Ronald Labontea, Ted Schreckera
Introduction
Los países del grupo de los ocho (G8) «representan el 48% de la economía mundial y el 49% del comercio mundial, ocupan cuatro de los cinco puestos permanentes del Consejo de seguridad de las Naciones Unidas y ostentan el control mayoritario de los accionistas sobre el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial.,»1 el G8 proporciona aproximadamente el 75% de la asistencia mundial para el desarrollo; sus bolsillos profundos, sus recursos organizativos y su poder de negociación superior les proporcionan ventajas formidables en las negociaciones comerciales y los procedimientos de solución de diferencias. El G8 «carece de las dos características principales de las organizaciones gubernamentales internacionales más estructuradas : : un acuerdo intergubernamental constitutivo y una secretaría.»2 no obstante, las cumbres anuales y las reuniones ministeriales periódicas del grupo se han convertido en foros importantes para coordinar la política social y económica., Más allá de los compromisos políticos y de recursos, las cumbres anuales del G8 «tienen valor para establecer nuevos principios en las direcciones normativas, para crear y destacar áreas temáticas y temas de la agenda, y para alterar el discurso públicamente permitido utilizado.»3
Los determinantes sociales de la salud, de los cuales la atención de la salud es solo uno, se ven afectados por las decisiones de política social y económica tomadas fuera del sector de la salud, en particular» los motores centrales de la sociedad que generan y distribuyen el poder, la riqueza y el riesgo.,»4 la mundialización es una influencia fundamental en esos procesos, y las instituciones de la mundialización y la consiguiente distribución de las ganancias, las pérdidas y la autonomía de las políticas se caracterizan por grandes «asimetrías» de poder y recursos entre los países ricos y los países pobres.5 en un mundo interconectado, las influencias sobre los determinantes sociales de la salud no pueden entenderse aisladamente de esas asimetrías y de las opciones políticas en las que se originan.6-8 el poder económico y político del G8 lo convierte en un punto de partida lógico para cualquier investigación de este tipo.,
en este artículo, articulamos una perspectiva explícitamente normativa sobre cómo las políticas de los países del G8 afectan la salud de la población fuera de sus fronteras. A continuación examinamos las políticas del G8 en tres esferas — la asistencia para el desarrollo, el alivio de la deuda y la política comercial — que representan importantes canales de influencia sobre los recursos disponibles en los países en desarrollo para satisfacer las necesidades básicas relacionadas con la salud., A pesar de las iniciativas prometedoras, el desempeño del G8 ha sido inadecuado si se compara con los niveles demostrados de necesidad y con el consenso emergente en las comunidades normativas pertinentes sobre la mejor manera de satisfacer esas necesidades. Los que nos preocupamos por la equidad en la salud mundial debemos intensificar los esfuerzos de promoción dirigidos al G8. Para ser eficaces, también debemos aumentar los esfuerzos para comprender qué elementos del contexto político interno dentro de los países del G8 hacen que algunos líderes gubernamentales y algunas entidades políticas sean más receptivos a tales esfuerzos.
el G8 y la salud global: ¿por qué cuidar?,
Las perspectivas dominantes sobre las relaciones internacionales son escépticas sobre la aplicación de criterios éticos a las acciones de los gobiernos nacionales, considerando que las expectativas de que serán impulsadas por consideraciones distintas del interés nacional propio son poco realistas. Un punto de vista alternativo está ganando prominencia: «los actores e instituciones mundiales, ya sea que actúen bilateralmente (especialmente la asistencia para el desarrollo directa en el extranjero, los acuerdos comerciales) o multilateralmente (a través de, por ejemplo.,, el sistema de las Naciones Unidas, el Banco Mundial o el Fondo Monetario Internacional), están obligados a remediar las desigualdades mundiales que existen en materia de riqueza, poder y oportunidades sociales, económicas y políticas».9 As applied to the G8, at least five arguments for this view can be identified.
