Introducción
tradicionalmente, la imectina se ha utilizado ampliamente para controlar y tratar la oncocercosis, una enfermedad causada por el gusano filárico Onchocerca volvulus. Sin embargo, también se ha demostrado que actúa fuertemente contra una amplia variedad de insectos, nematodos y parásitos de los ácaros, incluidos los piojos y la sarna.,1,2
La Oralmectina Oral se ha recomendado como alternativa sistémica a los escabicidas tópicos debido a su facilidad de administración, conveniencia, seguridad y perfil favorable de efectos secundarios. Tiene la ventaja adicional de aliviar los problemas de incumplimiento, mal uso, y la aplicación inadecuada asociada con la terapia tópica. La terapia puede ser efectiva después de una dosis única de 200 µg/kg para la sarna sin complicaciones, pero generalmente se requieren dosis múltiples para lograr una resolución completa.,1 Ivermectina ha demostrado ser muy seguras para diferentes indicaciones en adultos, y es bien tolerado, sin efectos adversos graves. La mayoría de los efectos secundarios reportados en la oncocercosis y otras enfermedades filariales son menores y raros. Estos efectos adversos incluyen trastornos gastrointestinales leves, dolor abdominal, astenia, somnolencia, mareo, prurito y anomalías bioquímicas raras como hipertransaminasemia y leucopenia.2 sólo en raras ocasiones se han notificado efectos adversos cutáneos tras el tratamiento de la sarna.,3
describimos 23 pacientes con sarna humana tratados con oralmectina oral. Destacamos el desarrollo de una erupción eczematosa en 11 de estos pacientes, hallazgo no reportado previamente en la literatura.
materiales y métodos
Este es un estudio retrospectivo, observacional, serie de casos que incluyó 23 pacientes ambulatorios sanos diagnosticados con una infección por sarna humana que recibieron imectina oral (200 µg/kg o 400 µg/kg)., Con la autorización correspondiente, y tras el consentimiento informado firmado por los pacientes, el medicamento fue suministrado, fuera de indicación, por el Departamento de salud de la Comunidad de Madrid. El diagnóstico de sarna se basó en características clínicas típicas y se confirmó microscópicamente mediante la demostración de ácaros, huevos o gránulos fecales (scybala) en raspados de piel. La gravedad de la enfermedad se registró como leve (menos de 11 lesiones), moderada (11-49 lesiones), grave (50 o más lesiones) o con costras (Noruego). La intensidad del prurito se determinó con una escala analógica visual (0-10)., Al inicio, se registraron los datos clínicos y se realizó un examen físico y dermatológico completo. Las pruebas complementarias basales incluyeron pruebas hematológicas y bioquímicas y pruebas serológicas para el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Los pacientes fueron evaluados cada 2 semanas después de la administración de la primera dosis de imectina y se repitió un examen físico que incluyó la recolección de raspados de piel. Los primeros 10 pacientes recibieron una única 200µg/kg por vía oral en dosis de ivermectina., Se administró una segunda dosis de 200 µg/kg deectinmectina 2 semanas después, en caso de fracaso del tratamiento, que se definió como la presencia de signos clínicos de sarna activa, nuevas lesiones y/o evidencia microscópica de sarna. Se administró una tercera dosis deectinmectina al final de la cuarta semana a los pacientes que no respondieron a la segunda dosis. La resolución completa de la infección se consideró como la ausencia de evidencia clínica de sarna y la ausencia de signos positivos de sarna en raspados de piel dos semanas después de la administración de scmectina., No se administró ningún tratamiento tópico o sistémico con escabicidas en los treinta días siguientes al inicio del tratamiento o durante el estudio. Laectinmectina se administró por vía oral en forma de comprimidos de 6 mg. La dosis total osciló entre 12 y 30 mg, dependiendo del peso corporal del paciente.
debido a que los primeros 10 pacientes demostraron una alta proporción de fracaso del tratamiento y dermatitis eczematosa después de una sola administración oral de scmectina, los siguientes 13 pacientes con un diagnóstico de sarna fueron tratados con una sola dosis oral de 400 µg/kg de emmectina y emolientes tópicos diarios.,
Los pacientes de ambos grupos fueron evaluados clínica y microbiológicamente cada dos semanas hasta que la infección por sarna se resolvió por completo. La última visita se realizó tres meses después de la última dosis de ivermectina. La gravedad de las lesiones, la intensidad del prurito y la posible aparición de efectos secundarios se registraron en cada visita. Hematológicos y bioquímicos se realizaron análisis de dos semanas después de cada dosis de ivermectina.
