por Alberto J. Muniagurria-Eduardo Baravalle

La interrogación es un método que consiste en tomar los datos subjetivos y objetivos del paciente y transcribirlos correctamente, con el lenguaje adecuado y con imparcialidad; implica también saber presentarlos de manera concreta y precisa, sin dar lugar a divagaciones o explicaciones adicionales.

el examen físico es un arte que se aprende repitiendo su práctica., A pesar de que existen diferentes métodos o técnicas para llevar a cabo esta práctica, es conveniente, para aquellos que comienzan, interiorizarse en las técnicas que han adquirido valor a lo largo de los años. Una vez conocidas estas maniobras, en la actividad médica diaria, se pueden seleccionar aquellas que mejor se adapten a las preferencias o posibilidades del observador.

asimismo, es importante recordar que el médico u observador debe realizar todas las maniobras en la historia clínica, tanto durante el interrogatorio como el examen físico, con una actitud profesional.,

la mejor manera de aprender el examen físico es a través de la práctica supervisada. Debido a que es una actividad manual, es más fácil de adquirir con la práctica que con el estudio. A medida que se incorpora el Conocimiento médico, la ejecución de las maniobras mejorará, debido a la comprensión de lo que se pretende encontrar. Los datos del examen físico deben evaluarse siempre en el contexto general del paciente, y no como hallazgos únicos y aislados.

en el examen físico, se debe establecer una metodología y un orden de trabajo. Algunos principios deben ser claros., ¿Cuál es la utilidad del examen físico? ¿Qué información debe buscar? ¿Qué errores se pueden cometer? ¿Qué accesorios se deben utilizar en el examen físico? Hoy en día se sabe que más del 50% de los diagnósticos etiológicos surgen del estudio de la historia clínica, y a su vez se debe reconocer que el mayor porcentaje de errores aparece debido a un examen físico incorrecto o incompleto., En cuanto a la información que se requiere para buscar, es decir, los cambios que la enfermedad produce en el organismo y que se manifiestan a través de los signos o datos objetivos, es necesario que previamente se conozca lo que es normal. Tampoco hay que olvidar que la normalidad está sujeta a cambios; un examen físico normal no significa que la normalidad se mantenga siempre en exámenes posteriores. Por lo tanto, es importante repetir el examen tantas veces como la situación lo requiera.,

dado que el examen físico utiliza los sentidos (vista para inspección, tacto para palpación y audición para percusión y auscultación) que se están percibiendo a través de la conciencia, con los errores que puedan surgir de la limitación de estos métodos, debe haber un comportamiento objetivo y equilibrado, reconociendo la normalidad con sus variantes, para diferenciar o distinguir eventos anormales., Es esencial que haya concentración para poder desarrollar la técnica correcta siguiendo un método de trabajo que no varíe con los diferentes pacientes, para evitar la omisión de hallazgos y poder describir los signos de manera idéntica a otro observador. El examen físico debe llevarse a cabo de manera ordenada y completa; a veces puede ser dirigido por el cuestionamiento hacia el órgano enfermo o el síntoma, sin perder una actitud objetiva en busca de anormalidades., En otras palabras, la observación de los signos en el examen físico debe ser completa, ordenada, objetiva y reproducible.

entonces se han visto algunos puntos de interés para el observador. A continuación se presentarán algunas consideraciones desde el punto de vista de lo observado. Es fácil imaginar todas las razones que un paciente puede tener para la ansiedad y el miedo sobre el examen físico. Para minimizar esta sensación desagradable que se produce y tener una cooperación total del paciente, son necesarios ciertos elementos que deben conocerse.,

la actitud del observador ante el examen físico debe ser tranquila y paciente, pero firme; todas las maniobras a realizar y lo que se le solicite deben anticiparse de manera clara y concreta. Es necesario transmitir la sensación de una rutina regulada a la que se adaptará naturalmente.

