ADENOMA ADRENOCORTICAL
los adenomas adrenocorticales son neoplasias benignas de la corteza suprarrenal, generalmente definidas como de más de 1 cm de tamaño. Estos tumores se presentan tanto en adultos como en niños, con una ligera predilección femenina. En los niños, la mayoría de los adenomas ocurren antes de los 5 años de edad.,33 Los adultos con adenomas suelen presentar síntomas y signos de disfunción endocrina como resultado de la hipersecreción de corticosteroides suprarrenales, en la mayoría de los casos síndrome de Cushing, pero también hiperaldosteronismo primario y, en raras ocasiones, virilización o feminización.34 los adultos con adenomas también pueden ser asintomáticos sin evidencia clínica de sobreproducción de esteroides. Por el contrario, casi todos los niños con adenomas adrenocorticales presentan síndromes endocrinos mixtos, con mayor frecuencia síndrome de Cushing y virilización.33 según estudios radiológicos, los adenomas corticales suelen ser homogéneos, con un contorno bien definido., Adecuadamente diagnosticado, adenoma adrenocortical es una lesión benigna, sin propensión a la recurrencia o metástasis.
la evaluación macroscópica muestra que los adenomas adrenocorticales típicos son solitarios, bien circunscritos y relativamente pequeños. Los Adenomas rara vez miden más de 50 g o 5 cm de diámetro.34-37 los Adenomas que se encuentran en pacientes con hiperaldosteronismo primario son comúnmente más pequeños de lo habitual, a menudo no mayores de 2 cm de diámetro, y aparecen de color amarillo anaranjado o amarillo; pueden ser múltiples o incluso bilaterales.,38 las neoplasias secretoras de glucocorticoides son comparativamente más grandes, con una superficie de corte de color amarillo brillante o naranja secundaria a la presencia de abundantes lípidos (Fig. 45-3). Los Adenomas asociados con la virilización o feminización suelen estar entre los más grandes. A menudo aparecen de color marrón a marrón en la sección de corte. Los adenomas funcionales pueden suprimir la corteza suprarrenal no involucrada, con la atrofia resultante, aunque la hiperplasia de la corteza adyacente se puede ver en muchos adenomas asociados con el síndrome de Conn., Un subconjunto de adenomas adrenocorticales está difusamente pigmentado; estos tumores también se conocen como adenomas negros. Los adenomas adrenocorticales negros generalmente son clínicamente funcionales y están asociados con el síndrome de Cushing. En ocasiones, los adenomas adrenocorticales pueden presentar una hemorragia extensa.39 sin embargo, un fenómeno más común es la presencia de focos mielolipomatosos dentro de un adenoma que imita un área hemorrágica.
microscópicamente, no se observan diferencias histológicas significativas entre los diversos tipos clínicamente funcionales de adenomas., Los adenomas adrenocorticales están bien demarcados del parénquima suprarrenal adyacente y tienen bordes suaves. A veces puede estar presente una pseudocápsula fibrosa periférica. Los tumores se componen típicamente de proporciones variables de células claras ricas en lípidos que se asemejan a las células de la zona fasciculata normal (Fig. 45-4); células compactas, pobres en lípidos con citoplasma eosinofílico parecido a las células de la zona reticularis (Fig. 45-5); y células que exhiben un citoplasma vacuolado ligeramente eosinofílico similar a los de la zona glomerulosa. Las células tumorales individuales tienen núcleos uniformes con nucleolos diminutos., Las células ocasionales pueden demostrar agrandamiento nuclear e hipercromasia (Fig. 45-6), así como pseudoinclusiones nucleares. Las células tumorales están organizadas en una variedad de patrones arquitectónicos que incluyen nidos, cuerdas y trabéculas. Focos de lipomatosos asociados (Fig. 45-7) o metaplasia mielolipomatosa o agregados linfocíticos a menudo se pueden encontrar. En raras ocasiones, un mielolipoma bien