en primer lugar, los propios G8 están comprometidos a «hacer que la globalización funcione para todos los ciudadanos y especialmente para los pobres del mundo.»10 como mínimo, esto significa que el G8 se compromete a mejorar la capacidad de los pobres del mundo, cualquiera que sea su definición, para satisfacer las necesidades básicas relacionadas con la salud.,
en segundo lugar, la comunidad internacional, representada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, se ha comprometido a apoyar el logro de los objetivos de desarrollo del Milenio (ODM) en fechas específicas, por lo general el año 2015. Tres ODM están explícitamente relacionados con la salud (http://www.un.org/millenniumgoals/); otros abordan directamente los determinantes cruciales de la (mala) salud: la pobreza extrema, la desnutrición, la vida en barrios marginales, la subordinación de las mujeres y la falta de acceso a la educación, el agua potable y el saneamiento básico., Los objetivos y metas son ambiciosos en relación con la magnitud del problema, pero modestos en lo que respecta, por ejemplo, a sus aspiraciones de reducir la pobreza absoluta y mejorar la vida de los habitantes de los barrios de tugurios. En varias regiones del mundo, los Odm no se alcanzarán en la ausencia de redoblado esfuerzos de la política por parte de los países industrializados.,11-13 tanto por la necesidad de esos esfuerzos como porque las decisiones adoptadas por los gobiernos de muchos países en desarrollo se han visto limitadas por las instituciones y los mercados económicos mundiales, es prima facie razonable asignar al G8 una parte sustancial de la responsabilidad por este fracaso.,
En tercer lugar, la disparidad entre los recursos disponibles para la minoría acomodada del mundo y el modesto costo de las intervenciones médicas y de Salud Pública que salvarían millones de vidas al año puede considerarse éticamente reprensible; esto se debe a que la aritmética simple sugiere que es tan fácilmente evitable14 y a que las necesidades básicas de cientos de millones de personas siguen sin satisfacerse, mientras que los ganadores de la economía mundial disfrutan de oportunidades sin precedentes para el consumo de lujo.,
En cuarto lugar, en un mundo interconectado es razonable buscar la responsabilidad causal pasada y actual (¿quién hace que suceda lo que sucede?) por tales disparidades en los patrones de interconexión. El filósofo Thomas Pogge amplía este argumento con una referencia específica a la persistencia global de la pobreza,15,16 que sin duda corta la oportunidad de llevar una vida saludable.,17 argumenta que » nuestro fracaso en hacer un esfuerzo serio hacia la reducción de la pobreza puede constituir no solo una falta de Beneficencia, sino nuestro empobrecimiento activo, el hambre y la muerte de millones de personas inocentes por medios económicos.»15
En quinto lugar, los dos argumentos inmediatamente anteriores adquieren una importancia especial en el contexto del Derecho Internacional de los derechos humanos., Los elementos clave incluyen el derecho a un nivel de vida adecuado, tal como se describe en el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948; el derecho del artículo 28 «a un orden social e internacional en el que los derechos y libertades enunciados en la presente Declaración puedan realizarse plenamente», que algunos comentaristas interpretan como la creación de claras obligaciones transfronterizas; y las obligaciones nacionales «de respetar, proteger y realizar» el derecho a la salud establecido en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y culturales de 1966.,18 aunque actualmente no existen mecanismos supranacionales eficaces para garantizar el respeto de estos requisitos, no pueden descartarse como fuente de obligaciones y son objeto de una mayor atención dentro del sistema de las Naciones Unidas.19
la calificación de las opciones del G8
sobre la asistencia oficial para el desarrollo, el alivio de la deuda y la política comercial influyen decisivamente tanto en el volumen de recursos disponibles para satisfacer las necesidades básicas en gran parte del mundo en desarrollo como en el entorno normativo interno para satisfacer esas necesidades.,6-8 por lo tanto, esta tríada política es un tema esencial para evaluar el desempeño del G8 con respecto a la salud de la población.