resultados
el estudio incluyó 23 pacientes (15 hombres y 8 mujeres; edad media de 36,1 años, rango 14-77) (Tabla 1)., La sarna leve se presentó en un paciente, moderada en doce, grave en nueve, y el paciente restante presentó sarna con costra. La intensidad media del prurito fue de 7,9 (5-10). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de sarna.
resumen de distribución, tratamiento y evolución del eccema subagudo inducido por imectina.
| Paciente no.,/Sexo/Edad | Severidad de la sarna | Oral dosis de ivermectina (µg/kg) | No.,d>10/F/14 | Severe | 200 | 2 | 12 | 58 | No | No | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 11/F/70 | Crust | 400 | 1 | 24 | 60 | No | Yes | Trunk, UE, LE | TC | Yes | Resolution | |||
| 12/F/77 | Severe | 400 | 1 | 24 | 55 | No | No | Yes | ||||||
| 13/M/46 | Severe | 400 | 1 | 28., | Yes | |||||||||
| 22/M/28 | Moderate | 400 | 1 | 30 | 80 | No | Yes | Hands, LE | TC | Yes | NK | |||
| 23/M/21 | Moderate | 400 | 1 | 30 | 80 | No | Yes | UE, LE | TC | Yes | NK |
UE: upper extremities, LE: lower extremities, TC: topical corticosteroids, NK: not known, LF-U: lost follow-up.,
Los 10 primeros pacientes se requiere un mínimo de dos (8/10, 80%) o tres (2/10, 20%) 200µg/kg de dosis de ivermectina oral para resolver completamente la infección. Tres meses después de la última dosis de ivermectina, no había ninguna evidencia de la enfermedad en nueve pacientes. Un paciente se perdió en el seguimiento regular.
los 13 pacientes restantes se curaron con una dosis oral única de 400 µg/kg. Ningún paciente requirió una segunda ivermectina oral de dosis., Los pacientes cumplieron los criterios de resolución completa después de cuatro (12 pacientes) o seis semanas (una mujer inmunocompetente de 70 años con trastornos psiquiátricos que fue diagnosticada con sarna costrada). Tres meses después del tratamiento con imectina, no hubo evidencia clínica y/o microbiológica de enfermedad en once pacientes. Dos pacientes no regresaron para la visita de seguimiento de tres meses.
Todos los pacientes dieron negativo para VHB, VHC y VIH. A lo largo del tratamiento, las pruebas complementarias no mostraron cambios en relación con los hallazgos basales., Lavermectina fue bien tolerada y no se reportaron efectos secundarios graves en ninguna de las visitas de seguimiento.
dentro de veinticuatro a setenta y dos horas después de la administración de scmectina oral, once pacientes (47,8%) presentaron nuevas lesiones cutáneas que fueron clínicamente distintas de las características de la sarna. Las erupciones cutáneas aparecieron después de recibir la primera dosis oral de imectina en 9 pacientes, después de recibir la segunda dosis en 1 paciente y después de la primera y segunda dosis en 1 paciente., En todos los casos, las erupciones se caracterizaron por placas eccematosas eritematosas escamosas y con picor ubicadas en el tronco y las extremidades en el momento de su aparición, pero fueron mucho más prominentes en áreas previamente infectadas con sarna, particularmente los pliegues interdigitales. Aunque las erupciones simularon una exacerbación de la enfermedad, fueron clínicamente distintas (Figs. 1, 2a y 2b). Los pacientes distinguieron claramente la calidad del prurito como distinta de la sarna. Algunos pacientes también presentaron xerosis acompañante.,
madrigueras Escabiéticas y nódulos en la superficie volar de las muñecas.
(a) y (b), Eczemas lesiones cutáneas inducidas por la ivermectina oral. El mismo paciente que figura 1.
se realizó una biopsia cutánea en tres pacientes que presentan similares hallazgos histopatológicos que se caracteriza por paraqueratosis, pequeñas gotas de plasma limitada para el estrato de Melpaji y espongiosis epidérmica. Un infiltrado celular inflamatorio, compuesto principalmente de linfocitos y eosinófilos, estaba presente dentro de la dermis papilar y reticular superior. Los hallazgos de dermatitis esponjosa fueron característicos del eccema subagudo (Fig. 3).,
sección histológica (tinción de hematoxilina y eosina) que muestra una pequeña gotita plasmática y una espongiosis epidérmica característica del eccema subagudo.
