Mise à jour: 4/7/2020
être infirmière signifie être beaucoup de choses pour beaucoup de gens. Mais l’une des bases des soins infirmiers consiste à effectuer une évaluation de la tête aux pieds. Nous avons élaboré un guide étape par étape sur ce qui se passe dans une évaluation infirmière et sur la façon dont les infirmières devraient comprendre les aspects physiques, émotionnels et mentaux des systèmes corporels d’une personne.
apprendre des Experts
Nous avons interviewé deux experts en soins de santé pour connaître leurs meilleures pratiques pour effectuer des évaluations de la tête aux pieds., Terri Zucchero PhD, RN, FNP-BC est infirmière praticienne au Boston Health Care for the Homeless Program. Haynes Ferere, DNP, FNP-BC, MPH, est instructeur clinique à L’école De Soins Infirmiers nell Hodgson Woodruff de L’Université Emory à Atlanta.
Cet article a également été examiné par notre panel d’infirmières autorisées expérimentées:
- Tyler Faust, MSN, RN
- Chaunie Brusie, BSN, RN
- Kathleen Coduvell Gaines, BSN, RN, BA, CBC
Qu’est-ce qu’une évaluation de la tête aux pieds?,
Une évaluation de la tête aux pieds se réfère à un examen physique ou à une évaluation de la santé, et elle devient l’un des nombreux éléments importants de la compréhension des besoins et des problèmes d’un patient.
bases de L’évaluation de la tête aux pieds
Types d’évaluations
Il existe plusieurs types d’évaluations qui peuvent être effectuées, explique Zucchero.
- Une évaluation complète de la santé est un examen détaillé qui comprend généralement un historique de santé complet et un examen physique complet de la tête aux pieds., Ce type d’évaluation peut être effectué par des infirmières autorisées pour les patients admis à l’hôpital ou dans des milieux communautaires tels que les visites initiales à domicile. Les infirmières de pratique avancée telles que les infirmières praticiennes effectuent également des évaluations complètes lors des examens physiques annuels.
- Une évaluation axée sur les problèmes est une évaluation basée sur certains objectifs de soins. Par exemple, une infirmière travaillant aux soins intensifs et une infirmière qui effectue des visites à domicile mère-enfant ont des populations de patients et des objectifs de soins infirmiers différents, dit-elle., Ces évaluations sont généralement axées sur un système corporel spécifique tel que respiratoire ou cardiaque. Bien que le corps entier soit important, il n’y a généralement pas assez de temps pour une évaluation détaillée de l’ensemble du corps.
durée de L’évaluation
Ferere explique que la durée de l’examen est directement en corrélation avec l’état de santé général du patient.
« Les patients ayant des antécédents de santé limités peuvent être traités en moins de 30 minutes”, dit-elle. « Dans de nombreuses pratiques de santé, les patients doivent remplir des formulaires d’antécédents médicaux et de pré-visite avant de se présenter à une visite complète., L’examen de ces formulaires à l’avance peut certainement réduire le temps de visite. »
comment se préparer à L’évaluation
” comme dans tous les contextes cliniques, les précautions standard (anciennement précautions universelles) doivent toujours être appliquées avec chaque patient pour protéger à la fois l’infirmière et le patient », déclare Zucchero.
« l’objectif principal des précautions standard est d’empêcher l’échange de sang et de liquides organiques et comprend l’hygiène des mains, l’utilisation d’équipement de protection individuelle, ainsi que la manipulation et le nettoyage en toute sécurité de l’équipement ou des surfaces potentiellement contaminés., »
liste de contrôle de L’équipement
selon le type d’évaluation effectuée, l’infirmière peut avoir besoin d’équipement spécifique, déclare Zucchero.,
un équipement supplémentaire pour des examens plus complets comprendrait,
- Otoscope
- Ophtalmoscope
- marteau réflexe
- abaisse-langue
- objet pointu stérile (comme un cure-dent ou une épingle)
- objet mou stérile (comme du coton
- quelque chose pour le patient à sentir (comme un tampon d’alcool)
commencer une évaluation
lors du début d’une évaluation, zucchero dit, « établir une relation personnelle de confiance et de respect entre le patient et l’infirmière est vital., »Elle ajoute qu’il est important tout au long d’une évaluation d’évaluer comment le patient va et de s’assurer qu’il est correctement drapé et confortable.