el gasto de muchos países en desarrollo en salud es solo una fracción de la cantidad necesaria para proporcionar servicios básicos de salud; irónicamente, los países más pobres tienden a ser aquellos en los que la proporción de gastos de bolsillo en atención médica es más alta.20 incluso con las hipótesis más optimistas, muchos países no pueden remediar esta situación sin mayores y más previsibles corrientes de asistencia oficial para el desarrollo, a veces durante 20 años o más.,20 las estimaciones del valor de la asistencia oficial para el desarrollo adicional necesaria para cumplir los objetivos de desarrollo del Milenio en materia de salud oscilan entre 25.000 y 70.000 millones de dólares de los EE.UU. anuales entre (aproximadamente) 2005 y 2015; la asistencia oficial para el desarrollo destinada a la salud en 2004 era de aproximadamente 12.000 millones de dólares de los EE.UU.,20,21 la Comisión para África, establecida por el Reino Unido antes de la cumbre del G8 de 200522 y el proyecto del Milenio de las Naciones UNIDAS23, llegó a la conclusión de que el mundo industrializado necesita aproximadamente duplicar su gasto en Asistencia oficial para el desarrollo como condición necesaria, aunque no suficiente, para alcanzar la totalidad de los objetivos de desarrollo del Milenio.,
asistencia para el desarrollo
en 2005, los países del G8 prometieron un aumento de 25.000 millones de dólares de los EE.UU. en la asistencia oficial para el desarrollo anual destinada a África para 2010 (duplicando así su nivel actual de asistencia), impulsado principalmente por la promesa de la Unión Europea de aumentar el gasto en Ayuda de los miembros a un objetivo de larga data de las Naciones Unidas del 0,7% del ingreso nacional bruto. El Canadá, los Estados Unidos y el Japón ofrecieron aumentos en los niveles de ayuda, pero no se comprometieron a alcanzar el objetivo, y todos los países del G8 están actualmente a la zaga de algunos países no pertenecientes al G8 que han superado sistemáticamente el objetivo del 0,7% (Fig. 1)., La asistencia oficial para el desarrollo correspondiente a 2005 incluyó cancelaciones puntuales de la deuda del Iraq y Nigeria, Países estratégicamente importantes y ricos en petróleo; sin embargo, sin nuevos compromisos, es posible que el gasto disminuya en 2007 y que lo haya hecho en 2006 (aún no se dispone de datos).25 El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, el programa de salud mundial insignia del G8 cuando se anunció, sigue estando drásticamente subfinanciado y depende precariamente de la financiación a corto plazo.,26 incluso si se cumplen los compromisos de asistencia oficial para el desarrollo en África, quedan interrogantes sobre el futuro de la equidad en materia de salud en otras partes del mundo en desarrollo; más del 70% de las personas más desesperadamente pobres del mundo, tal como se define en el umbral de pobreza de 1,00 dólares EE.UU. por día del Banco Mundial, 27 viven fuera de África (solo en el sur de Asia hay 100 millones más de esas personas que en África).28
para responder a las críticas previsibles, debe hacerse hincapié en que la asistencia oficial para el desarrollo no es una panacea., Es necesario mejorar considerablemente la calidad de la administración (tanto en los países donantes como en los receptores) y los fines para los que se utiliza la ayuda. Según el proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, solo el 14% de la ayuda en los países de bajos ingresos, y el 27% en los países de ingresos medianos, apoya directamente el cumplimiento de los ODM:23 un indicador útil, aunque imperfecto, de cuánta ayuda satisface las necesidades básicas. Ese proyecto y otras síntesis de investigación a gran escala han desplazado la carga de demostrar la necesidad de aumentar la ayuda de los proponentes22;ahora debe ser atendida por aquellos que mantienen un escepticismo fiscalmente conveniente sobre el valor de la ayuda., Además, los esfuerzos por mejorar la eficacia de la ayuda deben restar importancia a la evaluación de los países receptores utilizando palabras de moda como «buena gobernanza» y «capacidad de absorción» y centrarse en cambio en las políticas de los donantes (ayuda condicionada, requisitos de presentación de informes Múltiples y complejos, compromisos financieros a corto plazo, prioridades no relacionadas con las necesidades básicas y límites presupuestarios del gasto público) que crean ineficiencias en el despliegue de la ayuda e impiden que se utilice adecuadamente de manera que contribuya a la equidad en materia de salud.
Sin embargo, las cumbres de 2005 y 2006 dejaron cuestiones cruciales sin resolver., Los países elegibles para el alivio de la deuda multilateral no son los países donde vive la mayoría de los pobres del mundo; muchos otros países de ingresos bajos y medianos necesitarán un alivio sustancial de la deuda para alcanzar los objetivos de desarrollo del Milenio.23,34 la «sostenibilidad» de la deuda de los países que cumplen los requisitos para el alivio de la deuda multilateral sigue definiéndose de manera que se dé prioridad al reembolso de los acreedores., Una definición alternativa de sostenibilidad funciona hacia atrás a partir de las estimaciones del gasto público mínimo necesario para satisfacer las necesidades básicas y solo entonces determina cuánto (si lo hay) del presupuesto público debe dedicarse al reembolso de la deuda; este enfoque implica la necesidad de una cancelación de la deuda mucho más amplia.,23,34,35 en el marco de la iniciativa Multilateral de alivio de la deuda, al igual