limiar de estimulação
tal como anteriormente discutido, o miocárdio pode ser excitado por estímulos eléctricos externos que levam as células ao limiar. O limiar de estimulação é a quantidade mínima de energia necessária para atingir o limiar e evocar um potencial de Acção. A intensidade do estímulo elétrico é descrita pela sua amplitude (medida em volts) e duração (medida em milisegundos)., A amplitude e a duração do impulso devem ser optimizadas para assegurar a despolarização, minimizando ao mesmo tempo o consumo da bateria. A relação entre corrente (I), tensão (V) e resistência (R) é descrita pela lei de Ohm:
V = i • R
Pacemakers geram uma tensão constante (V)., A corrente fornecida pelo gerador de impulsos pode ser calculada da seguinte forma:
I = V/R
dado que a tensão (V) é constante e a depleção da bateria deve ser minimizada, a maioria dos pacemakers usam pontas de chumbo com alta resistência (400 a 1200 Ω). Quanto maior a resistência na ponta do chumbo, menor a corrente utilizada.
configuração do Software
o software do pacemaker inclui algoritmos e configurações pré-programadas, que podem ser adaptadas às necessidades do paciente. A programação é feita através de um dispositivo externo que se comunica sem fios com o pacemaker., Uma ampla gama de Configurações pode ser ajustada. Estas configurações incluem a taxa base do pacemaker (a menor frequência cardíaca permitida, que desencadeia o pacemaker), o comportamento do pacemaker a baixa e alta frequência cardíaca, o comportamento do pacemaker na presença e ausência de atividade cardíaca intrínseca, pacemakers modernos são embalados com algoritmos que otimizam a função. Por exemplo, existem funções que continuamente reavaliam o limiar de estimulação a fim de calibrar estímulos de acordo com a excitabilidade do miocárdio.,
funções do pacemaker
as funções de um pacemaker dependem do software, hardware e programação. O pacemaker mais simples consiste de um gerador de pulso e um chumbo, que está localizado no átrio direito ou no ventrículo direito. Esses sistemas são referidos como Sistemas de câmara única. Atualmente, a maioria dos pacemakers implantados são sistemas de câmara dupla, o que significa que dois leads são usados: um no átrio e um no ventrículo. Os sistemas de câmara dupla oferecem a possibilidade de sentir e andar tanto no átrio quanto nos ventrículos.,o pacemaker pode registar adequadamente a actividade cardíaca intrínseca e a resposta. Especificamente, os pacemakers sentem despolarizações intrínsecas. As despolarizações são representadas pela onda P (chumbo auricular) e pelo complexo QRS (chumbo ventricular). As ondas T refletem a repolarização e não devem ser sentidas pelo pacemaker.a detecção é utilizada para inibir ou desencadear impulsos de ritmo acelerado. A inibição do ritmo cardíaco é apropriada quando existe actividade cardíaca intrínseca; a presença de actividade atrial ou ventricular espontânea deve inibir o ritmo da câmara com actividade., No entanto, a detecção de actividade atrial espontânea (ondas P) sem actividade ventricular subsequente (QRS) deve resultar no ritmo dos ventrículos.
para sentir corretamente, o pacemaker deve detectar correntes de despolarização de campo próximo (P ou QRS), e ignorar correntes de repolarização de campo próximo (ondas T), bem como correntes de campo distante (I. E. correntes geradas pelos tecidos aos quais o eletrodo não está ligado). Além disso, os sinais externos da electrónica (telemóveis, computadores, etc.) também devem ser ignorados. O chumbo atrial é, portanto, definido para registar sinais com uma amplitude de 1.,5 a 5 mV e frequência de 80 a 100 Hz. O chumbo ventricular regista sinais na gama de 10 a 30 Hz e na amplitude de 5 a 25 mV. O pacemaker não sentirá despolarização fora destes limites, o que pode levar a subensagem da verdadeira atividade intrínseca e, portanto, inadequada atividade do pacemaker.
