• estado vegetativo
• Estado mínimamente consciente
• neuropatología
• Función cortical
• Aspectos Legales

en los 30 años transcurridos desde que este estado fue descrito y nombrado por Primera1, ha provocado un intenso debate no solo entre científicos clínicos y profesionales de la salud, sino también entre filósofos morales y abogados., Teniendo en cuenta su relativa rareza, también hay, cortesía de los medios de comunicación, un grado inusual de conciencia pública de la condición. Lo que atrae la atención y la curiosidad es la disociación entre la excitación y la conciencia, la combinación de períodos de apertura de ojos vigilantes con la falta de evidencia de una mente activa que recibe o proyecta información. La ventaja del término «estado vegetativo» es que simplemente describe el comportamiento observado, sin implicar una patología estructural específica., Sin embargo, dado que este estado es frecuentemente temporal, el término original estado vegetativo persistente es potencialmente engañoso ya que sugiere irreversibilidad. Sin embargo, después de cierto tiempo puede ser razonable describir este estado como permanente.2

antes de que se acordaran criterios diagnósticos específicos, algunos informes habían utilizado definiciones menos rigurosas.3 los criterios más ampliamente aceptados son los del informe de 1994 del grupo de trabajo de los Estados Unidos.,4 Estos son esencialmente negativos-la falta de evidencia de conciencia de sí mismo o del entorno, de interacción con los demás, o de comprensión o expresión del lenguaje. Por implicación, los estímulos externos no evocan respuestas conductuales intencionales o voluntarias que sean sostenidas y reproducibles. La aplicación de estos criterios plantea dos problemas. Uno es el amplio rango de respuesta refleja en algunos pacientes vegetativos, algunos de los cuales pueden dar lugar a sospechas de actividad mental significativa., La otra es la limitada gama de respuestas voluntarias disponibles para los pacientes con daño cerebral grave, lo que puede dificultar la detección de la conciencia.5 la reciente publicación de pruebas prácticas detalladas para detectar que un paciente está en un estado mínimamente consciente en lugar de vegetativo debería ayudar a reducir el riesgo de un diagnóstico erróneo.6,7

la afirmación simplista de que los pacientes vegetativos pueden definirse como no mostrando signos de función cortical cerebral ha alimentado el debate sobre si ciertos comportamientos implican alguna actividad cortical., Más importante, sin embargo, es si hay evidencia de suficiente integridad cortical para indicar conciencia—que es el quid de la definición. Tal integridad no es necesaria para que la luz o el sonido repentinos estimulen una respuesta de sobresalto o un reflejo orientador con la cabeza y los ojos girando brevemente hacia el estímulo. Es discutible si parpadear ante una amenaza visual implica una actividad cortical limitada, pero esta respuesta no es en sí misma evidencia de conciencia., Debido a que la búsqueda visual suele ser uno de los primeros signos observables de recuperación en pacientes que van a recuperar la conciencia, algunos consideran que los pacientes que muestran este fenómeno ya no son vegetativos. Sin embargo, varias autoridades sostienen que los pacientes vegetativos ocasionales recuperan cierta capacidad de búsqueda visual sin desarrollar ninguna otra evidencia conductual de conciencia durante los meses o años siguientes., El grupo de trabajo concluyó: «uno debe ser extremadamente cauteloso al hacer un diagnóstico del estado vegetativo cuando hay algún grado de persecución visual sostenida o fijación visual consistente y reproducible.»4 El Royal College of Physicians criteria en 1996, que parecía estar diseñado para excluir la actividad cortical en lugar de mostrar falta de conciencia, enumera «ningún nistagmo para las pruebas calóricas, ninguna fijación visual, seguimiento o respuesta a la amenaza» bajo el título «otros criterios».,2 en varios casos desde entonces, el Tribunal Superior inglés ha optado por aceptar la opinión de los expertos de que los pacientes particulares en los que una o más de estas respuestas oculares eran activas eran de hecho inconscientes y, por lo tanto, vegetativos.3

