Un Hombre indio de 30 años se presenta en una clínica del hospital en Doha, Qatar, con dolor severo y entumecimiento en toda su mandíbula inferior, señalando que los síntomas se desarrollaron 4 días antes. Aunque su historial médico no es notable, el paciente explica que durante el último mes, por razones desconocidas, ha perdido 4 kg. Durante ese tiempo, él también ha sido intermitentemente febril, y en general se ha sentido enfermo.,

Los médicos que lo evalúan notan que parece pálido, tiene hinchazón submandibular obvia en ambos lados de su boca, y puede abrir la boca solo ligeramente debido al dolor. Su historia revela que él ha sufrido ningún trauma o había recientes de la piel o de la mucosa de las erupciones; él no ha tenido la vacuna de la hepatitis.

la evaluación neurológica encuentra que el paciente tiene una sensibilidad reducida al dolor, el tacto y los cambios de temperatura en el área mental, pero la sensación de vibración y la función motora son normales. El resto de su sistema nervioso, así como otros sistemas están intactos.,

resultados de laboratorio

Las pruebas de laboratorio identifican lo siguiente:

• hemoglobina baja de 3,6 mg/dL (rango normal: 13,0–17,0 mg/dL)

• recuento de plaquetas de 12×103 µL (rango normal: 150-400×103/µL)

• recuento de glóbulos blancos de 6,3×103/µl (rango normal: 4,0–10×103/µl)

los clínicos descartan las causas infecciosas incluyendo el virus de Epstein Barr y el VIH; sin embargo, no se ordenaron pruebas serológicas para herpes. Los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos anti-neutrófilos y factor reumatoide son todos negativos.,

en función de los signos de bicitopenia, los médicos toman un frotis periférico. El análisis muestra neutropenia marcada con desplazamiento izquierdo, características displásicas y 47% de blastocitos circulantes con algunas varillas de Auer, un cuadro altamente sugestivo de leucemia mieloide aguda (LMA). Esto se confirma por citometría de flujo del aspirado de médula ósea, que muestra un 52% de precursores anormales. El análisis cromosómico revela 45, X,-y con t(8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1.

para investigar más a fondo la razón del déficit neurológico del paciente, los médicos solicitan imágenes por resonancia magnética de la cabeza., Esto revela una señal medular heterogénea sutil de la médula ósea sin lesiones óseas destructivas focales o masas de tejido blando, con la posibilidad de un proceso infiltrativo subyacente.

Además, la opacificación casi completa de las células aéreas mastoideas izquierdas sugiere una posible mastoiditis izquierda, pero no hay otra anomalía definida del parénquima cerebral focal; todos los ventrículos parecen normales, y no hay evidencia de un desplazamiento o deformidad de la línea media. Las glándulas submandibulares también son normales, y no se detecta ninguna lesión ósea destructiva.,

se inicia el tratamiento de inducción con citarabina y una antraciclina utilizando el protocolo estándar 7+3 (7 días de citarabina + 3 días de antraciclina). (La combinación estándar es el 7 + 3, con una perfusión continua de 7 días de citarabina a la dosis de 100 o 200 mg/m2 por día los días 1 a 7 y daunorrubicina a 60 mg/m2 por día los días 1 a 3.)

Después del primer ciclo de inducción, el dolor de mandíbula y la hinchazón del paciente se alivian., El tratamiento también resuelve la disminución de la sensibilidad y la parestesia que afecta a la mitad izquierda del área mental, aunque estos síntomas persisten en la mitad derecha del área incluso después del segundo ciclo de inducción. A las 7 semanas después del diagnóstico, una radiografía del cráneo muestra la textura heterogénea de la mandíbula.

de acuerdo con el protocolo hospitalario, el paciente recibe un total de dos ciclos de inducción y tres ciclos de consolidación; el examen de la médula ósea al finalizar el tratamiento revela 4% de blastos. El paciente es dado de alta para regresar a su país de origen.,

discusión

Los médicos que presentan este caso de síndrome de mentón entumecido (NCS) notan que es una neuropatía rara y poco diagnosticada, y que es aún más inusual encontrar NCS como una característica de presentación de la LMA. Los autores explican que relatan el caso de este paciente para alentar a los médicos a considerar la LMA como un diferencial importante en pacientes que presentan ECN cuando no hay trauma o infección previos.,

la NCS, también conocida como neuropatía del nervio mental, afecta la rama alveolar inferior del nervio trigémino y generalmente se caracteriza por una hipoestesia del labio y la barbilla inferiores, parestesia y, en casos raros, dolor.

