Introdução
Tradicionalmente, a ivermectina tem sido amplamente utilizadas para o controle e tratamento da oncocercose, uma doença causada pela filarial verme Onchocerca volvulus. No entanto, também tem sido demonstrado a agir fortemente contra uma grande variedade de insetos, nemátodos e parasitas de acarina, incluindo piolhos e sarna.,A ivermectina Oral 1,2
foi recomendada como alternativa sistémica aos scabicidas tópicos devido à sua facilidade de administração, conveniência, segurança e perfil favorável de efeitos secundários. Tem a vantagem adicional de aliviar os problemas de descumprimento, uso indevido e aplicação inadequada associada à terapia tópica. A terapêutica pode ser eficaz após uma dose única de 200 µg/kg de sarna não complicada, mas são normalmente necessárias doses múltiplas para se conseguir uma resolução completa.,A ivermectina demonstrou ser extraordinariamente segura para diferentes indicações em adultos e é bem tolerada sem efeitos adversos graves. A maioria dos efeitos secundários notificados em onchocerciasis e outras doenças filariais são ligeiros e raros. Estes efeitos secundários incluem distúrbios gastrointestinais ligeiros, dor abdominal, astenia, sonolência, tonturas, prurido e anomalias bioquímicas raras, tais como hipertransaminasemia e leucopenia.Só raramente foram notificados efeitos secundários cutâneos após tratamento com sarna.,Descrevemos 23 doentes com sarna humana tratados com ivermectina oral. Enfatizamos o desenvolvimento de uma erupção eczematosa em 11 destes pacientes, um achado não relatado anteriormente na literatura.este é um estudo retrospectivo, observacional, em série de casos que incluiu 23 doentes ambulatórios saudáveis diagnosticados com uma infecção por sarna humana que receberam ivermectina oral (200 µg/kg ou 400 µg/kg)., Com a correspondente autorização, e após o consentimento informado assinado pelos pacientes, a medicação foi fornecida, por indicação, pelo Departamento de Saúde da comunidade de Madrid. O diagnóstico de sarna foi baseado em características clínicas típicas e foi confirmado microscopicamente pela demonstração de ácaros, ovos ou pellets fecais (scybala) em raspas de pele. A gravidade da doença foi registada como ligeira (menos de 11 lesões), moderada (11-49 lesões), grave (50 ou mais lesões) ou pulverizada (Norueguesa). A intensidade do prurido foi determinada com uma escala analógica visual (0-10)., No início, foram registados dados clínicos e foi realizado um exame físico e dermatológico completo. Os testes complementares de base incluíram testes hematológicos e bioquímicos e testes serológicos para detecção do vírus da hepatite B (VHB), do vírus da hepatite C (VHC) e do vírus da Imunodeficiência Humana (VIH).os doentes foram avaliados a cada 2 semanas após a administração da primeira dose de ivermectina e foi repetido um exame físico, incluindo a recolha de raspagens cutâneas. Os primeiros 10 doentes receberam uma dose oral única de 200 µg/kg de ivermectina., Uma segunda dose de 200 µg/kg de ivermectina foi administrada 2 semanas mais tarde, em caso de falência do tratamento, que foi definida como a presença de sinais clínicos de sarna activa, novas lesões e/ou evidência microscópica de sarna. Foi administrada uma terceira dose de ivermectina no final da quarta semana aos não-respondedores da segunda dose. Resolução completa da infecção foi considerada como a ausência de evidência clínica de sarna e a falta de sinais positivos de escabiose em pele raspa de duas semanas após a administração de ivermectina., Não foi administrado qualquer tratamento tópico ou sistémico com scabicida nos trinta dias que se seguiram ao início do tratamento ou durante o estudo. Ivermectina foi administrado por via oral sob a forma de comprimidos de 6 mg. A dose total variou entre 12 e 30 mg, dependendo do peso corporal do doente.
