prurido do couro cabeludo é uma condição dermatológica comum, mas apresenta um desafio no diagnóstico e tratamento. Um estudo epidemiológico Francês indicou que 21,49% das pessoas com mais de 15 anos têm coceira do couro cabeludo como um sintoma, e outra pesquisa dos EUA relatou uma taxa de quase 50%.As afecções do couro cabeludo comuns, tais como dermatite seborreica (SD), psoríase, capite de tinea e pediculose, têm todos um componente prurítico.2,3 Bin Saif e colegas categorizam as origens da comichão no couro cabeludo em dermatológico, neuropático, sistêmico e psicogênico.,A patogénese da comichão no couro cabeludo é um tópico complexo com uma variedade de factores tais como histaminas, leucotrienos, serotonina e opióides, SP neuropeptídeo, endotelina-1, tromboxano, prostaglandina, peptídeo relacionado com a gastrina, peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, citocinas, canabinóides e muito mais.4,5 microorganismos no couro cabeludo, especialmente as espécies de Malassezia, também mediam prurido.2-4
Este artigo multipart irá explorar as condições comuns que causam comichão no couro cabeludo e como tratá-las em um ambiente clínico., A parte I abordará as doenças dermatológicas inflamatórias e a parte II discutirá as doenças dermatológicas infecciosas, neuropáticas, psicogénicas e sistémicas.
dermatite seborreica
Uma das principais condições dermatológicas que causam comichão no couro cabeludo é SD.,4,6 o diagnóstico é direto com escala, eritema e coceira como os sinais de apresentação predominantes.7,8 cerca de um terço a 50% da população é afetada pela SD, que inclui caspa.7,8 os 3 grupos mais afetados são crianças com menos de 3 meses, adolescentes na puberdade e adultos entre 40 e 60 anos.A SD deve ser suspeita em doentes imunocomprometidos, tais como SIDA, doenças malignas ou transplantes de órgãos.8 doentes com doença de Parkinson e outras doenças neurológicas também têm uma taxa de prevalência mais elevada.,Os principais pilares do tratamento são medicamentos anti-inflamatórios e antifúngicos tópicos (incluindo sulfureto de selénio, piritiona de zinco, cetoconazol e ciclopirox).Sulfeto de selênio e zinco podem ser usados como tratamento de primeira linha quando SD é predominantemente no couro cabeludo (como caspa).a terapêutica combinada com anti-inflamatórios ou antifúngicos pode aumentar as taxas de sucesso em casos mais difíceis.Uma revisão recente do Cochrane constatou que medicamentos anti-inflamatórios tópicos tais como esteróides ligeiros (classe I ou II) e inibidores da calcineurina controlavam a SD.,Tanto os antifúngicos como os esteróides produziram eficazmente uma depuração a curto prazo, mas os esteróides fortes foram melhores do que os azóis na redução da escala, eritema e comichão.7 no entanto, uma outra revisão Cochrane dos antifúngicos para a SD descobriu que o cetoconazol tinha 44% de efeitos secundários mais baixos em comparação com esteróides, com ambos os agentes com eficácia equitativa.10 gluconato de lítio tópico, metronidazol, alcatrão, fototerapia UV-B e antifúngicos sistémicos (itraconazol e terbinafina) também são utilizados.A terapêutica sistémica só é necessária para a doença refractária ao tratamento tópico.,Um pequeno estudo japonês em doentes afectados pela DP ou psoríase determinou que a comichão no couro cabeludo pode diminuir com métodos apropriados de lavagem do cabelo durante mais de 12 semanas.Foram fornecidas aos doentes informações detalhadas sobre a pré-lavagem, lavagem com champô (4 semanas de champô não antibacteriano, 4 semanas de champô antibacteriano e, finalmente, 4 semanas de champô não antibacteriano original), lavagem, utilização de amaciador e secagem.,11 às 8 e 12 semanas, houve reduções estatisticamente significativas tanto na escala como na coceira, juntamente com a diminuição da quantidade total de ADN das espécies de Malassezia e bactérias no couro cabeludo.Assim, instruir os doentes a lavarem correctamente o cabelo deve ser um componente integral do tratamento combinado com a terapêutica farmacêutica.a psoríase é outra condição dermatológica comum no prurido do couro cabeludo.4,12 coceira na psoríase pode ser um sintoma desconcertante com maior carga devido à menor produtividade do trabalho, baixa qualidade de sono, e diminuição da saúde emocional 12,13 (Figura 1)., Até 58% dos doentes com psoríase podem ter comichão no couro