par Alberto J. Muniagurria – Eduardo Baravalle

l’interrogatoire est une méthode qui consiste à prendre les données subjectives et objectives du patient et à les transcrire correctement, avec le langage approprié et avec impartialité; il implique également de savoir les présenter de manière concrète et précise, sans donner lieu à des divagations ou des explications supplémentaires.

L’examen physique est un art qui s’apprend en répétant sa pratique., Malgré le fait qu’il existe différentes méthodes ou techniques pour mener à bien cette pratique, il est pratique, pour ceux qui commencent, de s’intérioriser dans les techniques qui ont acquis de la valeur au fil des ans. Une fois que ces manœuvres sont connues, dans l’activité médicale quotidienne, celles qui conviennent le mieux aux préférences ou aux possibilités de l’observateur peuvent être sélectionnées.

de même, il est important de se rappeler que le médecin ou l’observateur doit effectuer toutes les manœuvres de l’histoire médicale, à la fois lors de l’interrogatoire et de l’examen physique, avec une attitude professionnelle.,

la meilleure façon d’apprendre l’examen physique est par la pratique supervisée. Parce que c’est une activité manuelle, il est plus facile d’acquérir par la pratique de l’étude. Au fur et à mesure que les connaissances médicales sont incorporées, l’exécution des manœuvres s’améliorera, grâce à la compréhension de ce qui est destiné à être trouvé. Les données de l’examen physique doivent toujours être évaluées dans le contexte général du patient, et non comme des résultats uniques et isolés.

lors de l’examen physique, une méthodologie et un ordre de travail doivent être établis. Certains principes doivent être clairs., Quelle est l’utilité de l’examen physique? Quelles informations devriez-vous rechercher? Quelles erreurs peuvent être commises? Quels accessoires doivent être utilisés dans l’examen physique? Aujourd’hui, on sait que plus de 50% des diagnostics étiologiques proviennent de l’étude de l’histoire clinique, et à son tour, il faut reconnaître que le pourcentage le plus élevé d’erreurs apparaît en raison d’un examen physique incorrect ou incomplet., En ce qui concerne les informations nécessaires à la recherche, c’est-à-dire les changements que la maladie produit dans l’organisme et qui se manifestent à travers les signes ou les données objectives, il est nécessaire que l’on sache auparavant ce qui est normal. Il ne faut pas non plus oublier que la normalité est sujette à changement; un examen physique normal ne signifie pas que la normalité sera toujours maintenue lors des examens ultérieurs. Par conséquent, il est important de répéter l’examen autant de fois que la situation l’exige.,

puisque l’examen physique utilise les sens (la vue pour l’inspection, le toucher pour la palpation et l’ouïe pour la percussion et l’auscultation) qui sont perçus par la conscience, avec les erreurs qui peuvent résulter de la limitation de ces méthodes, il doit y avoir un comportement objectif et équilibré, reconnaissant la normalité avec ses variantes, pour différencier, Il est essentiel qu’il y ait concentration pour pouvoir développer la technique correcte en suivant une méthode de travail qui ne varie pas avec les différents patients, pour éviter l’omission des résultats et pour pouvoir décrire les signes de manière identique à un autre observateur. L’examen physique doit être effectué de manière ordonnée et complète; il peut parfois être dirigé par l’interrogatoire vers l’organe malade ou le symptôme, sans perdre une attitude objective à la recherche d’anomalies., En d’autres termes, l’observation des signes à l’examen physique doit être complète, méthodique, objective et reproductible.

ensuite, certains points d’intérêt pour l’observateur ont été vus. Certaines considérations seront maintenant présentées du point de vue de l’observé. Il est facile d’imaginer toutes les raisons qu’un patient peut avoir pour l’anxiété et la peur au sujet de l’examen physique. Pour minimiser cette sensation désagréable qui est causée et avoir une coopération totale du patient, certains éléments qui doivent être connus sont nécessaires.,

l’attitude de l’observateur à l’examen physique doit être calme et patiente, mais ferme; toutes les manœuvres à effectuer et ce qui lui est demandé doivent être anticipées de manière claire et concrète. Il est nécessaire de transmettre le sentiment d’une routine régulée à laquelle il s’adaptera naturellement.