Uma vez que os primeiros 10 doentes demonstraram uma elevada proporção de falência do tratamento e dermatite eczematosa após uma única administração oral de ivermectina, os 13 doentes subsequentes com um diagnóstico de sarna foram tratados com uma dose oral única de 400 µg / kg de ivermectina e emolientes tópicos diários.,os doentes em ambos os grupos foram avaliados clinicamente e microbiologicamente de duas em duas semanas até que a infecção por sarna tenha desaparecido completamente. A última visita foi feita três meses após a última dose de ivermectina. A gravidade das lesões, a intensidade do prurido e o possível aparecimento de efeitos secundários foram registados em cada visita. Foram realizadas análises hematológicas e bioquímicas duas semanas após cada dose de ivermectina.o estudo incluiu 23 doentes (15 do sexo masculino e 8 do sexo feminino; Idade Média de 36, 1 anos, intervalo 14-77) (Tabela 1)., Estavam presentes sarna ligeira num doente, moderada em doze, grave em nove, e o restante doente apresentava sarna incrustada. A intensidade média de prurido foi de 7, 9 (5-10). Nenhum dos pacientes tinha histórico de infecção por sarna.
| nenhum Paciente.,/Sexo/Idade | Severidade da sarna | Oral dose de ivermectina (µg/kg) | Não.,d>10/F/14 | Severe | 200 | 2 | 12 | 58 | No | No | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 11/F/70 | Crust | 400 | 1 | 24 | 60 | No | Yes | Trunk, UE, LE | TC | Yes | Resolution | |||
| 12/F/77 | Severe | 400 | 1 | 24 | 55 | No | No | Yes | ||||||
| 13/M/46 | Severe | 400 | 1 | 28., | Yes | |||||||||
| 22/M/28 | Moderate | 400 | 1 | 30 | 80 | No | Yes | Hands, LE | TC | Yes | NK | |||
| 23/M/21 | Moderate | 400 | 1 | 30 | 80 | No | Yes | UE, LE | TC | Yes | NK |
UE: upper extremities, LE: lower extremities, TC: topical corticosteroids, NK: not known, LF-U: lost follow-up.,
Os primeiros 10 pacientes necessitaram de pelo menos dois (8/10, 80%) ou três (2/10, 20%) 200µg/kg dose de ivermectina oral para resolver completamente a infecção. Três meses após a última dose de ivermectina, não houve evidência de doença em nove doentes. Perdeu-se um doente no seguimento regular.os restantes 13 doentes foram curados com uma dose oral única de 400 µg/kg. Nenhum doente necessitou de uma segunda dose oral de ivermectina., Os doentes cumpriram os critérios de resolução completa após quatro (12 doentes) ou seis semanas (uma mulher imunocompetente de 70 anos com perturbações psiquiátricas diagnosticada com crostas incrustadas). Três meses após o tratamento com ivermectina, a evidência clínica e/ou microbiológica de doença não foi evidente em onze doentes. Dois pacientes não retornaram para a visita de acompanhamento de três meses.todos os doentes apresentaram resultados negativos para VHB, VHC e VIH. Ao longo do tratamento, os testes complementares não mostraram alterações em relação aos resultados basais., A ivermectina foi bem tolerada e não foram notificados efeitos secundários graves em qualquer das visitas de acompanhamento.em 24 a 72 horas após a administração oral de ivermectina, onze doentes (47, 8%) apresentaram novas lesões cutâneas clinicamente distintas das características das sarna. As erupções cutâneas surgiram após a administração da primeira dose oral de ivermectina em 9 doentes, após a administração da segunda dose em 1 doente e após a primeira e segunda dose em 1 doente., Em todos os casos, as erupções foram caracterizadas por placas eritematosas escamosas e com comichão localizadas no tronco e extremidades no momento do início, mas eram muito mais proeminentes em áreas previamente infectadas com sarna, particularmente as dobras interdigitais. Embora as erupções simulassem uma exacerbação da doença, eram clinicamente distintas (figos. 1, 2a e 2b). Os doentes distinguiram claramente a qualidade do prurido como distinta das sarna. Alguns doentes apresentaram também uma xerose associada.,
(A) E (b) lesões cutâneas eczematosas induzidas pela ivermectina oral. O mesmo paciente da Figura 1.