examen físico

debemos intentar aprovechar al máximo las posiciones que el paciente está adquiriendo para evitar cambios continuos y aumentar la eficiencia y velocidad del examen. Todos los elementos a utilizar deben estar a mano.,

el examen físico se lleva a cabo con el paciente en la mesa de examen o camilla o en su cama cuando está hospitalizado o en casa. Se realiza de forma rutinaria después del interrogatorio. El examen físico consta de cuatro pasos sucesivos, que varían en su orden de aplicación según el aparato examinado, y que consisten en inspección, palpación, percusión y auscultación. El médico aplica todos sus sentidos para, a través de ellos, obtener información sobre los hechos estáticos y dinámicos del cuerpo humano.,

el examen en realidad comienza cuando el paciente entra en el consultorio o cuando se lo observa por primera vez en su cama, la información dada por la expresión de su rostro, el color de la piel y las membranas mucosas, y la forma y estructura de su anatomía, proporcionan datos útiles. Estrechando las manos, se hace contacto con el paciente, y será posible apreciar su firmeza o debilidad, humedad o sequedad, hechos que contribuirán a la valoración final del individuo.,

para llevar a cabo un examen físico exhaustivo y minucioso, se deben tener en cuenta una serie de factores o elementos de gran importancia para que la información obtenida sea lo más completa posible.

1. Ambiente. Debe ser lo suficientemente espacioso como para incluir un escritorio con una silla para el médico y dos para el paciente y un miembro de la familia. También tendrá una camilla con altura suficiente para permitir obtener las posiciones deseadas cómodamente y a su vez, poder realizar prácticas especiales, como el examen rectal o el examen vaginal., Debe ser posible circular alrededor de la mesa para ejercer las maniobras, tanto a la derecha como a la izquierda del paciente, aunque el examinador realizará mejor las maniobras en el lado derecho del paciente.

además de la camilla, es conveniente tener una mesa o estante donde se apoyarán los instrumentos necesarios para un examen físico completo.

la habitación debe estar aislada del ruido tanto como sea posible con un sistema de ventilación, calefacción y refrigeración adecuado y silencioso., La temperatura será cómoda para permitir un examen correcto del paciente, sin despertar una sensación de frío o calor excesivo. El paciente es explorado con la menor cantidad de ropa posible; cubierto, para proteger su modestia. La iluminación debe ser natural y directa. También debe tener un lavabo y un vestidor.

2. Instrumental., El médico utilizará una serie de instrumentos para el examen físico que colaborarán en la obtención de datos sobre el paciente:

– equilibrio
– tensiómetro
– estetoscopio
– termómetro
– oftalmoscopio
– otoscopio
– Rinoscopio
– linterna
– depresores de lengua desechables – Reflex
martillo
– Diapasón de 128 a 256 ciclos por segundo
– alfileres
– algodón y alcohol
– Guantes
– vaselina o cremas comúnmente utilizadas en tratamientos de hemorroides

inspección., Es reconocer con atención; implica conocimiento previo proporcionado por el conocimiento teórico y la experiencia previa.

La inspección es el método que permite obtener información directa sobre las formas, tamaños, límites, coloración, superficie, movilidad, actitud, nivel de conciencia, hábito, desarrollo sexual, expresión facial (dada por los movimientos musculares de la cara) y movimientos del cuerpo. No solo debe realizarse en el paciente, sino también observando a las personas que lo acompañan, ya que, si están unidas por lazos de sangre, pueden presentar anomalías similares.,

La inspección comienza cuando el paciente ingresa a la sala, se mantiene durante el interrogatorio y es parte de todo el examen físico. También se hace en su ropa, que puede proporcionar información sobre la personalidad del individuo, sus gustos, sus hábitos higiénicos, sus costumbres. La ausencia de situaciones normales o la presencia de situaciones anormales deben atraer la atención del observador.

el paciente debe estar desprovisto de su ropa, defendiendo su modestia con un paño que irá corriendo sucesivamente según la zona a explorar., La iluminación debe ser perpendicular, preferiblemente luz natural. Cuando se desea observar movimientos, la luz será tangencial, lo que es útil, por ejemplo, en el examen de los latidos del corazón.

la inspección se lleva a cabo tanto en la superficie como con la ayuda de instrumentos especiales, que permiten la observación de estructuras profundas.