que en el de su iniciativa predecesora, para que se cancele la deuda los países deben cumplir las condiciones macroeconómicas recomendadas por las instituciones financieras internacionales; podría decirse que esto es una repetición de anteriores programas de «ajuste estructural» altamente destructivos. Las condiciones pueden incluir una mayor liberalización de las importaciones36 y polémicos límites máximos del gasto público que limitan la capacidad de los gobiernos para prestar servicios de salud y educación.,37,38 finalmente, la pregunta sigue siendo por qué las» deudas odiosas » incurridas por gobiernos altamente represivos o corruptos sin el consentimiento de sus ciudadanos deben considerarse cobrables bajo el derecho internacional.39 Un estudio calcula que 726.000 millones de dólares de los EE.UU. de la deuda actual de 13 países en desarrollo es odiosa, y 10 países deberían recibir reembolsos de 383.000 millones de dólares de los EE.UU. en pagos anteriores de esas deudas.40
liberalización del comercio
El comercio es el tercer elemento que debe considerarse. No obstante, los principales agentes de la política de desarrollo que no están de acuerdo en muchas otras cosas coinciden en que mejorar el acceso a los mercados de las exportaciones de los países en desarrollo es fundamental para estimular el crecimiento económico que puede apoyar la reducción de la pobreza y las mejoras conexas en los determinantes sociales de la salud., Sin embargo, persisten importantes desacuerdos sobre la viabilidad de las estrategias de crecimiento orientadas a la exportación y sobre la distribución equitativa de sus beneficios. Las publicaciones de investigación y muchos gobiernos de los países en desarrollo atribuyen especial importancia a la eliminación de las subvenciones agrícolas que reducen los precios mundiales y limitan las oportunidades de exportación para los países en desarrollo22,41,aunque la magnitud y la distribución reales de los beneficios de la liberalización del comercio agrícola siguen siendo polémicas.,42 las negociaciones de la Organización Mundial del Comercio (OMC) iniciadas en Doha en 2001 se promovieron como una «ronda de desarrollo» en la que se daría prioridad a las preocupaciones de los países en desarrollo, incluidas las subvenciones agrícolas. El «llamamiento a un esfuerzo concertado para concluir las negociaciones del Programa de Doha para el desarrollo de la OMC … y cumplir el objetivo de desarrollo de la ronda» de la Cumbre de 2006 se hizo eco de exhortaciones similares de cumbres anteriores. El 24 de julio, las negociaciones llegaron a un punto muerto sobre la cuestión de las subvenciones agrícolas., Los informes iniciales culparon a la resistencia de los Estados Unidos y algunos países de la Unión Europea; tal vez las expectativas para la ronda de Doha siempre fueron demasiado elevadas43, pero el fracaso del liderazgo del G8 es evidente.
como resultado, los países industrializados pueden ahora hacer hincapié en las negociaciones bilaterales o regionales en las que las disparidades en el poder de negociación y los recursos son aún mayores que en el contexto de la OMC., El G8 acordó en 2005 que los países en desarrollo deben «decidir, planificar y secuenciar sus políticas económicas para que se ajusten a sus propias estrategias de desarrollo»44,pero las estrategias de negociación y las posiciones políticas adoptadas por los países miembros a menudo no respetan este imperativo. Incluso si los instrumentos de política para apoyar a los productores nacionales que los países industrializados utilizan habitualmente en su camino hacia la riqueza siguen siendo permisibles con arreglo a las normas actuales de la OMC,45 se ven impedidos por los compromisos contraídos en un número cada vez mayor de acuerdos bilaterales y regionales.,46 para ilustrar el peligro, un número creciente de tratados comerciales con los Estados Unidos contienen clausas47 que socavan las flexibilidades ganadas con tanto esfuerzo para interpretar el Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (también conocido como ADPIC) a fin de proteger el acceso a los medicamentos esenciales.
La política comercial se presta incómodamente a incorporar tales consideraciones distributivas., Stiglitz y Charlton han señalado que la ronda de desarrollo de negociaciones comerciales requiere pasar de una orientación» mercantilista», que involucre a partes con recursos altamente desiguales y poder de negociación asimétrico, hacia » una función de bienestar social global acordada colectivamente. Sin embargo, casi no ha habido debate, y mucho menos acuerdo, sobre cuál debería ser esa función».,48 aunque esto implica un importante cambio de valor, un compromiso claro con las transferencias de recursos de los países ricos a los países pobres también puede ser un requisito previo práctico para reactivar las negociaciones de la OMC después del fracaso de julio de 2006.49
equidad en salud: más allá del realismo?