realizou-se uma biópsia cutânea em três pacientes, mostrando semelhante achados histopatológicos caracterizada por parakeratosis em, pequenas gotas de plasma limitada para o estrato de Malpighi e epidérmica spongiosis. Uma infiltração celular inflamatória, composta principalmente de linfócitos e eosinófilos, estava presente na derme papilar e reticular superior. Os resultados da dermatite esponjosa foram característicos do eczema subagudo(Fig. 3).,
Nenhum paciente necessitou de uma interrupção do tratamento com ivermectina. As erupções cutâneas foram tratadas com valerato de diflucortolona tópica e com terapêutica emoliente, tendo sido eliminadas no prazo de uma semana., O eczematosa erupções desenvolvido em 6 dos 10 pacientes (60%) tratados por via oral com 200µg/kg de ivermectina, enquanto que apenas 5 dos 13 pacientes (38.4%) que receberam diárias emoliente terapia e 400µg/kg de ivermectina oral apresentaram a mesma erupção, sugerindo que o emolientes ajudou a impedir o desenvolvimento de xerosis e lesões cutâneas. Especificamente perguntado, apenas um paciente com este efeito colateral peculiar teve uma história de outras doenças da pele (dermatite atópica). Nenhum sinal ou sintomas referidos de diatese atópica (asma, sensibilidade ao pólen, rinoconjuntivite Primaveril, etc.)., Nenhum dos pacientes relatou o uso de irritantes ou alterações na utilização de sabonetes ou fragrâncias. Os testes hematológicos nos doentes com erupção eczematosa não revelaram eosinofilia no início do estudo. A determinação da IgE em 5 deles estava dentro dos limites normais. Não foram administrados outros fármacos sistémicos aos doentes antes das alterações eczematosas que possam estar cronologicamente relacionadas.discussão ivermectina é derivada de uma classe de agentes antiparasitários de largo espectro chamados avermectinas, que foram isolados de produtos da bactéria Streptomyces avermitilis., É uma lactona macrocíclico estruturalmente semelhante aos antibióticos macrólidos, mas desprovido de actividade antibacteriana. A ivermectina foi utilizada para tratar uma variedade de infestações e infecções em animais.2 em humanos, esta droga foi introduzida contra a infecção por Onchocerca volvulus por Aziz et al. em 1982, mas também é altamente eficaz para o tratamento de outros nemátodos (por exemplo, Strongyloides stercolaris, filariasis) e artrópodes.A ivermectina foi utilizada por vários investigadores para tratar a infecção por sarna, tendo sido obtidos excelentes resultados com a dose de 200 µg/kg., Em 1995, Meinking et al.1 mostrou sucesso no tratamento de sarna normal e sarna norueguesa em indivíduos infectados pelo VIH que foram limpos com uma dose única. Além disso, sugeriram que uma dose oral única de 200 µg/kg de ivermectina curava a maioria dos casos de sarna não complicada.Alguns autores têm mostrado resultados semelhantes mesmo com crostas incrustadas, 5 embora nestes casos, o tratamento adicional pode ser necessário.2,6
no nosso estudo, todos os pacientes com sarna foram curados com sucesso com este medicamento., No entanto, 0 de 10 doentes foram curados com uma dose oral única de 200 µg/kg; todos os 10 doentes necessitaram de uma segunda dose (80%) ou de uma terceira dose de 200 µg / kg (20%). Estudos recentes têm mostrado uma maior taxa de falha do tratamento com uma dose única de ivermectina (200µg/kg) do que com a tópica benzílico benzoate7 ou de permetrina.No entanto, a taxa de cura aumentou se foi administrada uma segunda dose de ivermectina a doentes que não responderam à primeira dose. Foi postulado que a menor eficácia de uma dose única de ivermectina em comparação com duas doses pode reflectir a falta de Acção ovicida do fármaco.,2,9 além disso, os ovos eclodem a cada 6-7 dias, por isso recomenda-se que o tratamento seja repetido duas ou três vezes, separados por intervalos de 1-2 semanas, porque actua apenas em certas fases do ciclo de vida do parasita. Esta droga pode não ser eficaz contra os estágios mais jovens, porque o sistema nervoso parasita ainda não se desenvolveu.6,9 actualmente, o efeito parasiticida e a dose óptima de ivermectina nos vários estádios do ácaro ainda não foram determinados., No nosso estudo, os 13 doentes que receberam uma dose oral única inicial de 400 µg / kg de ivermectina (incluindo um doente com sarna incrustada) demonstraram uma resolução completa da infecção por sarna.a ivermectina actua ligando-se selectivamente aos canais iónicos de cloreto tratados com glutamato, que se encontram no nervo invertebrado e nas células musculares. A ligação selectiva conduz a uma alteração na permeabilidade da membrana celular, causando hiperpolarização das células, paralisia e morte do ácaro., A maioria dos mamíferos não tem canais de cloreto com glutamato, e a droga parece quase desprovida de efeitos colaterais, com