Palpación. Consiste en tocar algo con las manos para reconocerlo a través del sentido del tacto.

la palpación comienza, como ya se mencionó, estrechando la mano del paciente., A través de la palpación, se obtiene información sobre la forma, tamaño, límites, consistencia, superficie y humedad, sensibilidad, movilidad inducida por la palpación y temperatura, y también permite evaluar si la estructura palpada constituye parte de formaciones superficiales o si se encuentra en la profundidad. Cuando se palpan estructuras internas como la boca o el recto, la maniobra se llama tacto.

la palpación se realiza con la mano derecha del observador, o con ambas manos si el examen es bimanual., La palpación Unimanual (Figura 2-1) puede ser superficial o profunda, y se realiza por ensayo y error flexionando las articulaciones metacarpofalángicas.

en el examen bimanual, en general, una mano ayuda o colabora con la otra, fijando órganos o estructuras.

el examen bimanual puede ser con manos yuxtapuestas, superpuestas u opuestas. Con las manos yuxtapuestas (Figura 2-2), consiste en la superposición de los pulgares y los dedos índices, para expandir la superficie palpatoria.,

la palpación superpuesta (Figura 2-3) implica colocar una mano encima de la otra, y se utiliza para la palpación profunda de órganos; una mano presiona y la otra palpa. La palpación opuesta (figura 2-4) pretende acercar el órgano a palpar a la otra mano.

forma: la forma debe describirse de acuerdo con sus características geométricas y no debido a su parecido con estructuras conocidas. Ejemplo: debe ser dicho de una manera redondeada y no «como una naranja».,

tamaño: debe expresarse en centímetros o milímetros, en sus diámetros más grandes y más pequeños. Ejemplo: 5 cm en su diámetro horizontal más grande y 3 cm en su diámetro vertical, y no «del tamaño de una mandarina.»

límites: se especificará si los límites son netos o difusos, estos últimos en el caso de que se confundan con estructuras vecinas.

consistencia: la consistencia varía de suave a pedregosa, a través de elástico y fibroso.

superficie: la superficie debe describirse en términos de si hay o no irregularidades o nodulaciones.,

humedad: la humedad de la piel, junto con el tonismo, están relacionados con el estado de hidratación del paciente.

sensibilidad: la palpación puede causar dolor, que es normal a nivel de ciertas vísceras (senos, aorta, testículos). También por la palpación es posible descubrir hipoalgésico áreas.

movilidad: en este aspecto, la presencia o ausencia de movilidad en planos profundos y superficiales, movimientos espontáneos, respiratorios, digestivos y neurológicos, latidos fetales, etc., que debe ser cuidadosamente registrado, será descrito.,

temperatura: se obtiene apoyando la parte posterior de los dedos que exploran con la superficie a palpar. Además, debe hacerse una estimación comparativa en el caso de estructuras simétricas.

percusión. Consiste en golpear o golpear el área a explorar para producir ruidos y vibraciones que definen ciertas características de las estructuras subyacentes. El objetivo de esta técnica es reconocer las características sonoras y / o vibratorias de un área determinada, permitiendo así definir los límites de los órganos., El aumento o disminución, o la ausencia o variación de los sonidos habituales sugiere la existencia de hallazgos anormales en el examen. La percusión simétrica comparativa también se utiliza para investigar si la calidad del sonido es igual. La percusión es una técnica más precisa que la palpación para definir el tamaño de los órganos.

la Percusión puede ser directa o indirecta., Es directa cuando se realiza con dos o tres dedos de la mano (índice, medio y anillo) que golpean en la superficie a estudiar, y se utiliza para golpear huesos, como la columna dorsal, o para tener una noción general de sonoridad torácica. Es indirecta cuando se usa un dedo pleximétrico (figura 2-5) y un dedo martillo (figura 2-6)., El dedo del plexímetro descansa sobre la superficie a explorar mientras el dedo del martillo golpea el dedo del plexímetro, obteniendo así el sonido (figura 2-7)

el dedo del plexímetro es el dedo medio de la mano izquierda; los otros dedos de esta mano deben elevarse para evitar que modifiquen el sonido obtenido al frenar las vibraciones inducidas por el golpe. El dedo delantero es el dedo medio de la mano derecha que, parcialmente flexionado, ejecuta un golpe agudo y rápido a través de un movimiento de la muñeca., Se golpea con la punta del dedo y no con la bola del pie. Para una mejor ejecución de la maniobra, los clavos deben recortarse.