examen physique

Nous devons essayer de tirer le meilleur parti des positions que le patient acquiert pour éviter les changements continus et augmenter l’efficacité et la rapidité de l’examen. Tous les éléments à utiliser doivent être à portée de main.,

l’examen physique est effectué avec le patient sur la table d’examen ou la civière ou sur son lit lorsqu’il est hospitalisé ou à domicile. Cela se fait régulièrement après un interrogatoire. L’examen physique se compose de quatre étapes successives, qui varient dans leur ordre d’application selon l’appareil examiné, et qui consistent en inspection, palpation, percussion et auscultation. Le médecin applique tous ses sens pour, à travers eux, obtenir des informations sur les faits statiques et dynamiques du corps humain.,

l’examen commence réellement lorsque le patient entre dans le bureau ou lorsqu’il est observé pour la première fois dans son lit, les informations données par l’expression de son visage, la couleur de la peau et des muqueuses, ainsi que la forme et la structure de leur anatomie, fournissent des données utiles. En serrant la main, le contact est établi avec le patient, et il sera possible d’apprécier leur fermeté ou leur faiblesse, leur humidité ou leur sécheresse, des faits qui contribueront à l’évaluation finale de l’individu.,

pour effectuer un examen physique approfondi et approfondi, une série de facteurs ou d’éléments de grande importance doivent être pris en compte afin que les informations obtenues soient aussi complètes que possible.

1. Environnement. Il devrait être assez spacieux pour inclure un bureau avec une chaise pour le médecin et deux pour le patient et un membre de la famille. Il aura également une civière avec une hauteur suffisante pour permettre d’obtenir les positions souhaitées confortablement et à son tour, pour pouvoir effectuer des pratiques spéciales, telles que l’examen rectal ou l’examen vaginal., Il devrait être possible de circuler autour de la table pour exercer les manœuvres, à la fois à droite et à gauche du patient, même si l’examinateur effectuera mieux les manœuvres du côté droit du patient.

en plus de la civière, il est pratique d’avoir une table ou une étagère où les instruments nécessaires à un examen physique complet seront pris en charge.

la pièce doit être isolée du bruit autant que possible avec un système de ventilation, de chauffage et de refroidissement approprié et silencieux., La température sera confortable pour permettre un examen correct du patient, sans réveiller une sensation de froid ou de chaleur excessive. Le patient est exploré avec le moins de vêtements possible; couvert, pour protéger votre modestie. L’éclairage doit être une lumière naturelle et directe. Il devrait également avoir un évier et un dressing.

2. Instrumental., Le médecin utilisera une série d’instruments pour l’examen physique qui collaboreront à l’obtention de données sur le patient:

– Balance
– Tensiomètre
– stéthoscope
– Thermomètre
– Ophtalmoscope
– Otoscope
– Rhinoscope
– Lampe De Poche
– languettes jetables – réflexe
marteau
– diapason de 128 à 256 cycles par seconde
– épingles
– coton et Alcool
– Gants
– vaseline ou crèmes couramment utilisées dans les traitements des hémorroïdes

inspection., C’est reconnaître avec attention; implique des connaissances préalables fournies par des connaissances théoriques et une expérience antérieure.

L’Inspection est la méthode qui permet d’obtenir des informations directes sur les formes, les tailles, les limites, la coloration, la surface, la mobilité, l’attitude, le niveau de conscience, l’habitude, le développement sexuel, l’expression faciale (donnée par les mouvements musculaires du visage) et les mouvements du corps. Il doit non seulement être effectué sur le patient, mais aussi en observant les personnes qui l’accompagnent, car, si elles sont liées par des liens sanguins, elles peuvent présenter des anomalies similaires.,

L’Inspection commence lorsque le patient entre dans la pièce, est maintenue pendant l’interrogatoire et fait partie de l’ensemble de l’examen physique. Il est également fait sur leurs vêtements, ce qui peut fournir des informations sur la personnalité de l’individu, leurs goûts, leurs habitudes hygiéniques, leurs coutumes. L’absence de situations normales ou la présence de situations anormales devrait attirer l’attention de l’observateur.

le patient doit être dépourvu de ses vêtements, défendant sa pudeur avec un tissu qui se déroulera successivement selon la zone à explorer., L’éclairage doit être perpendiculaire, de préférence la lumière naturelle. Quand on souhaite observer les mouvements, la lumière sera tangentielle, ce qui est utile, par exemple, dans l’examen du rythme cardiaque.

L’inspection est effectuée à la fois sur la surface et avec l’aide d’instruments spéciaux, qui permettent l’observation des structures profondes.