cabeludo.12,14 diagnóstico de psoríase é geralmente simples com pápulas e placas prateadas características no corpo, geralmente em áreas como o couro cabeludo, superfícies extensoras e fissura interglutal.Prurido da psoríase é geralmente curado com tratamento de lesões psoriáticas, mas o tratamento concomitante da comichão é justificado.A psoríase ligeira do couro cabeludo é inicialmente tratada com análogos tópicos da vitamina D3 e esteróides tópicos de midpotência.,A doença moderada a grave deve ser tratada com corticosteróides potentes com uma formulação oclusiva e possivelmente fototerapia.Os tratamentos sistémicos devem ser considerados para doenças refractárias.Capsaicina 0, 025% creme pode ser utilizado como tratamento para a comichão, mas a face (e os órgãos genitais) devem ser evitados.12 tratamentos tópicos, tais como inibidores da calcineurina, salicilatos, pramoxina (anestésico), e crisaborol (Eucrisa; um inibidor tópico da fosfodiesterase 4) são opções possíveis para a comichão.Actualmente, as terapêuticas sistémicas, especialmente as biológicas, são uma parte importante do tratamento com psoríase.,A terapêutica sistémica para a psoríase está indicada para prurido de alta intensidade e para lesões em áreas visíveis como o couro cabeludo.17 Etanercept (Enbrel), ixekizumab (Taltz), ustekinumab (Stelara), e secukinumab (Cosentyx) são produtos biológicos, com média de redução do prurido (usando a coceira classificação numérica a escala e a escala visual analógica), variando de 3,6 a 5.2.12 4-ponto de redução da coceira classificação numérica escala ao longo de um período de 12 semanas constitui uma verdadeira clínica de mudança.O Etanercept foi a única terapêutica a descer abaixo desta alteração de 4 pontos., Ixekizumab é possivelmente o melhor a reduzir a comichão com uma eficácia de 5, 2 e significativamente melhor do que placebo ou etanercept.12, 19 o inibidor da Janus kinase tofacitinib (Xelijanz) com 10 mg duas vezes por dia reduziu a comichão em 4, 8 na escala.A ciclosporina A também conduziu a uma diminuição dos eosinófilos no sangue e prurido na psoríase.A mirtazapina em doses sub-antidepressivas (7, 5-15 mg todas as noites) pode tratar a comichão psoriática, particularmente ao deitar.Os antidepressivos, doxepina (10-20 mg 3 vezes por dia) e paroxetina (20 mg por dia) são também opções possíveis.,A gabapentina e a pregabalina são também eficazes no tratamento da comichão, mas não existem dados específicos na psoríase.12, 15 finalmente, a fototerapia UV-B em banda estreita demonstrou eficácia no tratamento de lesões psoriáticas do couro cabeludo e comichão.12,15 no entanto, os efeitos secundários comuns da fototerapia estão queimando e comichão, de modo que alguns pacientes podem não encontrar um benefício deste tratamento.13,21 além disso, o cabelo pode atuar como um obstáculo para o tratamento da psoríase do couro cabeludo, assim, uma exposição cuidadosa e ferramentas adequadas, como um pente de cabelo laser pode ser necessário.,O prurido deve ser reconhecido como uma parte importante do quadro clínico psoriático, e o tratamento deve ser adaptado para alcançar o controlo dos sintomas visuais e não visuais.xerose geriátrica a população geriátrica tem uma propensão aumentada para ser afectada por prurido.23-26 Dados de 4099 doentes (idade
Corneodesmólise é necessária para a descamação para substituir células antigas da pele por células mais recentes da camada basal.A corneodesmólise inadequada ou retardada encontra-se na pele xerótica.Embora uma variedade de distúrbios pode causar comichão nos idosos, tais como sarna, neurogênica, diabetes, doenças sistêmicas (renal, doença hepática, tiróide), malignidade hematológica, efeitos secundários farmacêuticos, deficiência de ferro, e muito mais, vamos nos concentrar na doença mais comum: xerose.,No entanto, doenças que podem causar xerose como um factor secundário, tais como infecção por VIH, deficiência nutricional, doença da tiróide, diabetes ou malignidade, devem estar no diferencial.25,26 a população geriátrica deve eliminar quaisquer sabonetes, detergentes ou amaciadores de tecidos.25 deve utilizar-se água quente para Chuveiros curtos (<10 minutos) e devem aplicar-se hidratantes após um duche.As pomadas inibem especialmente a evaporação e oferecem oclusão e hidratação devido ao elevado teor de lípidos.,25 lactato de amónio 12% de loção e