ninguno de los pacientes requirieron la interrupción del tratamiento con ivermectina. Las erupciones cutáneas se trataron con valerato de diflucortolona tópica y terapia emoliente y se eliminaron en una semana., Las erupciones, eczemas desarrollado en 6 de los 10 pacientes (60%) tratados por vía oral con 200µg/kg de ivermectina, mientras que sólo 5 de los 13 pacientes (38.4%) que recibieron diariamente emoliente de la terapia y de 400µg/kg de ivermectina oral presentada la misma erupción, lo que sugiere que los emolientes ayudaron a prevenir el desarrollo de la xerosis y lesiones cutáneas. Específicamente preguntado, solo un paciente con este peculiar efecto secundario tenía antecedentes de otras enfermedades de la piel (dermatitis atópica). Ninguno se refiere a signos o síntomas de diátesis atópica(asma, sensibilidad al polen, rinoconjuntivitis primaveral, etc.)., Ninguno de los pacientes informó el uso de irritantes o cambios en el uso de jabones o fragancias. Las pruebas hematológicas en los pacientes con erupción eczematosa no mostraron eosinofilia basal. La determinación de IgE en 5 de ellos estuvo dentro de los límites normales. No se administraron otros fármacos sistémicos a los pacientes antes de las alteraciones eccematosas que pudieran estar cronológicamente relacionadas.
discusión
lavermectina se deriva de una clase de agentes antiparasitarios de amplio espectro llamados avermectinas, que se aislaron de productos de la bacteria Streptomyces avermitilis., Es una lactona macrocíclica que es estructuralmente similar a los antibióticos macrólidos pero carente de actividad antibacteriana. La ivermectina ha sido utilizado para tratar una variedad de infestaciones e infecciones en los animales.2 en humanos, este fármaco fue introducido contra la infección por Onchocerca vólvulus por Aziz et al. en 1982, pero también es muy eficaz para el tratamiento de otros nematodos (por ejemplo, Strongyloides stercolaris, filariasis) y artrópodos.4
lavermectina ha sido utilizada por varios investigadores para tratar la infección por sarna, y se han obtenido excelentes resultados con la dosis de 200µg/kg., En 1995, Meinking et al.1 mostró éxito en el tratamiento de la sarna normal y la sarna noruega en individuos infectados por el VIH que fueron eliminados con una sola dosis. Además, sugirieron que una sola dosis oral de 200 µg/kg deectinmectina curaba la mayoría de los casos de sarna sin complicaciones.1 Algunos autores han mostrado resultados similares incluso con la sarna costrada, 5 aunque en estos casos podría ser necesario un tratamiento adicional.2,6
En nuestro estudio, todos los pacientes con sarna se cura con éxito esta droga., Sin embargo, 0 de 10 pacientes fueron curados con una dosis oral única de 200µg/kg, todos los 10 pacientes requirieron una segunda (80%) o el tercer 200µg/kg dosis (20%). Estudios recientes han demostrado una tasa más alta de fracaso del tratamiento con una sola dosis de imectina (200µg/kg) que con benzoato de bencilo tópico7 o permetrina.8 Sin embargo, la tasa de curación aumentó si se administró una segunda dosis deectinmectina a pacientes que no respondieron a la primera dosis. Se ha postulado que la menor eficacia de una sola dosis deectinmectina en comparación con dos dosis puede reflejar la falta de acción ovicida del fármaco.,2,9 además, los huevos eclosionan cada 6-7 días, por lo que se recomienda que el tratamiento se repita dos o tres veces separadas por intervalos de 1-2 semanas, ya que actúa solo en ciertas etapas del ciclo de vida del parásito. Este medicamento podría no ser efectivo contra las etapas más jóvenes porque el sistema nervioso del parásito aún no se ha desarrollado.6,9 en la actualidad, el efecto parasiticida y la dosis óptima deectinmectina en las diversas etapas del ácaro aún no se han determinado., En nuestro estudio, los 13 pacientes que recibieron una única dosis oral inicial de 400 µg/kg de imectina (incluido un paciente con sarna costrada) demostraron una resolución completa de la infección por sarna.