Palpation. Il consiste à toucher quelque chose avec vos mains pour le reconnaître à travers le sens du toucher.

la Palpation commence, comme déjà mentionné, en serrant la main du patient., Grâce à la palpation, des informations sont obtenues sur la forme, la taille, les limites, la consistance, la surface et l’humidité, la sensibilité, la mobilité induite par la palpation et la température, et cela permet également d’évaluer si la structure palpée fait partie des formations de surface ou si elle est située dans la profondeur. Lorsque des structures internes telles que la bouche ou le rectum sont palpées, la manœuvre est appelée toucher.

la Palpation se fait avec la main droite de l’observateur, ou avec les deux mains si l’examen est bimanuel., La palpation unimanuelle (Figure 2-1) peut être superficielle ou profonde et est réalisée par essais et erreurs en fléchissant les articulations métacarpophalangiennes.

dans l’examen bimanuel, en général, une main aide ou collabore avec l’autre, fixant des organes ou des structures.

l’examen bimanuel peut se faire avec des mains juxtaposées, des mains qui se chevauchent ou des mains opposées. Avec les mains juxtaposées (Figure 2-2), il se compose du chevauchement des pouces et des index, pour élargir la surface palpatoire.,

la palpation par chevauchement (Figure 2-3) consiste à placer une main sur l’autre et est utilisée pour la palpation profonde des organes; une main presse et l’autre palpe. La palpation opposée (Figure 2-4) est destinée à rapprocher l’organe à palper de l’autre main.

forme: la forme doit être décrite en fonction de ses caractéristiques géométriques et non en raison de sa ressemblance avec des structures connues. Exemple: il faut le dire de manière arrondie et non « comme une orange ».,

Taille: elle doit être exprimée en centimètres ou en millimètres, dans ses plus grands et plus petits diamètres. Exemple: 5 cm dans son plus grand diamètre horizontal et 3 cm dans son diamètre vertical, et non « la taille d’une mandarine. »

Limites: il sera précisé si les limites sont nettes ou diffuses, ces dernières dans le cas où elles sont confondues avec des structures voisines.

consistance: la consistance varie de molle à pierreuse, en passant par élastique et fibreuse.

Surface: la surface doit être décrite en fonction de la présence ou non d’irrégularités ou de nodulations.,

humidité: l’humidité de la peau, ainsi que le tonisme, sont liés à l’état d’hydratation du patient.

sensibilité: la Palpation peut provoquer des douleurs, ce qui est normal au niveau de certains viscères (seins, aorte, testicules). Aussi par palpation, il est possible de découvrir des zones hypoalgésiques.

Mobilité: dans cet aspect, la présence ou l’absence de mobilité sur les plans profonds et superficiels, les mouvements spontanés, respiratoires, digestifs et neurologiques, les battements fœtaux, etc. qui doit être soigneusement enregistré, seront décrites.,

température: elle est obtenue en soutenant le dos des doigts qui explorent avec la surface à palper. En outre, une estimation comparative doit être faite dans le cas de structures symétriques.

Percussions. Il consiste à frapper ou frapper la zone à explorer pour produire des bruits et des vibrations qui définissent certaines caractéristiques des structures sous-jacentes. L’objectif de cette technique est de reconnaître les caractéristiques sonores et / ou vibratoires d’une zone donnée, permettant ainsi de définir les limites des organes., L’augmentation ou la diminution, ou l’absence ou la variation des sons habituels suggère l’existence de résultats anormaux à l’examen. La percussion symétrique Comparative est également utilisée pour déterminer si la qualité sonore est égale. La Percussion est une technique plus précise que la palpation pour définir la taille des organes.

la Percussion peut être directe ou indirecte., Il est direct lorsqu’il est effectué avec deux ou trois doigts de la main (index, milieu et anneau) qui frappent sur la surface à étudier, et il est utilisé pour frapper les os, tels que la colonne vertébrale dorsale, ou pour avoir une notion générale de volume thoracique. Il est indirect lors de l’utilisation d’un doigt pleximétrique (Figure 2-5) et d’un doigt de marteau (Figure 2-6)., Le doigt pleximétrique repose sur la surface à explorer tandis que le doigt marteau frappe le doigt pleximétrique, obtenant ainsi le son (figure 2-7)

le doigt pleximétrique est le majeur de la main gauche; les autres doigts de cette main doivent être levés pour les empêcher de modifier le son obtenu en freinant les vibrations induites par le coup. Le doigt d’attaquant est le majeur de la main droite qui, partiellement fléchi, exécute un coup vif et rapide à travers un mouvement du poignet., Il est frappé avec le bout du doigt et non avec le ballon du pied. Pour une meilleure exécution de la manœuvre, les ongles doivent être coupés.