las extremidades espásticas pueden moverse de una manera no intencional, incluyendo manosear y agarrar. Los estímulos nocivos pueden provocar la retirada de las extremidades que pueden estar asociados con muecas faciales y un aumento en las frecuencias respiratorias y del pulso y en la presión arterial; estos no indican en sí mismos una experiencia consciente de dolor., Algunos pacientes vegetativos ocasionalmente pueden sonreír o fruncir el ceño, y con menos frecuencia reír o llorar, pero estos comportamientos emocionales no muestran una relación consistente con un estímulo apropiado. Se han notificado episodios intermitentes de comportamiento complejo en tres pacientes estadounidenses que estaban vegetativos según todos los demás criterios, y cuyo nivel global de metabolismo cerebral estaba por debajo del 50% de lo normal.8 un paciente, 20 años vegetativo, pronunció palabras individuales de un vocabulario de cuatro o cinco Una vez cada dos o tres días., Otro, siete años vegetativo, respondió a ruidos fuertes o intentos de cuidado de enfermería apretando los dientes, extremidades rígidas y gritos agudos que disminuyeron en respuesta a voces o música calmantes. Los tres pacientes tenían áreas limitadas de la corteza que mostraron niveles metabólicos que eran más altos que en otros lugares, aunque todavía muy por debajo de lo normal. La conclusión fue que estos pacientes tenían redes corticales segregadas aisladas que conservaban conectividad e integridad funcional parcial., En otros dos pacientes vegetativos sin comportamientos inusuales, este equipo observó un metabolismo cortical preservado; en un caso, esto era prácticamente normal en todo el cerebro, pero había un daño talámico bilateral grave. Otros han registrado evidencia de actividad cortical residual en pacientes vegetativos9,y ha habido un intercambio de puntos de vista entre estos dos laboratorios sobre la importancia de sus hallazgos.10 Algunos pacientes diagnosticados como permanentemente vegetativos han tenido episodios repetidos de epilepsia tónico-clónica, evidencia adicional de actividad cortical residual.,

Las lesiones dominantes en los cerebros de muchos pacientes vegetativos son el daño talámico y subcortical de la materia blanca.11 de 35 casos traumáticos 80% tenían daño talámico y 71% lesión axonal difusa severa; en siete la corteza cerebral era normal y en 21 solo había contusiones corticales menores. Por el contrario, el estudio de los cerebros de 30 casos gravemente discapacitados después de una lesión en la cabeza encontró que la mitad no tenía lesión axonal difusa severa ni daño talámico, una combinación negativa que no se encontró en un solo caso vegetativo traumático.,12 de 14 casos vegetativos no traumáticos solo el 64% tenían daño cortical difuso y uno tenía una corteza completamente normal, pero todos los casos tenían daño talámico severo.11 la conclusión es que la conciencia depende de la integridad de suficientes conexiones talamocorticales e intercorticales, y que la actividad neuronal aislada que involucra partes de la corteza, incluso cuando se asocia con una expresión de comportamiento estereotipada mínima, no necesita indicar ni siquiera una conciencia mínima. Sin embargo, queda mucho por entender en cuanto a los mecanismos subyacentes al estado vegetativo.,

Las estimaciones de la frecuencia del estado vegetativo varían ampliamente porque los casos son difíciles de localizar en muchos sitios diferentes de atención, y debido a las variaciones en el tiempo que los pacientes necesitan haber estado vegetativo para su inclusión en una encuesta. Esto puede variar de uno a seis meses, un mes especificado por el equipo de tareas. Las cifras de prevalencia en los Estados Unidos, incluidas las resultantes de enfermedades crónicas, varían de 64 a 140 por millón de habitantes (PMP), aproximadamente un tercio de ellos niños.,13 La incidencia anual de causas agudas varía en diferentes países de 14 a 67 PMP al mes siguiente al insulto, pero solo de 5 a 25 PMP a los seis meses, siendo las cifras más bajas las del Reino Unido.3 esto refleja la menor incidencia de lesiones graves en la cabeza en el Reino Unido, ya que el trauma representa el 40% -50% de los sobrevivientes vegetativos después de insultos agudos.

los mejores datos disponibles sobre el pronóstico de los pacientes vegetativos provienen del análisis de 754 casos (agudos) publicados por el Task Force.,4 de los que estaban vegetativos al mes, el 43% habían recuperado la conciencia al año, el 34% estaban muertos y solo el 23% todavía estaban vegetativos. Cuanto más tiempo había durado el estado vegetativo, menos se recuperaron: después de seis meses, solo el 13% recuperó la conciencia. Los casos de Trauma mejoraron (tabla 1), y los niños con lesiones en la cabeza mejoraron marginalmente que los adultos. Las tasas de incidencia y prevalencia se reducen a medida que pasa el tiempo desde que se produjo el insulto debido a la disminución de la mortalidad y la recuperación., Hay pocos datos sistemáticos sobre los casos seguidos durante más de un año, pero el grupo de Trabajo decidió que era razonable declarar el estado vegetativo permanente después de un año en los casos traumáticos y después de tres meses en los no traumáticos. Sin embargo, el informe del Royal College of Physicians recomienda seis meses para esta última causa.2 hay informes ocasionales de recuperaciones tardías, más en los medios públicos de lo que se verifica médicamente., Sin embargo, es importante darse cuenta de que muchos pacientes que recuperan el conocimiento después de varios meses permanecen sin habla y se alimentan por sonda con una capacidad muy limitada para comunicarse. Afirmar que estos pacientes se han «recuperado» puede parecer a algunos una afirmación bastante optimista. Algunos de ellos están en el estado mínimamente consciente,6 mostrando algunas respuestas que indican un grado limitado de conciencia. Sin embargo, la sabiduría de intentar definir tal estado ha sido cuestionada por los defensores de los derechos de las personas con discapacidad en Estados Unidos.,14