elle a poursuivi: « en outre, il est important qu’une évaluation soit effectuée systématiquement et efficacement pour minimiser les attouchements inutiles du patient. »
” pour les nouveaux diplômés en soins infirmiers et les étudiants en soins infirmiers, une évaluation de la tête aux pieds est guidée par les besoins du patient, le cadre de l’examen et la relation avec l’examinateur », a déclaré Angela Haynes.,
« Cet examen de base détermine les connaissances sur les besoins de santé des patients, l’état de santé actuel et les objectifs du patient pour les résultats personnels en matière de santé, y compris la promotion de la santé et le counseling sur le mieux-être”, dit-elle.
ce qu’il faut rechercher lors d’une évaluation
différencier la normale de l’anormale est une compétence importante, explique Zucchero.
quelques exemples de résultats anormaux majeurs sont des changements dans la fréquence respiratoire normale qui indique une détresse respiratoire, ou un changement dans la couleur de la peau comme la pâleur qui peut indiquer une anémie ou un ictère qui indique généralement des problèmes de foie.,
généralement, le corps humain est bilatéralement symétrique. Lorsque vous examinez un patient, notez toute asymétrie inhabituelle. Si un patient est plus faible d’un côté que l’autre, ou a une amplitude de mouvement limitée, ou un côté semble plus mou ou autrement différent de l’autre côté, il pourrait y avoir un problème neurologique ou musculo-squelettique sous-jacent.
établir un Rapport avec le Patient
l’infirmière doit toujours se présenter au patient, vérifier qu’il est avec le bon patient et expliquer ce qu’il va faire, ajoute Zucchero.,
c’est le bon moment pour commencer par un examen de la paperasse et établir une relation avant le début de la partie physique de l’examen, dit Ferere.
c’est également le moment approprié pour parler des préférences personnelles du patient sur le déshabillage pour l’examen, ainsi que des besoins d’éclairage, de la température de la pièce et de toute douleur ou zone d’inconfort.
« Le patient peut également préférer avoir une autre personne dans la salle d’examen pour le confort. Cela devrait être autorisé lorsque cela est possible., Des politiques sont généralement en place pour soutenir la présence d’un témoin pour toute procédure invasive”, ajoute-t-elle.
Ferere ajoute qu’une visite d’un patient engagé en coopération ne peut pas être effectuée avec la même séquence qu’un patient combatif ou confus. Engager le patient au début de la visite augmente la probabilité que le patient s’approprie davantage l’état de santé et les besoins de santé continus.,
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portez une attention particulière aux signaux non verbaux du Patient
ces signaux peuvent inclure des grimaces en déambulant, des grognements pendant le mouvement ou lors du contact avec un système corporel, dit Ferere.
« Il peut aussi s’agir d’éviter le contact visuel ou la réticence à répondre aux questions”, ajoute-t-elle. « L’infirmière doit faire très attention à ce que le patient dit et ne dit pas pendant la visite. Souvent, les infirmières agissent en tant que détectives lors des visites aux patients en essayant de rassembler différents résultats, conversations et antécédents de santé., »
séquence D’évaluation de la tête aux pieds
Ferere dit que la séquence est basée sur la préférence de l’examinateur. Habituellement, cela commence par le moins invasif au plus invasif, ce qui laisse le temps au patient de devenir plus à l’aise avec l’examinateur. Cela augmente également la probabilité que l’examinateur n’oublie pas un système pendant l’examen.
« lors d’une évaluation, la première chose à noter est l’apparence générale ou l’état général du patient”, explique Zucchero. « Cela inclut le niveau de Vigilance, l’état de santé/confort/détresse et la fréquence respiratoire., Ceci est fait même avant de prendre des signes vitaux.,Vérifier les lésions, abrasions, éruptions cutanées
neurologique
- orienté x3
- évaluer la démarche
- vérifier la coordination
- évaluer les réflexes
- Vérifier le score de L’échelle de coma de Glasgow
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demandez l’aide de mentors et de collègues
ferere ajoute que les nouvelles infirmières devraient faire confiance aux connaissances fondamentales acquises dans les écoles d’infirmières et chercher des mentors infirmiers solides et soutenus comme ressources dans les milieux de prestation de soins de santé.,
« la confiance dans l’évaluation continue de croître à chaque évaluation terminée. Les infirmières ne devraient pas avoir peur de demander de l’aide quand quelque chose ne semble pas juste et compter sur votre instinct et votre formation”, dit-elle.