desarrollado puede coexistir dentro de un adenoma.40 el cambio mixoide, caracterizado por un estroma mixoide que contiene cuerdas y nidos de células, algunos de los cuales muestran formación pseudoacinar, es un fenómeno poco común.,41-43 los adenomas pigmentados o negros son microscópicamente idénticos a otros adenomas corticales, con la excepción de que las células neoplásicas tienen abundante pigmento citoplasmático marrón.44 la mayoría de los investigadores han concluido que el pigmento es más consistente con la lipofuscina, aunque Damron y sus colaboradores45 sugirieron que podría ser neuromelanina. En pacientes con hiperaldosteronismo primario que son tratados con espironolactona, los cuerpos de espironolactona pueden encontrarse tanto en las células neoplásicas como en la zona glomerulosa no neoplásica adyacente (Fig. 45-8)., Estos cuerpos aparecen como glóbulos eosinofílicos intracitoplasmáticos, de 2 a 15 µm, a menudo rodeados de espacios claros.46,47 estudios microscópicos electrónicos han demostrado que los cuerpos de espironolactona están compuestos de verticilos lamelares de membranas que se cree que se derivan del retículo endoplasmático liso.46,47 en general, los adenomas adrenocorticales carecen de necrosis, y las figuras mitóticas son extremadamente raras o ausentes.
los estudios ultraestructurales de adenomas adrenocorticales han revelado hallazgos similares a los de la corteza suprarrenal normal.,48 el retículo endoplasmático puede estar dispuesto en arreglos paralelos, denominados lamelares o apilados. Se encuentran uniones celulares, pero no desmosomas. Las células de Adenoma también tienen cambios mitocondriales distintivos que se correlacionan con la actividad secretora de las células neoplásicas. En los tumores secretores de mineralocorticoides, las mitocondrias son relativamente pequeñas y redondas o ligeramente alargadas, con cristales sacculotubulares. En contraste, en los tumores secretores de glucocorticoides, las mitocondrias son grandes y esféricas y contienen cristales tubulares o vesiculares.,
los estudios inmunohistoquímicos en adenoma adrenocortical revelan positividad Para α-inhibina50-56 melan A53,56-59 y calretinina55,56,60 en la mayoría de los casos. La mayoría de los tumores dan positivo para vimentina, y un subconjunto también da débilmente positivo para queratina. Los adenomas adrenocorticales ocasionales exhiben inmunorreactividad positiva para la sinaptofisina; sin embargo, la expresión de cromogranina está consistentemente ausente. Se observa una reacción negativa para la proteína S-100, el antígeno de la membrana epitelial y la mayoría de los otros marcadores epiteliales.,
el diagnóstico diferencial de adenoma adrenocortical incluye pseudoquiste suprarrenal, feocromocitoma y carcinoma adrenocortical. En raras ocasiones, los adenomas adrenocorticales muestran una hemorragia extensa y un cambio secundario, imitando un pseudoquiste. Aunque los pseudoquistes pueden contener más tejido adrenocortical de lo que uno esperaría, la cantidad de tejido adrenocortical presente en un adenoma con hemorragia y cambios degenerativos es siempre mucho mayor., Además, la evidencia clínica de sobreproducción hormonal está presente en la mayoría de los casos de adenoma adrenocortical, mientras que los pseudoquistes son inactivos hormonalmente. En raras ocasiones, el adenoma adrenocortical puede estar relacionado con la sobreproducción de catecolaminas que resulta en una presentación clínica que puede imitar el feocromocitoma.61,62 sin embargo, de manera general, los feocromocitomas no exhiben el color lipídico amarillo anaranjado característico de muchos adenomas adrenocorticales. Aunque ambas neoplasias pueden ser inmunorreactivas para la sinaptofisina, solo el feocromocitoma muestra expresión de cromogranina., La distinción entre adenoma adrenocortical y carcinoma se discute en la siguiente sección.