Hay una alta mortalidad durante el primer año y el grupo de trabajo reportó una supervivencia media de solo dos a cinco años para los pacientes vegetativos a un mes. Lo que es más interesante, sin embargo, es la expectativa de vida para aquellos que ya han sobrevivido en estado vegetativo durante un año o más. La mortalidad anual continua se reduce año tras año, y ha habido sobrevivientes ocasionales de 20 años o más., Un estudio sistemático en California llamó la atención sobre la diferencia entre la supervivencia media y la mediana, siendo esta última más corta porque no distorsionada por la supervivencia ocasional muy larga.15 para un adulto joven vegetativo después de un año, este estudio calculó una supervivencia media de 10.5 años más, siendo la mediana de 5.2 años. Para uno todavía vegetativo cuatro años después del insulto, estas cifras aumentan a 12,2 y 7 años más, respectivamente.,

en los primeros meses es importante que se haga todo lo posible para mantener al paciente en el mejor estado general posible para que se pueda aprovechar al máximo cualquier recuperación neurológica espontánea que pueda ocurrir.16 una buena nutrición es esencial para mantener el peso corporal, generalmente a través de una gastrostomía endoscópica percutánea, y se debe preservar la movilidad articular para minimizar las contracturas. Se han defendido regímenes de estimulación sensorial (llamados programas de excitación del coma), pero no hay buena evidencia de que estos promuevan la recuperación de la conciencia.,17

los debates éticos y legales se centran en las actitudes hacia los pacientes declarados permanentemente vegetativos. Ha habido muchas declaraciones de que la supervivencia en un estado vegetativo permanente no es un beneficio para el paciente, algunos lo consideran como un destino peor que la muerte. Numerosas encuestas sobre las actitudes de pacientes, médicos, enfermeras y especialistas en ética han confirmado que esta es una opinión generalizada, y muchos encuestados indicaron que no querrían un tratamiento que prolongue la vida si se encuentran en este estado.,3 al mismo tiempo, existe una creciente preocupación en la ética médica por respetar la autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento. Los pacientes competentes tienen un derecho absoluto a rechazar el inicio o la continuación de cualquier tratamiento, incluso cuando esto prolongue la vida, si consideran que trae más cargas que beneficios. El problema es que los pacientes vegetativos no son competentes para rechazar el tratamiento continuado, y existe preocupación sobre la mejor manera de protegerlos del tratamiento que probablemente rechazarían si pudieran., Pocos pacientes han hecho una directiva anticipada y ha habido mucho debate sobre los tomadores de decisiones sustitutos apropiados. En los EE.UU. las familias pueden asumir este papel, pero en el Reino Unido solo un médico puede tomar una decisión sobre un paciente adulto incompetente, aunque después de discutir con la familia. Si bien es bastante fácil decidir suspender la reanimación cardiopulmonar o los antibióticos para las infecciones agudas, muchos pacientes vegetativos sobreviven durante años después de la decisión de limitar estos tratamientos., Se plantea entonces la cuestión de retirar la nutrición y la hidratación artificiales, consideradas por la mayoría de las autoridades como una forma de tratamiento médico. No existe obligación moral o legal para un médico de proporcionar un tratamiento que no sea en el mejor interés de su paciente. Aunque algunos objetan que tal retiro pueda parecer condonar la eutanasia, esto ha sido cuestionado.18,19 una reciente revisión de las cuestiones éticas pendientes en el Reino Unido señala la necesidad de considerar también la cuestión de la justicia en la asignación de recursos escasos para el apoyo indefinido de los pacientes vegetativos.,20 en muchas jurisdicciones de derecho común se acuerda ahora que la retirada del tratamiento de mantenimiento de la vida es legal, 3, 21 y un juez Inglés recientemente dictaminó que no infringe el Convenio Europeo de Derechos Humanos.22 Sólo en el reino unido, sin embargo, es Alta la aprobación de la Corte siendo necesaria antes de tomar tal acción, y algunos abogados no consideran que la situación legal aún no ha sido resuelta satisfactoriamente.,23,24