Como discutido no capítulo anterior, a entrega de pulsos de ritmo pode ser bipolar ou unipolar. Sensoriamento também pode ser bi-ou unipolar. Geralmente, a detecção é mais precisa com o ritmo bipolar, devido ao fato de que ambos os pontos de medição estão dentro do coração (I.,e ambos os eléctrodos estão localizados na ponta do chumbo).
taxa de Base
a taxa de base é a menor frequência cardíaca permitida pelo pacemaker; a actividade cardíaca intrínseca abaixo da taxa de base irá desencadear um ritmo acelerado. A taxa de base é geralmente definida para 60 batimentos / min, o que significa que o pacemaker vai esperar apenas 1000 ms após cada despolarização antes de entregar um pulso. Despolarizações espontâneas que ocorrem dentro de 1000 ms inibem o pacemaker.
desencadeando
o pacemaker também pode ser despoletado, o que significa que ele acelera no ventrículo em resposta à atividade atrial intrínseca., Ao sentir a actividade atrial intrínseca, o pacemaker estimula o ventrículo após um atraso temporal, a fim de imitar o atraso fisiológico no nó AV. O disparo permite que os ventrículos sigam a actividade atrial, o que é desejável.o desencadeamento pode tornar-se inapropriado nas seguintes situações:
- Durante a taquiarritmia supraventricular (eg, fibrilhação auricular): o pacemaker pode transferir a arritmia para os ventrículos, o que é altamente inapropriado.,se a despolarização do ritmo ventricular se propagar de volta para a aurícula, o sensor auricular pode desencadear uma nova estimulação ventricular. Este ciclo pode repetir-se e causar uma taquiarritmia interminável.para evitar disparos inadequados, o pacemaker dispõe de três mecanismos de protecção: PVARP: o sensor auricular está desligado (refractário) desde o início do complexo QRS até um período após a conclusão do QRS. Este período refractário, ilustrado na Figura 1, é chamado PVARP (período atrial pós-Ventricular Refractário)., Se o impulso ventricular voltar para o átrio durante o PVARP, o eléctrodo Auricular irá ignorar o impulso. O eletrodo atrial na verdade ignora todos os impulsos no átrio (por exemplo, impulsos de uma fibrilação auricular) durante o PVARP. Por último, mas não menos importante, isso também impede o eletrodo auricular de sentir, e reagir a, despolarizações ventriculares.
- taxa máxima: o pacemaker pode ser ajustado para um limite máximo de desencadeamento. Independentemente da actividade atrial, o pacemaker não irá acelerar a uma frequência superior a essa taxa., comutador de modo
- : alguns pacemakers têm uma função de comutador de modo que permite que o gatilho seja desligado durante uma taquiarritmia supraventricular.
Pacing mode
Pacing mode is declared by an abbreviation consisting of 3 to 5 letters., Estas letras descrevem, em ordem cronológica, o seguinte:
Se o pacemaker não responde à taxa, então a quarta letra pode ser omitida. Isto também se aplica à quinta letra (pacing multisite).exemplo: um pacemaker DDDR:
D = pacemaker Duplo (pacing nos átrios e ventrículos).
D = sensor Dual (sensing in the atria and ventricles).
D = Dual response (can be both inhibited and triggered).
R = taxa sensível (a taxa de ritmo pode se adaptar à atividade física).
na prática clínica, DDD, VVI e AAI são mais comuns, com ou sem resposta à taxa.,um pacemaker com o ao estimula a aurícula, mas não tem sensorialidade e, portanto, não responde à sensoriação. Tal pacemaker estimula com uma frequência fixa, independentemente da actividade cardíaca intrínseca. Isto é chamado de ritmo assíncrono porque não é sincronizado com a atividade cardíaca intrínseca. Similarmente, VOO fornece pacing assíncrono no ventrículo, e DOO fornece pacing assíncrono nos átrios e ventrículos.,o pacing assíncrono raramente é utilizado, mas pode ser útil quando há uma actividade cardíaca intrínseca insuficiente, mas perturbações extensas (que, de outro modo, inibiriam o ritmo acelerado). Então o ritmo assíncrono é adequado porque estimula a uma taxa fixa e ignora os sinais do entorno. O pacing assíncrono também se instala quando a bateria é drenada, ou quando um íman do pacemaker é colocado na lata (note-se que o efeito de um íman do pacemaker pode variar de acordo com o fabricante).,
sistemas comuns de câmara única
Pacemaker com AAI tem um eléctrodo no átrio direito. O eletrodo é usado para apaziguar e sentir, e o pacemaker é inibido quando a atividade atrial espontânea (onda P) é sentida. Se a actividade atrial for mais lenta do que a taxa básica do pacemaker, então o pacemaker irá acelerar.um pacemaker VVI estimula e sente na câmara e, se sentir a actividade ventricular espontânea (onda R), não estimula. Se a taxa ventricular for mais lenta do que a taxa base, então o pacemaker irá acelerar.,
