Nueva YORK – Los pacientes relativamente jóvenes con linfoma de células del manto de riesgo promedio recién diagnosticado que entran en remisión en terapia de inducción se enfrentan a una elección difícil en su siguiente paso de manejo: someterse inmediatamente a un trasplante autólogo de células madre o aplazar el trasplante de células madre y continuar con la terapia de mantenimiento.,

la elección es especialmente difícil porque ambas se consideran actualmente opciones razonables y cada opción tiene ciertas atracciones y desventajas, destacaron los expertos al discutir esta decisión de bifurcación en el camino que enfrentan los pacientes.

Mitchel L. Zoler/Frontline Medical News

el Dr. Timothy S., Fenske

El trasplante autólogo inmediato de células madre (TCM) tiene una buena probabilidad de permitir que el paciente permanezca libre de tratamiento y en remisión durante aproximadamente 10 años, pero implica un tratamiento intensivo por adelantado durante 6-9 meses, durante los cuales el paciente probablemente no podrá trabajar o realizar muchas actividades habituales., Posponer el trasplante con terapia de mantenimiento pospone este período inicial de terapia intensiva que interrumpe la vida por lo que pueden ser varios años, pero la recaída en la terapia de mantenimiento es inevitable y una vez que sucede, el paciente puede no tener un resultado tan exitoso de un TACM. También significa varios años de terapia farmacológica continua con un régimen de mantenimiento.

«les digo a mis compañeros que los pacientes con linfoma de células del manto recién diagnosticado son una de las consultas más difíciles porque, a diferencia de la mayoría de los otros linfomas, no hay una terapia estándar establecida, sino una gama de opciones», Timothy S., Fenske, MD, dijo en la conferencia celebrada por Imedex. «Analizo los pros y los contras con los pacientes, y todo se reduce a la calidad de vida percibida del paciente y su estilo de vida.»

«es una decisión muy difícil porque no tenemos los datos que nos gustaría tener», observó Peter Martin, MD, director del programa de investigación clínica en linfoma en Weill Cornell Medicine, Nueva York.

«Hay mucha toxicidad inicial con el trasplante, con 6-9 meses sin trabajo en mi experiencia., Los pacientes a menudo me dicen que no pueden permitirse hacer eso; perderán su seguro de empleo y no podrán pagar el seguro de reemplazo. Pero entonces con suerte pasarán 6-10 años sin más tratamiento, lo cual es un beneficio real. Con un tratamiento inicial menos intensivo, tienen una probabilidad de supervivencia general similar, pero necesitarán más tratamiento continuo. Es bastante complicado y desafiante» para los pacientes tomar una decisión, dijo. «Depende mucho de dónde están los pacientes en sus vidas y qué están dispuestos a aceptar», dijo el Dr. Martin.

en general, el Dr., Martin tenía una visión más escéptica de ASCT que el Dr. Fenske. «No hay evidencia de que el ASCT cure a los pacientes o prolongue su supervivencia. Mejora la supervivencia sin progresión, pero no necesariamente la supervivencia general», señaló el Dr. Martin.

de hecho, un informe en diciembre de 2016 en la reunión anual de la Sociedad Americana de Hematología (Blood. 2016 dic 5; Resumen 1095) sugirió que «la biología es el principal impulsor de los resultados en el linfoma de células del manto, no el tratamiento», dijo el Dr. Martin., Los resultados de un número limitado de pacientes inscritos en los ensayos nórdicos de linfoma de células del manto proporcionaron pruebas buenas pero preliminares de que «si tienes una buena biología, no importa cuál sea el tratamiento, lo harás bien», explicó.

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el Dr. Pedro Martin

De hecho, un informe en diciembre de 2016 en la Sociedad Americana de la reunión anual de la Hematología (de Sangre., 2016 dic 5; Resumen 1095) sugirió que «la biología es el principal impulsor de los resultados en el linfoma de células del manto, no el tratamiento», dijo el Dr. Martin. Los resultados de un número limitado de pacientes inscritos en los ensayos nórdicos de linfoma de células del manto proporcionaron pruebas buenas pero preliminares de que «la terapia menos intensa funciona igual de bien» que la terapia más intensa, siempre y cuando el paciente tenga un perfil genético favorable, explicó.

en contraste, el Dr. Fenske dio un giro mucho más positivo a un tratamiento más intensivo por adelantado con ASCT.,

«no hay mucho debate de que se obtenga una supervivencia libre de progresión más larga con el enfoque más intensivo. La pregunta es, ¿importa la supervivencia sin progresión en el linfoma de células del manto? Sostengo que lo hace porque la recaída en pacientes con linfoma de células del manto no es un picnic. Lo que se puede esperar en pacientes con linfoma de células del manto recidivante o refractario es una supervivencia sin progresión de aproximadamente 1-2 años, y una supervivencia general de aproximadamente 2-3 años», dijo el Dr. Fenske, jefe de la sección de trasplante de médula ósea y neoplasias hematológicas malignas en el Colegio Médico de Wisconsin en Milwaukee.,

como ejemplo del mal pronóstico de los pacientes con linfoma de células del manto recidivante o refractario, el Dr. Fenske citó una revisión que fue coautor de 97 pacientes tratados con ibrutinib (Imbruvica. La mediana de la duración de la respuesta fue de 17 meses y la mediana de la supervivencia libre de progresión fue de 15 meses. Una vez que se produjo el fracaso del tratamiento con ibrutinib, su mediana de supervivencia global fue inferior a 3 meses. (Hematol Oncol. 2017 Jan 8.doi: 10.1002 / hon. 2380).,

«es fácil dejarse llevar» cuando los pacientes responden temporalmente a un medicamento como ibrutinib u otros agentes nuevos con un grado de eficacia para los linfomas, dijo el Dr. Fenske, pero estas respuestas transitorias «no resuelven el problema. El paciente se dirige a problemas», por lo general dentro de un par de años.

» yo diría que, especialmente para los pacientes más jóvenes, el objetivo es tratar de lograr la primera remisión más larga, y eso significa un TACM.»El Dr. Fenske admitió que esta estrategia no funcionará para pacientes de muy alto riesgo, pero para estos pacientes actualmente no existen buenas opciones de tratamiento.,

también hizo hincapié en que la investigación está empezando a explorar el uso de la medición de la enfermedad residual mínima negativa para identificar a los pacientes con los mejores resultados después del tratamiento de inducción inicial. Es posible que los pacientes con enfermedad residual mínima indetectable puedan evitar el TACM inmediato y, en su lugar, recibir terapia de mantenimiento, una hipótesis programada para probarse en un ensayo aleatorizado, dijo.

El Dr. Martin ha sido consultor de Celgene, Gilead, Janssen, Novartis, Pharmacyclics y Verastem. Dr., Fenske ha sido consultor de Abbvie, Celgene, Pharmacyclics, Sanofi y Seattle Genetics.

En Twitter @mitchelzoler

Este artículo se actualizó el 30 de mayo de 2017 .