La ECN tiene causas muy diversas. La mayoría de los casos son causados por enfermedades odontogénicas como trauma, extracción dental, absceso dentoalveolar y osteomielitis., Other non-malignant causes include non-odontogenic infections (bacterial, viral, Lyme disease, syphilis, and HIV), multiple sclerosis, benign sensory trigeminal neuropathy, radiotherapy, chemical exposure, vasculitis, systemic amyloidosis, sickle cell disease, sarcoidosis, diabetes mellitus, and vertebrobasilar insufficiency.,

como ilustra este caso, la ECN también se relaciona con la presentación, progresión o recaída de la neoplasia maligna, y se cree que se relaciona con la presentación de tumores sólidos y neoplasias malignas hematológicas en un estimado de 30 a 50% de los pacientes, aunque esto aún no se ha confirmado en estudios prospectivos amplios.

cualquier lesión a lo largo del curso del nervio trigémino, desde su nucléolo en el puente hasta las terminaciones mandibulares, puede resultar en NCS., La ECN asociada a neoplasias malignas puede ser el resultado de infiltración directa del hueso o nervio, siembra leptomeníngea, o inflamación o compresión del nervio.

los autores del caso instan a los médicos que ven a un paciente con ECN a estar atentos a un posible cáncer, ya que la ECN puede ser un signo inicial de una neoplasia maligna no diagnosticada; el síndrome también puede indicar la recurrencia del cáncer. Se ha encontrado NCS en neoplasias malignas metastásicas de hígado, pulmón, riñón, mama y próstata, entre otras.,

como tal, los autores instan a los médicos que evalúan a los pacientes con estos síntomas a tomar una historia detallada que incluya antecedentes de neoplasias malignas y factores de riesgo, y a realizar un examen físico de los órganos sólidos antes mencionados seguido de imágenes apropiadas.

Los informes de ECN como síntoma de presentación de una neoplasia hematológica maligna son relativamente poco frecuentes; la ECN se ha relacionado con mayor frecuencia con linfoma No Hodgkin y leucemia linfoblástica aguda. Se cree que este es solo el sexto caso reportado de ECN asociado con LMA, señalan los autores.,

un aspecto interesante del caso, dicen, son las anomalías cromosómicas del paciente t t(8,21), que conlleva un pronóstico favorable. Otro caso relatado fue el de una mujer de 33 años que presentó escalofríos, malestar, náuseas y vómitos, y entumecimiento del labio inferior y la barbilla. Tenía una tomografía computarizada normal del cerebro y leucocitosis con formas blásticas circulantes Morph morfológicamente esto era consistente con el subtipo francés-americano-británico M2., Después de 12 días de quimioterapia de inducción con citarabina y daunorrubicina (7+3), su entumecimiento se resolvió completamente, mientras que en el caso actual, la parestesia persistió después de que el dolor se había resuelto.

abordaje de la quimioterapia

aunque los autores del caso no describen en detalle el protocolo de tratamiento de su paciente, observaron que la terapia combinada estándar para la LMA es el abordaje 7+3, con una infusión continua de citarabina de 7 días a 100 o 200 mg/m2 por día los días 1 a 7 y daunorrubicina a 60 mg / m2 por día los días 1 a 3.,

datos recientes sugieren que la dosis diaria de 45 mg/m2 de daunorubicina puede ser subóptima en pacientes menores de 65 años, aunque no se ha establecido que la dosis diaria de 90 mg/m2 deba preferirse a la dosis diaria de 60 mg / m2 aprobada por las recomendaciones del Panel de expertos Europeo de LeukemiaNet de 2017.

los autores también compilaron un resumen de los casos anteriores, mostrando que todos eran LMA de novo., En el caso de su paciente, no se pudo determinar si el síntoma estaba relacionado con la infiltración del nervio mental mismo por las células leucémicas o con el atrapamiento causado por la infiltración de la médula en el área de la mandíbula. La trombocitopenia grave de la paciente en el momento de la presentación sugirió un alto riesgo de sangrado, y combinado con el riesgo de dañar aún más el nervio, se tomó la decisión de no realizar una biopsia de la mandíbula; por lo tanto, no se pudo determinar la fisiopatología exacta de su mentón entumecido.,

conclusión

los autores del caso concluyen que la LMA should «uno de los diagnósticos más siniestros» should debe considerarse en un paciente que presenta ECN y que se necesita más investigación para estudiar la asociación entre ECN y el potencial pronóstico de anomalías citogenéticas específicas en esta neoplasia maligna.