sistema de câmara dupla
o sistema de duas câmaras mais comum é o DDD, o que implica andar nos átrios e ventrículos, sentir nos átrios e ventrículos, e a capacidade ser inibida ou despoletada. Este pacemaker estimula nos átrios e ventrículos se a frequência cardíaca intrínseca estiver abaixo da taxa básica do pacemaker. Se o ritmo cardíaco espontâneo for mais rápido do que o ritmo básico do pacemaker, então o pacemaker é inibido. Se a taxa atrial espontânea estiver abaixo da taxa base do pacemaker, então o pacemaker irá acelerar no átrio., Ele então aguarda atividade no ventrículo e, se ele não sentir despolarização ventricular dentro de um período de tempo (ver atraso AV abaixo), ele também irá estimular na câmara. Se a taxa atrial exceder a taxa baser do pacemaker, mas a taxa ventricular não, então o ritmo atrial é inibido, mas o ritmo ventricular é despoletado.o pacemaker DDI oferece ritmo acelerado e sensorial nos átrios e ventrículos e também pode ser inibido se ocorrer actividade espontânea. A actividade Atrial não desencadeia o ritmo ventricular., No entanto, o pacemaker irá acelerar no ventrículo se não sentir um impulso ventricular dentro de um determinado período de tempo após o ritmo atrial.a escolha de um pacemaker depende da doença subjacente. O diagrama seguinte é recomendado pela Associação Europeia de Cardiologia, e está de acordo com as Diretrizes emitidas pela American Heart Association e American College for Cardiology.
funções Acessórios
gestão de atrasos AV
Pacemakers que aceleram tanto a aurícula como os ventrículos são programados para imitar o atraso natural no nó AV. Este atraso programado (atraso AV) pode ser ajustado e os pacemakers modernos também permitem para a taxa de atraso AV ajustado; o atraso AV é mais curto a altas taxas cardíacas e vice-versa. Isto melhora a hemodinâmica.a frequência cardíaca deve aumentar durante o exercício para aumentar a potência cardíaca., Se o pacemaker é desencadeado no ventrículo, então o aumento natural na taxa atrial durante o exercício resultará em um aumento correspondente na taxa ventricular. No entanto, isso requer que o pacemaker tem este modo de ritmo e que o ritmo atrial é ritmo sinusal. Obviamente, isso nem sempre é o caso e, portanto, alguns pacemakers estão equipados com um sensor que detecta a atividade física. O sensor pode consistir de um acelerômetro ou cristal piezoelétrico, ambos detectando movimentos. Quando o sensor detecta atividade física, aumenta a frequência ventricular de acordo.,
histerese
o objectivo da histerese é minimizar a necessidade de ritmo. Histerese implica que o pacemaker aceita que a frequência cardíaca cai para uma determinada taxa abaixo da taxa base, mas quando essa taxa mais baixa é alcançada, então o pacemaker acelera na taxa base. Este ritmo continua por um período de tempo, após a pausa do pacemaker, a fim de avaliar se a atividade intrínseca (acima do limite da histerese) se recuperou.
Mode switch
a pacemaker can, based on pre-programated algorithms, change its settings., Por exemplo, um DDD pode mudar para DDI se houver fibrilhação auricular. O pacemaker faz análises contínuas da actividade atrial para avaliar se precisa de mudar as configurações.
efeito Íman
colocar um íman no gerador de impulsos irá afectar as suas funções. O efeito varia dependendo do tipo de pacemaker. Em geral, porém, a maioria dos pacemakers muda para pacing assíncrono (vo ou AOO, ou DOO). A figura 3 ilustra o efeito de colocar um íman em vários pacemakers.
pacing Biventricular: CRT
Um pacemaker biventricular estimula em ambos os ventrículos. Este modo de ritmo é adequado em situações com perturbação pronunciada da condução, que se manifesta como grave prolongamento do QRS. Esta perturbação da condução resulta na dessincronização da actividade ventricular, tornando as contracções ventriculares menos eficazes, com efeitos negativos na hemodinâmica e na sobrevivência global na insuficiência cardíaca.,nos pacemakers biventriculares, o chumbo adicional é colocado no seio coronário, de onde estimula o ventrículo esquerdo (Figura 5). O termo terapia de resincronização cardíaca (CRT) é sinônimo de pacing biventricular. A CRT reduz os sintomas de insuficiência cardíaca e prolonga a sobrevivência.
também é possível equipar um CRT com um desfibrilador (CRT-D), O que é apropriado em pessoas com alto risco de arritmias ventriculares.