hidratantes actuam como queratolíticos para ajudar no processo de corneodesmólise.Os corticosteróides tópicos podem também ser úteis, mas devem ser usados cuidadosamente para evitar efeitos secundários como atrofia dérmica.Os inibidores tópicos da calcineurina podem ser mais adequados para um efeito anti-inflamatório prolongado.A dermatite atópica pode estar presente no couro cabeludo, especialmente na população pediátrica.Embora o prurido seja uma marca distintiva do anúncio, pode ser difícil de delinear em crianças com menos de 2 anos.,27 pápulas Suculentas, vesículas e eritema estão geralmente presentes na face, tronco e couro cabeludo.Em 1 estudo, o couro cabeludo escamoso foi observado em cerca de 39% dos doentes com AD no primeiro ano de vida.28 Em um estudo de internação da população Chinesa com o AD, couro cabeludo envolvimento ocorreu em 70% dos lactentes (<2 anos), 14,8% das crianças (2-12 anos), 8,3% dos adolescentes (12-18 anos), e 38,9% dos adultos (>18 anos).,29
para um subgrupo seleccionado de doentes com menos de 5 anos, é importante evitar potenciais factores de desencadeamento, tais como leite de vaca, ovos, trigo, soja e amendoins.27, 30 se os doentes tiverem recalcitrante AD ou uma história consistente de exacerbações após a ingestão de um determinado alimento, então a avaliação da alergia alimentar é alertada.30 crianças de alto risco também podem ser alimentadas com biberão com fórmula parcial ou extensivamente hidrolisada, de acordo com a Academia Americana de Pediatria.Para crianças mais velhas e adultos, os alimentos relacionados com o pólen devem ser considerados como gatilhos alérgicos.,30 Aeroalergens, como ácaros da poeira, dander e pólen servem como gatilhos com crescente prevalência à medida que os pacientes envelhecem.30
a aplicação de hidratantes é fundamental na gestão de AD tanto em adultos como em crianças.32 Os hidratantes devem estar isentos de aditivos que possam provocar erupções como fragrâncias e perfumes.A utilização de agentes anti-inflamatórios tópicos em lactentes deve ser relativamente conservadora em comparação com os adultos devido à maior razão entre a superfície corporal e o peso corporal.,27,32 embora haja uma fobia de esteróides em pais, e talvez até mesmo em provedores, para o uso de esteróides tópicos em crianças, o uso adequado resulta em tratamento eficaz e bem tolerado.A supressão do eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal é possível, mas rara com esteróides tópicos.Os corticosteróides tópicos de alta potência só devem ser utilizados a curto prazo como terapêutica de indução para o controlo da doença.33 potência moderada pode ser usado para o tronco e extremidades, e baixa potência em áreas sensíveis como a face, pescoço, axila e genitais.,33 o couro cabeludo é melhor tratado com espumas, soluções, óleos e géis.33 a terapia por via húmida, associada a um agente tópico, pode aumentar a penetração e servir de barreira para proteger contra a excoriação.A aplicação duas vezes por dia pode ser necessária para crianças mais velhas e adultos, mas uma vez por dia pode ser suficiente para crianças jovens e lactentes.Os inibidores da calcineurina tópica são também aceitáveis para o tratamento em adultos e populações pediátricas.,Eles podem ser considerados especialmente em casos recalcitrantes a esteróides, para áreas sensíveis (face, pescoço, genitais), efeitos secundários induzidos por esteróides, ou combinados com uso de longo prazo com esteróides tópicos.Tacrolimus 0, 03% pode ser utilizado para idades compreendidas entre os 0 e os 15 anos e 0, 1% para indivíduos com idade superior a 15 anos 32; é preferível a aplicação duas vezes por dia.Alguns doentes preferem utilizar inibidores tópicos da calcineurina não rotativos como tratamento de primeira linha em doentes com menos de 2 anos de idade.,A terapêutica de manutenção com esteróides tópicos (1-2 vezes por semana) ou inibidores da calcineurina (2-3 vezes por semana) pode reduzir os episódios subsequentes.30. 