de satisfação de 83% com a fusão capitate shortening e capitate-hamate. Os doentes atingiram uma força de aderência pós-operatória igual a 80% do lado contralateral.1 Illarramendi et al realizou descompressões do núcleo do raio distal em 22 doentes com doença de Kienböck com variância ulnar-positiva/neutra para simular fracturas do raio distal., Dezasseis dos 22 doentes melhoraram após este procedimento; apenas quatro tiveram dores ocasionais.Watson e al efectuaram perfusões de STT em 69 doentes com doença de fase IIIB. Destes doentes, 46% e 32% apresentaram resultados excelentes ou bons, respectivamente. Oitenta e dois por cento dos doentes voltaram aos seus níveis basais de actividade pré-jurírico, mas devido a uma elevada incidência de sinovite silástica de partículas, este procedimento foi interrompido, e foi substituído pela técnica de fusão do scaphocapitate.,27

para o tratamento da doença de fase IIIB / IV, Nakamura et al recomenda-se à RPC sobre a fusão de STT com base na experiência clínica.Contudo, os resultados de um procedimento do outro não demonstraram ser estatisticamente diferentes.13 De Smet et al também analisaram os resultados dos doentes após a RPC; 13 de 21 doentes apresentaram dor pós-operatória ligeira a zero e 5 notificaram dor grave.4 Embora a maioria dos cirurgiões da nossa pesquisa preferisse um procedimento de nivelamento articular num pulso ulnar-negativo, 2 perguntas pediram um tratamento preferencial num paciente neutro ulnar., A descompressão do núcleo do raio Distal foi preferida na doença de fase I, mas nenhum tratamento favorecido foi observado na fase II. esta falta de consenso pode refletir a nossa falta de compreensão da causa da doença de Kienböck. A VBG tem o apelo de transferir sangue novo para o lunato; no entanto, 33% dos entrevistados não usam VBGs. Os que executam VBGs preferiram usar a quarta e quinta artérias extensoras (47%).,44% dos cirurgiões preferiram um procedimento de nivelamento das articulações (osteotomia de encurtamento radial), o que é consistente com estudos que mostram alívio da dor sem revascularização do lunato.17,28 doença de fase III-B envolve migração de capitato e flexão escafóide e pode ser difícil distinguir radiograficamente da doença de fase III-a.7 tratamento cirurgião, no entanto, favorece um procedimento de resgate (RPC) por uma ampla margem (62%).,a dimensão da nossa amostra de 338 inquiridos foi certamente suficiente para fornecer diferenças estatisticamente significativas; no entanto, apenas 12% dos 2781 cirurgiões contactados completaram a nossa pesquisa. Esta baixa taxa de resposta limita a validade interna das nossas descobertas entre cirurgiões manuais. A maioria dos entrevistados tem praticado por 16 a 25 anos (33%), enquanto apenas 17% dos entrevistados são cirurgiões recém-praticantes (menos de 5 anos). Isto limita a validade externa das nossas descobertas através de diferentes anos de experiência., Nossas respostas de pesquisa foram restritas a respostas pré-determinadas, já que não foram permitidas respostas abertas. Além disso, nosso estudo apenas pesquisou membros ativos do ASSH, e, portanto, a entrada de cirurgiões de mão aposentados, membros não-ASSH, e membros candidatos ASSH não foi obtida.em conclusão, o nosso estudo demonstrou que a maioria dos cirurgiões manuais acreditam que a variância ulnar-negativa contribui em grande parte para a doença de Kienböck e que a técnica VBG mais comum utiliza as artérias do quarto e quinto extensor., Também revelámos uma elevada aceitação (29%) da descompressão do núcleo do raio distal no tratamento da fase I. Além disso, o nosso estudo mostrou que a maioria dos cirurgiões manuais preferem tratar a fase III-A com um procedimento de nivelamento conjunto e a fase III-B com um procedimento de salvamento. É necessária mais investigação para determinar a causa da doença de Kienböck e modelar adequadamente as tendências de tratamento e os resultados clínicos. A utilização de vários VBGs levanta a questão de qual técnica é mais bem sucedida, enquanto pesquisas adicionais sobre o sucesso da descompressão do núcleo do raio distal também é necessária.