causa

o pericárdio é um saco de parede dupla contendo o coração e as raízes dos grandes vasos e é composto por um componente visceral e parietal. O espaço pericárdico fechado entre as duas camadas serosais contém normalmente até 50 mL de fluido seroso. Fornece lubrificação e proteção contra infecções. As doenças pericárdicas podem ser isoladas ou fazer parte de uma doença sistémica. Tamponamento cardíaco é uma condição potencialmente fatal devido à lenta ou rápida acumulação pericárdica de fluido com subsequente compressão do coração .,as causas da acumulação do fluido pericárdico que conduz ao tamponamento cardíaco são idiopática, infecciosa, imuno-inflamatória, doença neoplásica, cirurgia pós-cardíaca, trauma, insuficiência renal, Dissecção aórtica e diversos (insuficiência renal crónica, doença da tiróide, amiloidose) . As causas mais comuns de tamponamento são pericardite (infecção e não-infecção), iatrogênica (procedimentos invasivos cardíacos e pós-cirurgia) e malignidade ., As causas mais raras são doenças do colagénio (lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, esclerodermia), radiação, Dissecção aórtica, uremia, enfarte pós-miocárdio e infecção bacteriana . As causas de efusão com uma elevada incidência de progressão para tamponamento incluem infecções bacterianas, fúngicas, associadas ao vírus da imunodeficiência humana, hemorragia e envolvimento cancerígeno ., Para todos os doentes, as doenças infecciosas continuam a ser a causa mais comum de tamponamento pericárdico, mas, devido a um número crescente de procedimentos de intervenção cardíaca (ablação cardíaca, implantação do dispositivo de chumbo e intervenção coronária percutânea), a incidência de hemopericárdio parece estar a aumentar.

sinais

o elemento chave que determina a apresentação clínica é a taxa de acumulação de fluidos em relação ao Esticamento pericárdico e a eficácia dos mecanismos de compensação., Assim, o tamponamento cardíaco compreende um contínuo de uma efusão causando efeitos mínimos a um causando colapso circulatório. A rigidez do pericárdio determina aumentos de fluidos que precipitam tamponamento . A curva de tensão pericárdica é representada na Figura 1. Há uma fase lenta e um aumento íngreme, levando a compressão cardíaca crítica. Assim, a rápida acumulação de até 150 mL de fluido pode resultar em um aumento marcado na pressão pericárdica e pode impedir severamente a saída cardíaca., Em contraste, 1.000 mL de fluido podem acumular-se durante um período mais longo sem qualquer efeito significativo no enchimento diastólico do coração. Isto é devido ao alongamento adaptativo do pericárdio ao longo do tempo. Um pericárdio compatível pode permitir uma acumulação considerável de fluidos ao longo do tempo sem compromisso hemodinâmico.

Figura 1. Tamponamento cardíaco.curvas de tensão pericárdicas que ilustram que o pericárdio tem algum grau de elasticidade. Quando o limite elástico é atingido, a pressão intra-pericárdica aumenta., O Painel Da mão esquerda mostra a curva pressão-volume com fluido pericárdico em rápido aumento, enquanto o painel da direita mostra uma velocidade mais lenta de efusão pericárdica.

vários sinais podem estar presentes durante o exame, dependendo do tempo de acumulação do fluido. Os sinais clássicos do tamponamento cardíaco estão incluídos na tríade de Beck de hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos abafados., Outros sinais clínicos num doente com tamponamento cardíaco incluem taquicardia, pulsus paradoxus, diminuição da tensão electrocardiográfica com alternância eléctrica e uma silhueta cardíaca aumentada no raio-X torácico com efusões de acumulação lenta .a explicação fisiopatológica e hemodinâmica para os resultados acima mencionados é a seguinte.

durante a acumulação de fluidos, as pressões diastólicas auricular e ventricular do lado esquerdo e direito aumentam e equalizam a pressão semelhante ao saco pericárdico (20 – 25 mmHg). A igualização é mais próxima durante a inspiração., Assim, a pressão pericárdica dita a pressão intracavitária levando a um declínio progressivo nos volumes cardíacos. A diminuição da pré-carga contribui para a redução do volume do acidente vascular cerebral e para o aumento compensatório da contractilidade, e a taquicardia não é suficiente para manter o volume do acidente vascular cerebral, levando assim a uma redução do débito cardíaco. Desde que a pressão de enchimento no lado direito do coração é menor do que o lado esquerdo do coração, a pressão de enchimento aumenta mais rapidamente no direito do que no esquerdo, lado do coração., Pulsus paradoxus é um declínio anormal (>10 mmHg) na pressão arterial sistêmica durante a inspiração. Normalmente, a pressão intratorácica diminui durante a inspiração, o que permite que o sangue flua facilmente para o coração direito. Inversamente, o preenchimento do coração esquerdo diminui durante a inspiração, como o volume intrapericárdico é fixo. Durante a expiração, a pressão intratorácica aumenta o que leva a menos enchimento do coração direito e aumenta o enchimento das câmaras do coração esquerdo. Quando o fluido se acumula no espaço pericárdico, a pressão intra-pericárdica aumenta., Isto leva a uma compressão do coração direito, aumentando a pressão do coração direito. Assim, o enchimento do coração direito está agora mais dependente da diminuição das pressões intratorácicas durante a inspiração para preencher, exagerando a mudança da pressão arterial. O septo interventricular desloca-se para a esquerda durante a inspiração e as invasões no ventrículo esquerdo, levando a uma maior redução no volume de derrame do ventrículo esquerdo .,