32 doentes devem ser informados de potenciais infecções virais cutâneas e possível malignidade associada a inibidores tópicos da calcineurina, mas o risco real com base nos dados existentes é pouco claro e provavelmente mínimo.,O artigo continua na página 2 banheiras de lixívia com Mupirocina intranasal demonstrou melhoria clínica no tratamento de infecções cutâneas associadas à AD; no entanto, a melhoria clínica foi limitada à pele submersa no banho (ou seja, não no couro cabeludo ou na cabeça).A fototerapia pode ser utilizada no tratamento de AD após falha dos tratamentos anteriores ou como terapêutica de manutenção.A fototerapia guiada pelo médico é preferível à fototerapia doméstica.,Não há nenhuma recomendação para um tipo específico de fototerapia; luz natural, banda estreita UV-B, banda larga UV-B, e psoraleno–UV-A tópico e sistêmico são todos viáveis.A posologia deve basear-se na dose mínima de eritema e no tipo de pele de Fitzpatrick.A fototerapia pode ser utilizada em monoterapia ou em associação com esteróides tópicos.No entanto, deve ter-se precaução com o uso concomitante com inibidores tópicos da calcineurina devido ao Aviso do fabricante.A fototerapia, especialmente UV-B em banda estreita, é geralmente considerada segura na população pediátrica.,Se estes métodos anteriores falharem, pode ser utilizada terapêutica sistémica com ciclosporina, metotrexato, micofenolato e azatioprina.No entanto, existem dados limitados para recomendações fortes sobre posologia, duração e Monitorização na AD.As orientações gerais existentes devem ser utilizadas para testes preliminares, utilização, monitorização e efeitos adversos para imunossupressores sistémicos.Os médicos devem esforçar-se por utilizar a dose mais baixa possível, tanto na população adulta como na pediátrica.,Os esteróides sistêmicos podem ser usados, mas apenas temporariamente para resolver erupções graves e como uma ponte para outras terapias sistêmicas.Aconselha-se correlação clínica e tratamento específico do doente.O Omalizumab (Xolair) é um anticorpo monoclonal humanizado, visando o receptor Fc da IgE, aprovado pela FDA para a asma, e demonstrou benefício em doentes com AD.O recém-aprovado pela FDA dupilumab (Dupixent), um anticorpo monocolonal humanizado contra IL-4α, demonstrou uma forte eficácia no tratamento de AD moderada a grave.Os efeitos secundários associados ao tratamento mais frequentes foram nasofaringite e dor de cabeça.,Ainda estão em curso 36 ensaios para populações pediátricas.36 programas educacionais estruturados para pacientes e pais podem ser úteis na redução de encargos com doenças e exacerbações, mas requerem recursos monetários e temporais substanciais.A dermatite de contacto (CD) do couro cabeludo é outra fonte de prurido. Um estudo de 1320 doentes testados com patch (para o CD alérgico ao couro cabeludo) na rede de informação dos departamentos de Dermatologia (IVDK; entre 1993 e 2003) revelou que os agentes de coloração capilar eram os alergénios mais comuns causadores de sensibilização.,37
os principais agentes (testes comerciais) foram a p-fenilenodiamina, tolune-2,5-diamina, p-aminofenol, 3-aminofenol, p-aminoazobenzeno, cocamidopropil-betaína e pirogalol e causaram uma sensibilização significativamente mais elevada em comparação com os restantes doentes com IRVD.37 da população do estudo, 78% eram mulheres, mas isso pode ser devido a mais de metade de todas as mulheres em nações industriais usando substâncias de coloração capilar.,37 produtos pessoais de pacientes também foram testados em 690 pacientes e revelou que os produtos médicos, marcas de cabelo, bleaches e produtos de limpeza de cabelo causaram dois terços dos testes positivos neste subgrupo.37 marcas de cabelo e bleaches foram os culpados mais prováveis, e mais de 80% destes pacientes não reagiram a um alergénio no teste comercial patch.37 portanto, para um paciente que pode ter CD alérgico do couro cabeludo, tanto o teste comercial patch e os próprios produtos do paciente é imperativo.,37thioglicolato, formaldeído, lanolina, fragrâncias, solventes e tensioactivos são também possíveis alergénios nos produtos cosméticos capilares.38 Adesivos na extensão do cabelo e perucas e medicamentos tópicos (como o minoxidil e o seu solvente propilenoglicol) são possíveis.39 Os produtos químicos enumerados não são exaustivos, uma vez que uma variedade pode desencadear uma resposta alérgica.Os doentes afectados podem ter prurido, vesículas, pápulas, pústulas, edema e eritema no couro cabeludo, mas também na face, pescoço e outras áreas adjacentes que o alergénio afectou.,39,40 CD irritante também é possível sem sensibilização prévia, e pode ser mais comum do que o seu equivalente alérgico.38,41 detergentes, shampoo (especialmente aqueles com