los choques no deben ser intensos, sino suficientes para obtener un sonido claro, y adecuadamente separados entre sí para evitar la superposición de vibraciones.

a través de la percusión se obtienen diferentes sonidos dependiendo de si se trata de un parénquima sólido, aire dividido o al aire libre.

de esta manera, se pueden obtener diferentes cualidades de sonido: mate, submato, timpánico, sonoro e hipersónico (tabla 2-1)., La opacidad es el sonido suave, amortiguado, amortiguado con un timbre alto y corta duración, típico de órganos sólidos y colecciones líquidas. La intensidad típica de los campos pulmonares normales (aire septado) se caracteriza por un sonido agudo, prolongado y grave. La hinchazón (al aire libre), que es un sonido similar al del tambor, es intensa, con un timbre musical, típico de la cámara gástrica.

la Tabla 2-1.,órganos y colecciones líquidas
sonoros	baja frecuencia, tono bajo, prolongado	pulmón
timpánico	intenso, musical	Cámara gástrica
Hipersonoro	muy intenso, baja frecuencia	neumotórax, enfisema

la submatididad se produce, por ejemplo, cuando la lengüeta pulmonar se percuta sobre el hígado; la hipersonoridad es más alta que la sonoridad, sin alcanzar la hinchazón, y es característica de neumotórax o tórax enfisematoso

auscultación., Es el método que permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo espontáneamente; puede ser inmediato o DIRECTO o indirecto, utilizando un estetoscopio (figura 2-8)

el tono es la frecuencia de vibración, es la mayor o menor elevación del sonido producida por la mayor o menor velocidad con la que vibran los cuerpos sonoros. El timbre es el sonido típico de un objeto, dado por las características de su material; tiene una vibración dominante, junto con otras menores, llamadas armónicos, que pueden ser armónicos., La intensidad es la amplitud o altura de las vibraciones; cuanto mayor es la energía y menor es la rigidez del sistema vibratorio.

El sonido es la suma de vibraciones de una frecuencia dominante o tono fundamental, más vibraciones de una frecuencia múltiple del tono fundamental, conocido como armónicos. También se llama sonido fundamental. Cuando el tono o la frecuencia de vibración es desigual, irregular, con tonos desarmónicos, se llama ruido., En el ciclo cardíaco, la terminología española designa los fenómenos auscultatorios valvulares normales con el nombre de ruido, mientras que la terminología anglosajona se refiere a los sonidos.

estetoscopio: es uno de los instrumentos más útiles e importantes disponibles para un médico moderno. Los estetoscopios varían significativamente en calidad y eficiencia. El médico debe elegir el estetoscopio que proporcione la mayor cantidad de información teniendo en cuenta los siguientes factores:

1. Capacidad para detectar soplos y ruidos bajos y a su vez los soplos de alta frecuencia más suaves.,
2. Las aceitunas no deben estar ni demasiado apretadas ni demasiado sueltas, y deben ser del mejor tamaño para adaptarse al canal auditivo del observador. Si son muy pequeños y apretados, penetrarán el canal causando dolor y distrayendo la atención. También se debe tener en cuenta su angulación, que influye en la adaptación del canal auditivo.
3. los cauchos deben ser flexibles y lo más cortos posible, aproximadamente 25 cm, y con las mejores condiciones para la transmisión de soplos y ruidos. No deben golpearse entre sí durante la maniobra, porque estos golpes perturban la auscultación.,
4. deben tener una membrana (diafragma) y una campana. El diafragma toma las frecuencias más altas, y por lo tanto es deseable ser rígido. La campana capta sonidos de baja frecuencia, como el tercer y cuarto ruido. El cabezal del estetoscopio debe tener el peso suficiente para mantener la campana en posición sin causar una compresión excesiva. Al comprimir progresivamente la campana sobre el precordio, la piel se estira y recoge las vibraciones más agudas, es decir, la piel comienza a funcionar como una membrana., Por lo tanto, para sonidos o soplos o ruidos graves o graves, el contacto con la piel debe ser muy suave. Esta maniobra puede ser útil cuando desea diferenciar un sonido de alta frecuencia de uno de baja frecuencia.