a maioria dos estudos relatando nenhum.2,10 este resultado também se aplica aos seres humanos em que a ivermectina provou ser extraordinariamente segura. As reacções adversas descritas incluem febre, cefaleias, arrepios, artralgia, eosinofilia e anorexia. Na maioria dos casos, as reacções são transitórias e ligeiras., Uma reação do tipo Mazzotti ocorre ocasionalmente quando a ivermectina é usada no tratamento da oncocerciase e outras doenças filariais devido à morte de numerosas microfilariae e a liberação de seus produtos tóxicos. Foram notificadas complicações mais graves, tais como reacções neurológicas, após a administração de ivermectina a doentes fortemente infectados com Loa loa.A utilização de ivermectina no tratamento da infecção por sarna não foi conclusivamente associada a quaisquer efeitos adversos graves, embora alguns artigos mencionem acontecimentos transitórios e ligeiros., Alguns estudos relataram prurido dentro de algumas horas após tomar 200µg / kg de ivermectina oral que desapareceu espontaneamente após dois a três dias.1,8,12 Dourmishev et al. descreveu um aumento do prurido acompanhado de uma erupção cutânea vesiculosa-pustular em alguns doentes (3 em 19) entre o segundo e o quarto dia após a administração oral de ivermectina.3
no nosso estudo, observámos que uma elevada percentagem de doentes desenvolveu novas lesões eczematosas cutâneas na primeira semana após a administração oral de ivermectina., Acreditamos que estas lesões foram induzidas pela ivermectina com base na forte relação temporal com um intervalo de tempo semelhante (3-4 dias) entre a administração da droga e o aparecimento da condição. A distribuição e gravidade da erupção foi mais pronunciada nas áreas previamente infectadas com sarna, o que pode ser explicado por uma libertação local de antigénios do parasita após a morte dos ácaros após o tratamento com ivermectina, resultando em uma leve reação do tipo Pele Mazzotti., Embora sintomas cutâneos, tais como prurido, tenham sido associados com o uso de ivermectina, ao nosso conhecimento “eczema induzido pela ivermectina” não foi previamente relatado na literatura. Não encontrámos nenhum factor que pudesse prever esta reacção. Desencadeamento das lesões eczematosas por irritantes (Sabonetes, fragrâncias, etc.) foi razoavelmente descartado perguntando aos pacientes. Apenas um dos doentes que desenvolveram alterações eczematosas teve antecedentes de dermatite atópica., Os restantes 10 doentes não tinham história de diatese atópica, apesar de terem sido especificamente solicitados, nem apresentavam uma eosinofilia basal ou um aumento da IgE nos doentes em que este teste tinha sido realizado, excluindo também razoavelmente a atopia como uma perturbação subjacente. Os pacientes distinguiram claramente a diferença entre o prurido pelas sarna dos sintomas das erupções eczematosas e, de fato, enquanto lesões scabióticas originais (tocas, pápulas, etc.), as novas lesões eczematosas persistiram até ao início da terapêutica com corticosteróides.,administrámos terapêutica emoliente antes e depois da ivermectina oral aos últimos 13 doentes para prevenir xeroderma e as erupções eczematosas observadas nos primeiros 10 doentes. Apenas cinco desses pacientes (38.4%) tiveram problemas semelhantes reações de pele na primeira semana, marcadamente menor proporção do que o primeiro grupo de pacientes que não receberam pré-tratamento com emolientes, sugerindo que esta terapia pode impedir que um número de casos de secundário doenças de pele seguintes ivermectin administração.,as limitações de
foram a dimensão da amostra, a natureza retrospectiva do estudo, a ausência de um ensaio clínico aleatorizado com um braço de controlo, a variabilidade das doses e a influência dos emolientes nos resultados.em conclusão, a ivermectina é um medicamento útil para o tratamento da infecção por sarna. Tem uma elevada eficácia terapêutica quando administrada como uma dose oral única de 400 µg/kg, uma boa tolerância e uma baixa incidência de efeitos secundários graves., Enfatizamos o aparecimento de xeroderma e erupções eczematosas induzidas pela ivermectina, uma reação não relatada anteriormente na literatura, que pode ser evitada com o uso de emolientes em alguns casos. Os dermatologistas devem estar cientes deste efeito secundário para evitar confusão com uma recorrência ou exacerbação das sarna.os autores declaram que não foram realizadas experiências em seres humanos ou animais para este estudo.,confidencialidade dos dados os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho sobre a publicação dos dados do paciente.
direito à privacidade e consentimento informado
os autores declaram que nenhum dado do paciente aparece neste artigo.
financiamento
nula.
conflitos de interesses
os autores não têm conflitos de interesses a declarar.