laurilsulfato de sódio), e uma variedade de entidades podem causar irritantes CD.Os doentes têm dores picantes, comichão, ardor, eritema e edema.38, 40 embora tanto o CD alérgico como o irritante possam causar prurido, o prurido alérgico é muito pior.40 CD alérgico pode ter fronteiras mais distintas e demarcação geométrica, enquanto CD irritante tem fronteiras menos distintas.,O tratamento tanto para a alergia como para a CD envolve o diagnóstico da doença e a determinação da substância responsável.40,41 cessação e prevenção da exposição é o curso ideal.40,41 para CD Localizado, esteróides tópicos de alta potência podem oferecer alívio. Se forem incluídas áreas sensíveis (face, pálpebras, pescoço), deve utilizar-se um esteróide de baixa potência, como o desconido.40,41 para CD que envolve mais de 20% da pele ou para casos graves, terapia sistémica de esteróides pode ser prescrito.,40,41
Cicatricial Alopecias
Cicatricial alopecias são uma fonte conhecida de prurido do scalp42 (Figura 2). Lúpus eritematoso cutâneo crónico, especialmente a forma lúpus eritematoso discóide (DLE), que constitui 50% a 85% dos casos, apresenta prurido, dor, escala, eritema e descoloração do couro cabeludo afectado.,42,43
dle affects is more prone in women, and cases in African Americans can be more severe.42,43 limitar a exposição solar e o uso de protectores solares fazem parte do tratamento preventivo.os corticosteróides tópicos e intralesionais, inibidores da calcineurina e hidroxicloroquina são os pilares do tratamento.A doença rapidamente progressiva deve ser tratada primeiro com hidroxicloroquina e a doença lentamente progressiva deve ser tratada primeiro com corticosteróides.43 retinóides orais são também uma escolha possível.,Pode ser necessária terapêutica imunossupressora sistémica para a doença grave e generalizada.42,43
Lichen planopilaris (LPP) e seus subtipos clássicos, alopecia de fibrose frontal (FFA), e síndrome de Graham Little são raras alopécias cicatriciais.42 LPP geralmente afeta mulheres adultas nas áreas da coroa e parietal com áreas generalizadas ou focais da doença.42 FFA afeta mulheres pós-menopáusicas com uma queda de cabelo em banda na linha de cabelo frontal e nas sobrancelhas.,A síndrome de Graham Little apresenta-se com alopecia cicatricial do couro cabeludo, lichen planus spinulosus, e alopecia não-cicatricial de regiões púbicas e axilares.Hiperqueratose folicular e eritema perilesional são encontrados clinicamente em todas as formas de PPL.43 esteróides tópicos e intralesionais são usados juntamente com hidroxicloroquina. A ciclosporina e o micofenolato de mofetil são utilizados em casos refractários.O minoxidil tópico pode diminuir ainda mais a perda de cabelo.A alopécia cicatricial centrífuga Central é uma perda permanente de cabelo que afeta predominantemente as mulheres afro-americanas., Os doentes sentem dor, ardor e prurido. A alopecia começa no vértice e expande-se simetricamente. Tal como acontece com outros tratamentos anti-inflamatórios das alopécia cicatriciais, a primeira linha é reduzir a progressão. São utilizados corticosteróides tópicos e intralesionais, inibidores tópicos da calcineurina e tetraciclinas orais. O minoxidil tópico também é usado para promover o crescimento do cabelo.Conclusão o diagnóstico da fonte de prurido do couro cabeludo é fundamental no tratamento destas doenças dermatológicas inflamatórias., Embora a AD possa apresentar-se com prurido como um dos sintomas mais graves, doenças como a psoríase ou alopécia cicatricial podem ter outros sintomas que confundem o impacto da comichão. Os dermatologistas devem estar atentos e vigilantes no tratamento do prurido do couro cabeludo.
Mr Subash é um pesquisador do Departamento de dermatologia da Wake Forest Baptist Health em Winston-Salem, NC.
Dr McMichael, the Mane Point Section Editor, is professor and chair in the department of dermatology at Wake Forest Baptist Health in Winston-Salem, NC.,
Disclosure: Dr McMichael has received grants from Allergan and Proctor & Gamble. Ela é um consultor para a Allergan, eResearch Technology, Inc, Galderma, Guthey Renker, Johnson & Johnson, Keranetics, a Merck & Co, Inc, Merz produtos Farmacêuticos, Proctor & Gamble, Samumed, e Incyte. Ela recebe royalties da Informa Healthcare e UpToDate e também realizou pesquisas para a Samumed.
Mr Subash reports no relevant financial relationships.