O processo subjacente para o desenvolvimento do tamponamento é uma redução acentuada no enchimento diastólico, o que resulta quando as pressões de distensão transmural se tornam insuficientes para superar o aumento das pressões intra-pericárdicas. A taquicardia é a resposta cardíaca inicial a estas alterações para manter o débito cardíaco.o retorno venoso Sistémico também é alterado durante o tamponamento. Uma vez que o coração é comprimido durante todo o ciclo cardíaco devido ao aumento da pressão intrapericárdica, o retorno venoso sistêmico é prejudicado e colapso Auricular direito e ventricular direito ocorre., Como o leito vascular pulmonar é um vasto e compatível circuito, o sangue acumula-se preferencialmente na circulação venosa, à custa do enchimento ventricular esquerdo. Isto resulta em redução do débito cardíaco e retorno venoso.a quantidade de líquido pericárdico necessária para diminuir o enchimento diastólico do coração depende da taxa de acumulação do fluido e da conformidade do pericárdio.as pequenas efusões são observadas a posteriori e têm tipicamente menos de 10 mm de espessura (pressão pericárdica

10 mmHg)., Moderado derrame, tendem a ser posterior e pode ser circunferencial e são geralmente de 10 a 20 mm de espessura (pericárdico pressão <10 mmHg), enquanto grandes derrames tendem a ser circulares e maior que 20 mm de espessura (pericárdico pressão >15 mm hg).os sintomas de tamponamento cardíaco variam com o tempo durante o qual o fluido pericárdico se acumula., Como mostrado na Figura 1, uma rápida acumulação de fluido no pericárdio rapidamente leva a um aumento acentuado da pressão pericárdica, enquanto uma acumulação mais lenta de fluido leva mais tempo para atingir a pressão pericárdica crítica ou sintomática . Assim, o impacto hemodinâmico de uma efusão varia de nenhum ou ligeiro a cardiogénico, o que leva a uma apresentação clínica que varia de aguda a subaguda. Tamponamento cardíaco agudo ou rápido é uma forma de choque cardiogénico e ocorre em minutos., Os sintomas são o início súbito de colapso cardiovascular e podem estar associados a dor no peito, taquipneia e dispneia. A diminuição do débito cardíaco leva a hipotensão e extremidades frias. A pressão jugular venosa aumenta, o que pode mostrar como distensão venosa no pescoço e na cabeça. Tamponamento cardíaco agudo é geralmente causado por sangramento devido a trauma, Dissecção aórtica ou é iatrogênico.,

Crônica acúmulo de líquido ou subaguda, tamponamento cardíaco é caracterizado pelos pacientes, sendo mais assintomática no início da fase, mas, quando a pressão se eleva acima do pericárdio trecho de ponto (Figura 1), eles queixam-se de dispneia, desconforto no peito, edema periférico, fadiga, cansaço, todos os sintomas atribuíveis ao aumento da pressão pericárdica e limitada do débito cardíaco. o diagnóstico imediato é a chave para reduzir o risco de mortalidade em doentes com tamponamento cardíaco., Embora o tamponamento cardíaco seja um diagnóstico clínico, a ecocardiografia (Figura 2) fornece informações úteis e é a pedra angular durante a avaliação (disponibilidade, lado da cama e tratamento). No entanto, o tamponamento cardíaco está associado a uma variedade de anomalias que levam a alterações no electrocardiograma (ECG), raio-X torácico e na ecocardiografia. Anormalidades de tamponamento no ECG são tipicamente baixa tensão e alternância elétrica., No entanto, a tensão reduzida também pode ser vista entre outras condições, tais como a doença do miocárdio infiltrativa e enfisema, enquanto alternância elétrica caracterizada pela batida a bater alterações no complexo QRS causada pelo balançar do coração é específica, mas não sensível para tamponamento. O raio-X ao tórax revela uma silhueta cardíaca normal até as efusões serem pelo menos moderadas (~200 mL). Em geral, uma silhueta cardíaca aumentada não é sensível nem específica para o diagnóstico de tamponamento cardíaco.,as técnicas ecocardiográficas continuam a ser o método não invasivo padrão para estabelecer o diagnóstico e podem ser usadas para visualizar anomalias de compressão ventricular e auricular como ciclos sanguíneos através do coração . Uma efusão aparece como uma separação transparente entre o pericárdio parietal e visceral durante o ciclo cardíaco. O fluido pericárdico fisiológico só pode ser visível durante a sistole ventricular, enquanto que as efusões superiores a 75-100 mL são visualizadas ao longo do ciclo cardíaco.