por un lado, el G8 ha demostrado su eficacia como alternativa a la OMS y otras organizaciones multilaterales para abordar las cuestiones de salud mundial, a través de iniciativas como el Fondo Mundial.,50 por otra parte, ni la retórica ni la prometedora innovación institucional han ido acompañadas de recursos acordes con los niveles demostrados de necesidad. Para algunos observadores, esto no es sorprendente y, de hecho, es utópico esperar resultados diferentes, sin embargo, a menos que un encogimiento de hombros colectivo se vea como una respuesta adecuada a millones de muertes fácilmente prevenibles por año51, se debe exigir más al G8. Las preguntas son qué y cómo.,
una respuesta sería ampliar el G8 a un club más grande basado en el modelo del grupo de los 20 ministros de Finanzas (conocido como el G20), que incluye economías emergentes como Argentina, Brasil, China, India, Indonesia, México, La REPÚBLICA de Corea, Arabia Saudita, Sudáfrica y Turquía. Esto reflejaría su creciente importancia mundial, ya que se integran en las redes de producción y los mercados de capitales, y ponen sobre la mesa a países que representan el 60% de la población mundial en lugar del 14% que representan los miembros del G8.,52 sin embargo, la autodescripción del G20 (en su sitio web) como que comprende economías «sistémicamente significativas» plantea la cuestión de cuán sistémicamente insignificantes son los países, incluidos Todo el continente africano, excepto Sudáfrica, y los países nórdicos que lideran constantemente al mundo industrializado en su compromiso con la asistencia oficial para el desarrollo (Fig. 2) – estaría representado. La paradoja aquí es que una estructura aparentemente más inclusiva en realidad implica una división más profunda entre los incluidos y los excluidos.,
un segundo enfoque, ejemplificado por las agendas de equidad en salud, 53 se centra en el contenido de las políticas. En nuestra experiencia en América del Norte, la comprensión de cómo los determinantes sociales de la salud se ven afectados por las decisiones políticas fuera del sector de la salud y a medio mundo de distancia es muy limitada, incluso entre los tomadores de decisiones e investigadores sofisticados. En Europa, el reconocimiento de la necesidad de tener en cuenta los efectos de esas políticas en la salud está más avanzado, como se refleja en la Presidencia finlandesa de la Unión Europea, que adoptó el tema de «la salud en todas las políticas»., No obstante, el documento de antecedentes clave para esta iniciativa54 limitó su análisis a los impactos dentro de los países de la Unión Europea. Por lo tanto, las consecuencias de las políticas del G8 para la salud fuera del mundo industrializado representan un tema de especial importancia para el análisis y la promoción, especialmente en situaciones en las que, como ahora parece ser el caso de la cumbre del G8 de 2007, la salud per se no ocupa un lugar destacado en la agenda.,
Las políticas en esferas tales como el comercio, el alivio de la deuda y la asistencia oficial para el desarrollo inevitablemente interactúan y no deben operar con propósitos cruzados; sin embargo, aunque la coherencia de las políticas es importante,una cuestión más fundamental es la de los valores en torno a los cuales las políticas son coherentes. Ya existe un alto grado de coherencia normativa entre, por ejemplo, los intereses económicos de los productores de los países industrializados y la promoción de la liberalización de las importaciones por el Banco Mundial, El Fondo Monetario Internacional y la OMC. Los efectos pueden ser destructivos en términos de los determinantes de la salud., Por el contrario, la declaración sobre política internacional de Noruega de 2006 encarna un conjunto de valores bastante diferente, comprometiéndose noruega, Por ejemplo, a oponerse a las condicionalidades de desarrollo que promueven la privatización y a apoyar únicamente políticas comerciales que no impidan que los países más pobres se conviertan en «sociedades de bienestar» como la de Noruega56. ¿pueden los países más ricos y poderosos promover de manera similar lo que Michael Marmot, presidente de la Comisión de Determinantes Sociales de la salud de la OMS, llama «una visión del mundo donde las personas importan y la justicia social es primordial»?,57 debido a que el G8 es una democracia formal, esta pregunta no debe hacerse en última instancia a los líderes, sino a sus electorados. Los niveles de asistencia oficial para el desarrollo son sustitutos muy imperfectos de un enfoque de la política exterior orientado a la equidad, pero la persistente diferencia cuádruple entre los países industrializados en los compromisos de ayuda (Fig. 1) es claramente relevante., Como predijo una investigación en la que se describe la relación entre las políticas nacionales de bienestar interno y los niveles de asistencia para el desarrollo58,en muchos países existe una correlación inversa entre el porcentaje del ingreso nacional bruto asignado a la asistencia para el desarrollo y las tasas de pobreza infantil normalizadas internacionalmente.,59 por lo tanto, es importante no sólo demostrar claramente los vínculos entre la política exterior y la salud en países situados a medio mundo de distancia, sino también preguntarse Por qué algunos países industrializados parecen ser marcadamente más receptivos que otros a la redistribución de los recursos tanto dentro de sus fronteras como a través de ellas. Las respuestas son cruciales para abogar de manera más efectiva por la equidad en salud global. Invocar las diferencias en la cultura política sustituye la descripción por la explicación; 60 los defensores de la equidad en salud deben preguntarse de dónde proviene la cultura política y cómo se puede cambiar. ■