lavermectina actúa uniéndose selectivamente a los canales iónicos de cloruro de glutamato, que se encuentran en las células nerviosas y musculares de invertebrados. La Unión selectiva conduce a un cambio en la permeabilidad de la membrana celular, causando hiperpolarización de las células, parálisis y la muerte del ácaro., La mayoría de los mamíferos no tienen canales de cloruro dependientes del glutamato, y el fármaco parece casi desprovisto de efectos secundarios, con la mayoría de los estudios que no reportan ninguno.2,10 este resultado también es cierto para los seres humanos en los que se ha demostrado que lavermectina es notablemente segura. Las reacciones adversas descritas incluyen fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, artalgia, eosinofilia y anorexia. En la mayoría de los casos, las reacciones son transitorias y leves., Una reacción de tipo Mazzotti ocurre ocasionalmente cuando laectinmectina se usa en el tratamiento de la oncocercosis y otras enfermedades filariales debido a la muerte de numerosas microfilarias y la liberación de sus productos tóxicos. Se han notificado complicaciones más graves, como reacciones neurológicas, tras la administración de imectina a pacientes fuertemente infectados con Loa loa.11
el uso de scmectina para tratar la infección por sarna no se ha asociado concluyentemente con ningún efecto adverso grave, aunque algunos artículos mencionan eventos transitorios y leves., Algunos estudios han reportado prurito a las pocas horas de tomar 200 µg / kg deectinmectina oral que desapareció espontáneamente después de dos o tres días.1,8,12 Dourmishev et al. se describió un aumento del prurito acompañado de erupción vesicular-pustular en algunos pacientes (3 de 19) entre el segundo y el cuarto día después de la administración oral de imectina.3
en nuestro estudio, observamos que un alto porcentaje de pacientes desarrollaron nuevas lesiones eczematosas cutáneas dentro de la primera semana después de la administración oral de imectina., Creemos que estas lesiones fueron inducidas por imectina en base a la fuerte relación temporal con un intervalo de tiempo similar (3-4 días) entre la administración del fármaco y la aparición de la condición. La distribución y gravedad de la erupción fue más pronunciada en las áreas previamente infectadas con sarna, lo que podría explicarse por una liberación local de antígenos del parásito después de la muerte de los ácaros después del tratamiento con scmectina, lo que resultó en una reacción cutánea leve similar a Mazzotti., Aunque los síntomas cutáneos, tales como prurito, han sido asociados con el uso de la ivermectina, a nuestro conocimiento «ivermectina inducida por el eczema» no ha sido reportado previamente en la literatura. No hemos encontrado ningún factor que pueda predecir esta reacción. La activación de las lesiones eczematosas por irritantes (jabones, fragancias, etc.) se descartó razonablemente preguntando a los pacientes. Solo uno de los pacientes que desarrollaron cambios eczematosos tenía antecedentes de dermatitis atópica., Los 10 pacientes restantes no tenían antecedentes de diátesis atópica a pesar de haberlo solicitado específicamente, ni presentaban una eosinofilia basal ni un aumento de IgE en aquellos en los que se había realizado esta prueba, descartando también razonablemente la atopia como trastorno subyacente. Los pacientes distinguieron claramente la diferencia entre el prurito por la sarna de los síntomas de las erupciones eczematosas y, de hecho, mientras que las lesiones escabióticas originales (madrigueras, pápulas, etc.) despejadas, las nuevas lesiones eczematosas persistieron hasta que se inició el tratamiento con corticosteroides.,
administramos terapia emoliente antes y después de la oralmectina oral a los últimos 13 pacientes para prevenir la xeroderma y las erupciones eczematosas que se habían observado en los primeros 10 pacientes. Solo cinco de estos pacientes (38,4%) experimentaron reacciones cutáneas similares en la primera semana, una proporción notablemente inferior a la del primer grupo de pacientes que no habían recibido tratamiento previo con emolientes, lo que sugiere que este tratamiento puede prevenir varios casos de trastornos cutáneos secundarios tras la administración de imectina.,
Las limitaciones fueron el tamaño de la muestra, el carácter retrospectivo del estudio, la falta de un ensayo clínico aleatorizado con un grupo de control, la variabilidad de las dosis y la influencia de los emolientes en los resultados.
en conclusión, lavermectina es un medicamento útil para el tratamiento de la infección por sarna. Tiene una alta eficacia terapéutica cuando se administra como una sola dosis oral de 400µg/kg, buena tolerancia y una baja incidencia de efectos secundarios graves., Destacamos la aparición de xerodermia y erupciones eczematosas inducidas por lavermectina, reacción no reportada previamente en la literatura, que puede ser prevenida con el uso de emolientes en algunos casos. Los dermatólogos deben ser conscientes de este efecto secundario para evitar la confusión con una recurrencia o exacerbación de la sarna.
divulgación ética protección de sujetos humanos y animales
los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.,
confidencialidad de los datos
Los autores declaran haber seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
derecho a la privacidad y consentimiento informado
los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
financiación
cero.
conflictos de intereses
los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.