les chocs ne doivent pas être intenses, mais suffisants pour obtenir un son clair, et correctement séparés les uns des autres pour éviter les vibrations qui se chevauchent.

grâce à la percussion, différents sons sont obtenus selon qu’il s’agit d’un parenchyme solide, d’air partitionné ou d’air ouvert.

de cette façon, différentes qualités de sons peuvent être obtenues: mat, submate, tympanique, exprimé et hypersonique (tableau 2-1)., La matité est le son doux, étouffé, étouffé avec un timbre élevé et une courte durée, typique des organes solides et des collections liquides. L’intensité sonore typique des champs pulmonaires normaux (air septique) est caractérisée par un son aigu, prolongé et grave. Ballonnement (open air), qui est un son similaire à celui du tambour, est intense, avec un timbre musical, typique de la chambre gastrique.

le Tableau 2-1.,organes et collections liquides
sonore	basse fréquence, tonalité basse, prolongée	poumon
tympanique	Intense, musicale	chambre gastrique
Hypersonoro	très intense, basse fréquence	Pneumothorax, emphysème

la submatidité se produit, par exemple, lorsque l’anche pulmonaire est percutée sur le foie; l’hypersonorité est plus forte que le volume, sans atteindre le ballonnement, et est caractéristique du pneumothorax ou de la poitrine emphysémateuse

auscultation., C’est la méthode qui vous permet d’écouter les sons produits spontanément dans le corps; peut être immédiat ou direct ou indirect, en utilisant un stéthoscope (Figure 2-8)

le ton est la fréquence de vibration, c’est l’élévation plus ou moins grande du son produit par la vitesse plus ou moins grande avec laquelle les corps sonores vibrent. Le timbre est le son typique d’un objet, donné par les caractéristiques de son matériau; il a une vibration dominante, avec des vibrations mineures, appelées harmoniques, qui peuvent être harmoniques., L’intensité est l’amplitude ou la hauteur des vibrations; plus l’énergie est grande et plus la rigidité du système vibratoire est grande.

Le Son est la somme des vibrations d’une fréquence dominante ou d’une tonalité fondamentale, plus les vibrations d’une fréquence multiple de la tonalité fondamentale, appelées harmoniques. Aussi appelé son fondamental. Lorsque le ton ou la fréquence des vibrations est inégal, irrégulier, avec des tons disharmoniques, on l’appelle bruit., Dans le cycle cardiaque, la terminologie espagnole désigne les phénomènes auscultatoires valvulaires normaux par le nom de bruit, tandis que la terminologie Anglo-saxonne fait référence aux sons.

stéthoscope: c’est l’un des instruments les plus utiles et les plus importants disponibles pour un médecin moderne. La qualité et l’efficacité des stéthoscopes varient considérablement. Le médecin doit choisir le stéthoscope qui fournit le plus d’informations en tenant compte des facteurs suivants:

1. capacité à détecter les murmures et les bruits faibles et à son tour les murmures à haute fréquence les plus doux.,
2. Les olives ne doivent être ni trop serrées ni trop lâches, et elles doivent être de la meilleure taille pour convenir au conduit auditif de l’observateur. S’ils sont très petits et serrés, ils pénétreront dans le canal causant de la douleur et distrayant l’attention. Son angulation doit également être prise en compte, ce qui influence l’adaptation du conduit auditif.
3. les caoutchoucs doivent être souples et aussi courts que possible, environ 25 cm, et avec les meilleures conditions pour la transmission des murmures et des bruits. Ils ne doivent pas se frapper pendant la manœuvre, car ces coups perturbent l’auscultation.,
4. Ils doivent avoir une membrane (membrane) et une cloche. Le diaphragme prend les fréquences les plus élevées, et il est donc souhaitable d’être rigide. La cloche capte des sons de basse fréquence, tels que les troisième et quatrième bruits. La tête du stéthoscope doit être suffisamment pesée pour maintenir la cloche en position sans provoquer de compression excessive. En comprimant progressivement la cloche sur le précordium, la peau s’étire et capte les vibrations les plus vives, c’est-à-dire que la peau commence à fonctionner comme une membrane., Par conséquent, pour les sons ou les murmures ou les bruits graves ou graves, le contact sur la peau doit être très doux. Cette manœuvre peut être utile lorsque vous souhaitez différencier un son haute fréquence d’un son basse fréquence.