Figura 2., Ecocardiograma bidimensional que ilustra tamponamento cardíaco com colapso ou indentação do átrio direito (seta).,e a parede

2) Final diastólica de compressão/colapso do átrio direito

3) balanço do coração no saco pericárdico

4) Dilatadas veia cava inferior com o mínimo ou nenhum colapso com inspiração

5) maior do que 40% em relação inspiratória aumento do fluxo de sangue através da válvula tricúspide

6) maior que 25% diminuição relativa no fluxo inspiratório através da válvula mitral

7) do Septo saltar para o ventrículo esquerdo durante a inspiração

Transoesophageal ecocardiografia é também útil em pacientes onde a ecocardiografia transtorácica é não-diagnóstico., É tipicamente usado em pacientes pós-cirurgia cardíaca suspeitos de terem efusões localizadas contendo coágulos. Imagens adicionais com ressonância magnética ou tomografia computadorizada normalmente não são necessárias para diagnosticar tamponamento cardíaco, mas podem ser usadas como imagens de segunda linha em casos de efusões complexas ou localizadas e avaliação de doenças ou achados associados ou extracardiacos. Dependendo da causa subjacente do fluido pericárdico, teste de laboratório e análise do fluido pericárdico pode fornecer diagnósticos., No entanto, a maioria das efusões são transudatos e não produzem a causa subjacente, mas é uma boa prática analisar o fluido pericárdico para a contagem de glóbulos brancos, hematócrito, células malignas e teor de proteínas .quando o tamponamento está presente ou ameaçado, a tomada de decisão clínica requer urgência e o limiar de pericardiocentese deve ser baixo. O tratamento do tamponamento cardíaco é a drenagem, de preferência por paracentese da agulha com a utilização de ecocardiografia ou outro tipo de imagiologia, como a fluoroscopia ., A ponta da agulha é evidente na imagem, e a imagem pode, assim, ser usada para identificar o ponto ideal para realizar a centese . A orientação de imagem permite ao operador selecionar o caminho mais curto e seguro para a efusão. Drenagem cirúrgica aberta não é normalmente necessário, mas com base na preferência local e experiência, e é desejável se a hemorragia intra-pericárdica está presente, quando há um pericárdio coagulado e se a agulha centesis é difícil ou ineficaz. O tratamento deve ser individualizado, e julgamento clínico atencioso é essencial., Os doentes com grandes efusões com compromisso hemodinâmico mínimo ou sem evidência de compromisso hemodinâmico podem ser tratados de forma conservadora com acompanhamento e monitorização cuidadosos, e a terapêutica destinada à causa subjacente. Assim, pacientes com pericardite aparentemente idiopática e tamponamento leve poderiam ser tratados por um período de tempo com anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e colquicina na esperança de que a efusão irá encolher. A mesma abordagem ou estratégia pode ser realizada em doentes com doenças do tecido conjuntivo ou inflamatórias., Infelizmente, não existem terapias médicas eficazes comprovadas para reduzir uma efusão isolada. Na ausência de inflamação, os AINE, a colchicina e os corticosteróides geralmente não são eficazes . Pericardiocentesis só pode ser necessária para a resolução de grandes derrames, mas as recidivas são também comuns, e cirúrgicos pericardiectomy ou menos invasivo opções (por exemplo, janela pericárdica) deve ser considerado sempre que o fluido reaccumulates, torna-se loculado, coagulopatia está presente, ou material de biópsia é necessária ., As efusões localizadas devido a sangramento são difíceis de drenar suficientemente com uma abordagem fechada, enquanto a drenagem cirúrgica oferece a oportunidade de corrigir a fonte da hemorragia. uma vez diagnosticado tamponamento, o tratamento deve ser orientado para pericardiocentese urgente. Preparação da pericardiocentese, hidratação intravenosa e inotrópicos positivos pode ser usado temporariamente, mas não deve ser permitido substituir ou atrasar a pericardiocentese. O risco e os benefícios da centese da agulha devem ser considerados em doentes com terapêutica anticoagulante ou se houver coagulopatia., Deve evitar-se a ventilação mecânica devido a uma nova diminuição do débito cardíaco . Em caso de paragem cardíaca devido a tamponamento, a compressão cardíaca externa tem um valor limitado ou nulo, pois há pouca Margem para enchimento adicional . foi proposto um sistema de triagem pelo grupo de trabalho do CES sobre doenças do miocárdio e pericárdicas, a fim de orientar o momento da intervenção e a possibilidade de transferir o doente para um centro de referência ., Este sistema de triagem baseia-se essencialmente no consenso de peritos e exige uma validação adicional para ser recomendado na prática clínica.